A – L’etat de stress post traumatique comme sequelle d’un evenement traumatogene








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ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE
François DUCROCQ, Guillaume VAIVA

CUMP SAMU 59 – Clinique Universitaire de Psychiatrie

CHRU de LILLE

59037 LILLE Cedex

Correspondance : f-ducrocq@chru-lille.fr

A – L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE COMME SEQUELLE D’UN EVENEMENT TRAUMATOGENE
I - INTRODUCTION, PERSPECTIVES HISTORIQUES ET PLACE NOSOGRAPHIQUE
Parmi l’ensemble des troubles psychiatriques classés dans les nosographies actuelles, l’état de stress post traumatique est une entité morbide appartenant aux troubles anxieux qui présente la particularité d’être consécutif à un événement extérieur au sujet, événement défini comme traumatique. Ce trouble psychique a maintenant sa place dans le champ de la médecine de catastrophe car ces dernières années un accent particulier a été mis sur les conséquences psychiques d’événements dont l’ampleur dépasse la capacité habituelle des secours.
Les désordres psychiques présentés par des sujets parfois indemnes physiquement mais impliqués ou blessés dans un événement « violent, soudain et destructeur » selon des critères plus actuels sont décrits depuis les temps les plus anciens, que ce soit dans des situations de conflit armé ou lors d’événements de la vie civile [1, 53]. Leur étude systématique est beaucoup plus récente et c’est la fin du XIXème siècle qui vit une évolution importante des idées dans ce domaine. Les premiers travaux d’Oppenheim, de Kraepelin et de Charcot se sont essentiellement penchés sur l’impact de ce qui fut appelé « névroses de guerre » pour que le concept sommeille jusque dans les années 80 avec l’introduction dans le DSM-III, outil de classification des troubles psychiques, de l’état de stress post traumatique [3, 13]. Les travaux se multiplient alors outre Atlantique face notamment à l’ampleur des problèmes posés par la fréquence des troubles psychiques chez des vétérans du Vietnam qui mobilisèrent l’opinion publique. L’intérêt se porte alors progressivement sur d’autres types d’événements traumatiques : attentats, catastrophes naturelles ou accidentelles, situation de torture ou de déportation, etc. Progressivement, la notion de traumatisme psychique va faire son entrée dans différentes familles de pensée de la psychiatrie. C’est ainsi que seront publiées quelques grandes études princeps, notamment prospectives, qui permettront de définir la place de ce trouble en terme épidémiologique tant en population générale qu’en population dite exposée. Son étiopathogénie et sa diversité clinique feront ensuite l’objet d’un intérêt grandissant et la fin de ce siècle verra le développement de différentes stratégies de prise en charge psychothérapeutiques mais également pharmacologiques, et ce tant à moyen et long terme qu’en immédiat [15].
Un consensus se dégage maintenant sur les manifestations cliniques cardinales de l’état de stress post traumatique, sa fréquence, sa sous reconnaissance et sa gravité. Cette catégorie diagnostique, dont la critériologie est validée dans divers outils de classification, vient fortement faire référence à la névrose traumatique décrite depuis plus d’un siècle par des auteurs européens, reprise dans la classification française de l’Association de Langue Française pour l’Etude du Stress Traumatique (ALFEST). Or, ce concept anglo-saxon ne recouvre pas tout l’éventail des troubles pouvant apparaître, de manière immédiate ou différée, chez un sujet soumis à un « événement stressant exceptionnellement menaçant ou catastrophique qui provoquerait une détresse pour quiconque » selon la CIM-10 ou à « l’exposition à un événement traumatique assorti d’une menace de mort ou de blessure et d’un sentiment de peur intense, d’impuissance ou d’horreur » selon le DSM-IV. En effet, aux cotés d’autres catégories diagnostiques – associées, comorbides ou réactionnelles – telles que état de stress aigu, trouble de l’adaptation, trouble psychotique bref avec facteur de stress marqué ou modification de personnalité après une expérience de catastrophe, de nombreux auteurs soulignent majoritairement l’importance de l’apparition de troubles anxieux, de troubles dépressifs ou d’abus de substances psychoactives [20].
II - EVENEMENT TRAUMATIQUE, STRESS ET TRAUMATISME
Nécessaire, mais non suffisant, dans sa capacité à générer chez le sujet des symptômes psychiques, la notion même d’événement traumatique appelle quelques précisions dans sa définition même. Les théories psychanalytiques nous a apporté des contributions déterminantes dans la définition du traumatisme psychique, tout en alimentant une réflexion visant à séparer les éléments liés au stress de ceux relatifs au traumatisme psychique. Ainsi, au cours de cet événement généralement bref et repéré par le sujet, la notion freudienne d’effroi semble primordiale en tant qu’expérience vécue par le sujet comme le signe indubitable d’une effraction ou d’une blessure psychique [8, 36, 51]. Cette expérience d’effroi semble corrélée, et sera par ailleurs spontanément rapportée par le sujet, à deux types d’éléments. En premier lieu, il s’agira pour le sujet d’avoir été confronté de manière brutale, inattendue et sur un terrain d’impréparation, à la perspective de sa propre mort ; confrontation avec un réel classiquement considéré comme non représenté dans son inconscient. En second lieu, il semble que de cette absence de représentation naîtront de manière transitoire une absence complète d’affect et un vide de la pensée représentant une véritable désertion des mots face à un réel dont il ne devient plus possible de rendre compte [39]. Deux mécanismes se feront ainsi jour et représenteront des pistes étiopathogéniques intéressantes : une vaine tentative de déni ou de refoulement qui conduira aux symptômes tels que conduites d’évitement ou dissociation, mais également une tentative d’inscription dans le psychisme dont l’échec sera à l’origine des symptômes de répétition traumatique.
Signalons également le caractère subjectif, et individuel, du vécu de mort qui rendra cet événement bien davantage traumatogène que traumatique en soi. Cet argument prendra tout son sens en pratique clinique dès les premiers temps après la survenue de l’événement, y compris dans une logique interventionnelle de médecine de catastrophe. C’est ainsi que, bien que confrontés au même événement dans un contexte identique en terme de distance par rapport à l’épicentre ou d’implication « affective » par rapport à des conséquences (blessures de proches par exemple), tous les sujets ne présenteront pas le même impact traumatique et par voie de conséquence pas le même risque de développer des symptômes séquellaires à moyen ou long terme. Ceux pour qui la menace vitale aura été déterminante représenteront une population à fort risque de développement d’un trouble psychotraumatique quand ce risque sera beaucoup plus modéré chez les autres. Les premiers, et si tant est que cette « rencontre avec la mort » puisse être évaluée par des intervenants de première ligne, devront bénéficier d’un intérêt clinique et thérapeutique particulier et seront systématiquement adressé à une compétence psychiatrique sur le terrain.

