Université Montpellier I faculté de Médecine








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Université Montpellier I – Faculté de Médecine

Ecole d'orthophonie de Montpellier

Mémoire de recherche en vue de l'obtention du certificat de Capacité d'Orthophoniste, 2008.

Tentative d'adaptation du "Voice Handicap Index" à la voix de la personne transsexuelle.


Directeur de mémoire:

Dr Benoît Amy de La Bretèque Claire MAGRANVILLE

Remerciements

Je tiens à remercier tout particulièrement,
le directeur de ce mémoire, le Dr Amy de la Bretèque, pour ses conseils avisés, son aide particulièrement précieuse, et son engagement dans mon projet;
toutes ces femmes extraordinaires qui ont participé, se sont mobilisées, m'ont accueillie, m'ont offert leur temps, m'ont aidée à diffuser le questionnaire, et à réunir ma population. Un grand merci particulièrement à Camille. Elles ont été 49 à participer de près ou de loin à notre projet, avec toujours beaucoup d'enthousiasme et de convivialité;
Muriel Varrin, de l'IURC, qui a assuré la réalisation de l'étude statistique, pour sa disponibilité et sa patience;
Isabelle Retout et Jean-Louis Brun, pour leur rôle de lecteur;
Cécile Arnoux et Bernadette Ferrier, orthophonistes, pour leur aide à la création d'items du questionnaire;
Mme Cadilhac et Mme Chataux pour leur présence au jury de lecture;


mes parents, mon frère et mes amis pour leur soutien, leurs encouragements, et leurs conseils.

Je remercie également tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce mémoire, et que je n'aurais pas mentionnés.


SOMMAIRE

DISCUSSION 61
I. Matériel et méthode 61

I.1. Intervalle de temps entre le test et le re-test 61

I.2. Les sujets de l'étude 62

I.3. Le questionnaire 63
II. Résultats statistiques 63

II.1. Statistiques descriptives 63

II.2. Sélection des items pertinents 64

II.3. Stabilité de l'échelle 65

II.4. Cohérence interne 66

II.5. Corrélations entre les trois sous-échelles 66

II.6. Influence des variables 66


CONCLUSION 67
BIBLIOGRAPHIE 69
ANNEXES 72
INDEX 93


INTRODUCTION


Le transsexualisme est un trouble affectant l'identité de genre, dont la prise en charge thérapeutique consiste en une transformation hormono-chirurgicale.

Les personnes transsexuelles FtM, c'est-à-dire femme vers homme, voient leur voix s'aggraver sous l'effet du traitement hormonal. En revanche, pour les transsexuelles MtF, c'est-à-dire homme vers femme, le traitement hormonal ne permet pas d'élever le fondamental usuel de la voix.

Les transsexuelles qui entament une transformation hormono-chirurgicale sont souvent amenées à consulter un phoniatre ou un orthophoniste pour suivre une rééducation vocale, visant à féminiser la voix.

Lors du bilan vocal classique, les praticiens pourront la plupart du temps constater le caractère non pathologique de la voix de ces patientes, car l'évaluation subjective comme les mesures instrumentales, ne mettent pas en évidence d'anomalie.

Les patientes sont pourtant très gênées par leur voix, car elle ne correspond plus à leur apparence, et témoigne de leur changement d'identité.

L'évaluation du handicap vocal faisant partie intégrante du bilan vocal, il existe des outils permettant de l'évaluer. Ces outils sont principalement utilisés chez le patient dysphonique. Les patientes transsexuelles n'étant généralement pas dysphoniques, ces outils ne leur sont pas adaptés.

Il nous a semblé intéressant d'adapter le questionnaire d'évaluation de la gêne vocale, qu'est le Voice Handicap Index de Jacobson (1997), à la voix de la personne transsexuelle. Ainsi, les praticiens amenés à prendre en charge ces patientes disposeraient d'un outil d'évaluation adapté, leur permettant de cibler et d'ajuster au mieux la rééducation vocale.

Notre étude tente une adaptation du questionnaire, grâce à la participation de 34 transsexuelles. Nous allons ainsi élaborer un questionnaire expérimental de 45 questions, ayant pour base le Voice Handicap Index de Jacobson (1997). Notre population y répondra deux fois à 10-12 jours d'intervalle. Nous étudierons ensuite statistiquement les résultats, pour aboutir à un questionnaire final qui devra être adapté à la personne transsexuelle.

Notre partie théorique se composera de trois parties.

La première traitera de la voix, notamment de ses caractéristiques, des différences hommes – femmes, et des méthodes d'évaluation.

La seconde partie sera consacrée à la personne transsexuelle. Nous présenterons et définirons le transsexualisme, puis nous verrons ce qu'il en est de la prise en charge thérapeutique des patientes transsexuelles.

Enfin, la troisième partie concernera le Voice Handicap Index.
Notre partie pratique comprend le détail de notre protocole expérimental, et de notre étude statistique. Ainsi nous décrirons le déroulement de notre étude, puis nous exposerons les résultats statistiques, qui concerneront la pertinence des items, la stabilité de l'échelle, la cohérence interne, et la corrélation entre les sous-échelles.