Au travers de la distinction du critère A en A1 et A2, le DSM a d’ailleurs évolué dans ce sens puisqu’il prend maintenant en considération non seulement l’événement mais également son vécu par le sujet [7].
Enfin, et malgré toutes les réserves à émettre sur la notion même de prédisposition individuelle, il est maintenant reconnu que certains facteurs, individuels ou contextuels, préalables à l’événement ou péri traumatiques puissent rendre le sujet plus vulnérable au risque de développer des séquelles psychotraumatiques dans les suites d’un événement traumatique ou bien encore d’en récupérer plus difficilement. Il s’agira d’une rencontre antérieure avec un événement traumatique, notamment dans l’enfance, de la présence de troubles psychiques chez le sujet lui-même ou dans son histoire familiale, de l’absence d’un support social adéquat ou de conditions de vie difficiles. Certains auteurs insisteront également sur la présence d’une dissociation péritraumatique ou de réactions de panique au moment de l’événement, réactions considérées comme marqueurs de mauvais pronostic pour Galea lors de l’attentat terroriste du 11 septembre à New York [28]. D’autres dénonceront la présence d’un état de stress aigu au décours de l’événement comme corrélé à un risque important de développement d’un trouble séquellaire [9, 10].
III - LES MANIFESTATIONS IMMEDIATES : DU STRESS NORMAL ET ADAPTATIF AU STRESS DEPASSE
Dans tous les cas, le type de manifestation immédiate fera l’objet d’une identification précise. Ces manifestations sont maintenant assez clairement identifiées et sont pour certains représentées par les manifestations de stress dépassé qui peuvent succéder aux manifestations de stress dites adaptatives [45]. Ainsi, confronté à un événement soudain et menaçant, le sujet va spontanément développer un ensemble de manifestations bio-psycho-physiologique appelées réaction de stress. Considéré à juste titre comme un moyen de défense, cette réaction va engendrer des phénomènes d’urgence normaux qui viseront à une adaptation du sujet à la situation afin qu’il s’y soustraie (flight) ou s’en défende (fight). A coté du processus biophysiologique (libération d’endorphine, excitation du SNC et du SNA, inondation noradrénergique) entraînant un état d’alerte repérable par la tachypnée, la tachycardie et l’HTA, le processus psychologique sera à l’origine de plusieurs phénomènes : focalisation d’attention, mobilisation d’énergie, incitation à l’action, focalisation sur la situation dangereuse, hyperéveil, inventaire des moyens de faire face ; phénomènes qui finalement permettront une prise de décision et une soustraction au danger [13]. Signalons le classique état ambigu d’euphorie et d’épuisement décrit par les sujets peu après la soustraction à la menace. Utile, adaptative mais brève, cette réaction de stress adaptatif sera en revanche très coûteuse en énergie et sera susceptible, surtout si le danger persiste, de s’épuiser et de contribuer à l’effondrement de la résistance physique du sujet. C’est donc face à un stress trop intense, répété ou prolongé que les possibilités d’adaptation et les capacités émotionnelles du sujet seront dépassées. Ces réactions archaïques, stéréotypées sont inadaptatives et peuvent être d’après Crocq classées en 4 catégories.

1 – La réaction de sidération représente un état de stupeur affective et de sidération motrice laissant un sujet généralement figé et incapable de toute stratégie cognitive qui viserait à prendre une décision, notamment pour se soustraite au danger.

2 – La réaction d’agitation incoordonnée et stérile va faire ressentir au sujet un besoin impérieux d’agir qui va, au travers d’une gesticulation désordonnée parfois incohérente, le rendre incapable d’élaborer un comportement adapté.

3 – Forme clinique de cette dernière, la réaction de fuite panique est décrite depuis bien longtemps notamment dans des situations de conflit armé (paniques de tir) et semble la plus contagieuse car fréquemment à l’origine de panique collective. L’aidant parfois à se soustraire au danger, il s’agira pour le sujet d’un comportement de fuite affolée, effrénée et irréfléchie qui sera au contraire parfois susceptible de le reprécipiter dans le cœur du danger. Les sujets présentant ce type de manifestations seront considérés sur le terrain comme présentant un danger non seulement pour eux-mêmes mais également pour l’organisation des secours ou la dimension collective de l’événement. Une attitude certes apaisante mais parfois bien davantage cadrante visera, parfois au travers d’une sédation médicamenteuse, à isoler rapidement le sujet pour lui faire bénéficier d’une aide adaptée.

4 – Moins fréquemment repérée car moins « bruyante », le quatrième type de réaction de stress dépassé et inadaptatif est représenté par l’action automatique rencontrée chez un sujet en état de choc émotionnel dont le dépassement des capacités d’élaboration d’une action adaptée se manifestera au travers de comportements automatiques sans rapport avec le contexte. Agissant de manière spontanée ou par mimétisme comme un automate, le patient sera dans un état second, comme dans une bulle hypnotique en présentant un discours et un comportement stéréotypé : recherche vaine d’objet perdu, marche et gestes automatique, préoccupations inadaptées au contexte.
IV – EPIDEMIOLOGIE
L’épidémiologie de l’état de stress post traumatique dans sa forme constituée est devenue un domaine relativement bien cerné. Les grandes études demeurent exceptionnelles en Europe, la majorité des données sont issues de travaux nord américains en population générale ou en population exposée. Ils souffrent malheureusement de manière générale d’une méthodologie rétrospective mais semblent donner une idée très précise de la dimension de la problématique.