Nous discuterons enfin de l'intérêt de notre projet, de nos faiblesses et des difficultés rencontrées, ainsi que de la sélection des items, et de la validation du questionnaire en tant qu'outil fiable d'évaluation de la gêne vocale.

PARTIE THÉORIQUE

I: La voix
I.1. Définition
La voix est l'ensemble des vibrations produites par le passage du souffle pulmonaire à travers les cordes vocales en adduction et les cavités de résonance (pharynx, cavités naso-sinusiennes et bouche).

On utilise habituellement le terme d' "appareil vocal" pour désigner l'ensemble des organes qui permettent à l'homme d'émettre des sons.
La voix est un système à trois étages:

une soufflerie, constituée des poumons, bronches et de la trachée;

un vibrateur: le larynx renfermant les cordes vocales;

des résonateurs que sont la cavité buccale, les cavités naso-sinusiennes, et le pharynx.
Le souffle, contenu dans les bronches et les poumons, est propulsé par les muscles expirateurs vers la trachée, puis le larynx. Il fait alors vibrer les cordes vocales en adduction et produit ainsi un son laryngé. Ce son va se propager dans les résonateurs pour devenir la voix.







Résonateurs



Vibrateur




Soufflerie


Vue d'ensemble des organes de la voix et de la parole, d'après "La voix" de Le Huche F., et Allali A., p. 31.


I.2. Anatomie et physiologie de la voix
I.2.1. Larynx
Le larynx forme un cylindre articulé composé de plusieurs cartilages : thyroïde, cricoïde, aryténoïdes, et épiglotte.


Les cartilages du larynx, d'après " La voix" de Le huche F. et Allali A., p. 101.

Le larynx comprend onze muscles intrinsèques, qui relient les cartilages entre eux:

Les deux crico-thyroïdiens, les deux crico-aryténoïdiens postérieurs, les deux crico-aryténoïdiens latéraux, les deux thyro-aryténoïdiens supérieurs, les deux thyro-aryténoïdiens inférieurs (ou muscles vocaux), et l'inter-aryténoïden (ou ary-aryténoïdien).
Les cordes vocales font partie du larynx. Elles sont attachées à l’avant à la partie antérieure du cartilage thyroïde, et en arrière sur l’apophyse vocale des cartilages aryténoïdes. Les cartilages aryténoïdes permettent, en pivotant, de rapprocher les cordes vocales l’une vers l’autre.

Celles-ci se présentent comme deux bandes blanc nacré horizontales placées côte à côte à l'extrémité supérieure de la trachée, l'autre à gauche. Se rejoignant en avant, elles peuvent s'écarter et se rapprocher l'une de l'autre en arrière. En se rapprochant, elles peuvent se mettre en vibration grâce à l'action du souffle pulmonaire.






Le larynx et ses cordes vocales, vue dorsale, d'après "SOS voix" de Benzaquen Y., p. 50.


I.2.2. Soufflerie
L'énergie nécessaire à la production sonore est fournie par la soufflerie pulmonaire. Elle est constituée des poumons, organes de la respiration, mais aussi de la cage thoracique, de la trachée et des bronches ; ainsi que des muscles respirateurs : diaphragme, muscles abdominaux, muscles intercostaux, et muscles inspirateurs accessoires.

Lors de l'inspiration, le larynx descend dans le cou sous l'effet de la contraction du muscle sterno-thyroïdien, et surtout par la force de la traction de la trachée vers le bas, qui est elle-même attirée par l'abaissement du diaphragme. À l'expiration, le larynx remonte. L'air inspiré traverse le nez ou la bouche, passe par le larynx, puis dans la trachée, pour finir dans les poumons.

Lors de la respiration, les cordes vocales sont en position de repos, c'est-à-dire ouvertes, afin de laisser passer l'air.

I.2.3. Résonateurs
On donne le nom de résonateurs aux cavités que traverse le son laryngé avant d'arriver à l'air libre. Nous pouvons citer le pharynx, la cavité buccale, et les cavités naso-sinusiennes.
Configuration des résonateurs :



D'après "La voix" de Cornut G., p. 29.