L’ECA de Saint-Louis (Epidemiologic Catchment Area) est la première étude nord américaine d’envergure et examine une population de près de 2500 personnes sur le territoire national pour relèver une prévalence vie entière du PTSD de 0.5 % chez les hommes contre 1.3 % chez les femmes [31]. Ces mêmes taux dans l’étude ECA de Duke sont estimés à 0.6 % à 6 mois et 1.3 % sur la vie entière, les deux études dénonçant une importante comorbidité du trouble, avec la dépression mais également avec des troubles de la lignée anxieuse et les abus de substance [18]. Dans l’étude de Detroit effectuée chez des sujets de 21 à 30 ans dont près de deux tiers sont des femmes, 39.1 % des sujets sont considérés comme ayant été exposé à un événement traumatogène [6]. Pour cette dernière population, la prévalence du trouble est chiffrée à 23.6 % pour 9.2 % sur la vie entière de la population totale, respectivement 6 % chez les hommes contre 11.3 % chez les femmes. Les résultats les plus fidèles s’inscrivent dans le cadre de la NCS (National Comorbidity Survey) dont une composante donne une attention toute particulière au traumatisme psychique, notamment en terme d’outils utilisés [35]. Dans ce travail sur près de 6000 personnes, la proportion de sujets confrontés à un événement potentiellement traumatique est de 60.7 % pour les hommes et 51.2 % pour le femmes mais le risque pour ceux ci de développer un PTSD varie en fonction du type d’événement. La prévalence sur l’ensemble de la population est de 7.8 %, double chez les femmes par rapport aux hommes (10.4 % versus 5.4 %). Les résultats révèlent également une importante comorbidité entre le PTSD et d’autres pathologies, comorbidité chiffrée à 88.3 % chez les hommes et 79 % chez les femmes, confirmant le fait que ce trouble sur les critères DSM est rarement pur et isolé.

En population spécifique, c'est-à-dire chez des sujets considérés de part leur profession notamment comme fortement susceptibles d’avoir été exposés à un événement traumatique, les travaux sont nombreux et relativement cohérents dans leurs résultats. Citons les études sur les vétérans (essentiellement guerres israéliennes et du Vietnam) qui rapportent des taux de prévalence de PTSD varient de 2 à 17 % en fonction des travaux, les chiffrent semblant les plus représentatifs d’une certaine réalité clinique étant estimés proches de 15 % pour les formes complètes et 10 % pour les formes partielles ou subsyndromiques. Chez des réfugiés, les estimations avancent des proportions plus importantes encore, comprises entre 30 et 80 % quand dans d’autres professions à risque (policiers, sapeurs-pompiers, personnels de SAMU) les travaux font état de fourchettes entre 7 et 30 % [43].

Une autre approche spécifique consiste dans le repérage du trouble dans des populations de sujets exposés à un même ou à un même type d’événement. Citons les victimes d’attentats (20 à 30 % de PTSD), des victimes de catastrophes naturelles (10 à 20 % à 6 mois), des victimes de viol (60 à 70 % à 6 mois, jusqu’à 85 % à 1 mois).

Un intérêt grandissant est maintenant porté à des événements beaucoup moins exceptionnels en terme de fréquence mais tout autant potentiellement générateurs de troubles séquellaires tels que les accidents de la voie publique et la littérature se fait l’écho de chiffres courants de 20 à 40 % de PTSD 3 mois après l’événement, chiffres élevés assortis d’une rémission également importante puisque estimée entre 40 et 60 % cas à 12 mois [4, 10, 32].
Concernant la comorbidité, et malgré les différences de conception notamment sur l’étiopathogénie et la chronologie d’installation du PTSD et de la dépression, la littérature s’accorde pour affirmer et démontrer une comorbidité – instantanée ou vie entière – très élevée entre ces deux troubles, allant jusqu’à plus de 60% dans certaines études [5, 20, 46]. Cette forte comorbidité semble par ailleurs fréquemment la source d’erreurs diagnostiques et d’une large sous reconnaissance des séquelles psychotraumatiques en population générale.
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