I.3. Caractéristiques de la voix
I.3.1. Hauteur
La hauteur est directement en relation avec la fréquence de vibration des cordes vocales: le son aigu correspond à des vibrations très rapides et le son grave à des vibrations plus lentes. Cette fréquence est appelée fréquence fondamentale. On appelle "fréquence fondamentale usuelle" la "fréquence autour de laquelle évoluent différentes variations de tonalité constituant la mélodie ou l'intonation. ". (1)
La fréquence fondamentale se mesure en Hertz (Hz), et varie en fonction de la longueur des cordes vocales, de leur épaisseur et de leur tension. Elle augmente lorsque la pression sous glottique augmente, et que le larynx remonte dans le cou en raccourcissant les dimensions du pharynx, produisant une augmentation de la tension et de la longueur des cordes vocales.
Un certain nombre de facteurs entrent en jeu dans la hauteur de la voix :

Facteurs morphologiques :

- la taille: généralement, plus le larynx est grand, plus les cordes vocales sont longues et plus la voix est grave; inversement plus les cordes vocales sont petites, plus la voix est aiguë,

- la masse et l'épaisseur des cordes vocales: plus elles sont importantes, plus la voix est grave,

- la tension des cordes vocales: plus elle est importante, plus la voix est aiguë.
Circonstances:

La fréquence du son laryngé varie en permanence au cours de la parole, ces changements constituant ce que l'on appelle "la mélodie" ou "l'intonation" de la voix parlée. Les variations mélodiques dépendent beaucoup de l'état affectif du locuteur au moment précis où il parle.

En effet, outre les caractéristiques morphologiques, la fréquence fondamentale varie en fonction du type d’activité vocale : parole spontanée, lecture, voix projetée… Le caractère du sujet, sa santé ainsi que son état émotionnel peuvent également avoir une influence sur le fondamental.

I.3.2. Timbre
Le timbre est l'élément le plus subjectif mais également le plus représentatif de la voix. On l'appelle "spectre sonore" ou "couleur vocale". Il dépend de la manière dont nous répartissons l'énergie acoustique sur l'échelle des harmoniques.

Le timbre est le résultat de l'adaptation des résonateurs qui vont renforcer ou atténuer certains harmoniques, de la tonicité et de la position des cordes vocales, de l'état de la muqueuse, de la quantité de souffle expiré, et de l'état émotionnel du sujet.

I.3.3. Mécanismes d’émission
On définit les mécanismes d’émission par l’activité musculaire du muscle vocal ; qui est situé dans la corde vocale. Lorsque l'on émet une sirène, c'est-à-dire une suite de sons en partant du plus grave possible pour arriver au son le plus aigu possible, on observe que la qualité de la voix tend à changer brusquement pour passer aux notes les plus aiguës. Ceci correspond au passage du mécanisme I au mécanisme II.

I.3.3.1. Mécanisme I ou registre lourd
Lorsque le muscle vocal est en activité, il s'agit du mécanisme I. Ce mécanisme correspond au grave de la voix.

Les cordes vocales ont un aspect plutôt court et épais. Les muscles vocaux, contractés, vibrent sur toute leur épaisseur. Pour accroître la fréquence vocale, la tension des muscles vocaux augmente. (2)

C’est le registre habituellement utilisé par l’homme dans la voix chantée et parlée.


Fermeture complète

Début d'ouverture de la face inférieure

Ouverture complète

Début de fermeture de la face inférieure


Mécanisme lourd, d'après "La voix: la corde vocale et sa pathologie" de De Borbière S., et Fresnel E.

I.3.3.2. Mécanisme II ou registre léger
Le mécanisme II est présent lorsque le muscle vocal n'est pas en activité. C'est l'ensemble de la muqueuse, recouvrant les cordes vocales, qui se met en vibration. Ce mécanisme correspond à l’aigu de la voix.

Les cordes vocales sont plus allongées et plus fines que pour le mécanisme I.

L'allongement des cordes vocales, produit par un déplacement du cartilage thyroïde sur le cartilage cricoïde, permet d'augmenter la fréquence du son. On peut aussi observer que la partie vibrante diminue avec l'augmentation de la fréquence. (2)

C'est le registre habituellement utilisé par les femmes, en voix chantée et parlée.


Ouverture

Fermeture

Fermeture

Mécanisme léger, d'après "La voix: la corde vocale et sa pathologie" de De Borbière S., et Fresnel E.

Pour certaines fréquences, les deux mécanismes se recouvrent : leur émission peut être faite dans les deux mécanismes.

I.3.3.3. Ströhbass et le mécanisme du sifflet
Le Ströhbass est utilisé dans l'extrême grave de l'étendue vocale. Les muscles intrinsèques du larynx sont très détendus. Le flux d'air écarte largement les aryténoïdes. L'amplitude vibratoire est majeure. Ce mécanisme est utilisé par les basses pour les notes les plus graves, et serait également celui qui aggraverait la fin des rhèses en voix parlée.

Le mécanisme du sifflet est utilisé dans l'extrême aigu. La glotte est très tendue et les crico-aryténoïdiens latéraux sont très contractés. Ils laissent alors passer le flux d'air selon le principe du sifflet. (2)

I.4. Voix féminine versus voix masculine
Ce qui donne à une voix des caractéristiques féminines n'est pas qu'une question de hauteur. Certaines femmes ont une voix grave, pourtant leur voix est identifiée comme féminine. D'autres paramètres entrent en jeu, comme le timbre, l'intonation, la durée des rhèses, l'articulation, la musicalité, l'attaque, le vocabulaire ou la syntaxe.


1.4.1. Différences anatomiques selon le sexe
La position du larynx n’est pas la même chez l’homme et la femme. Chez la femme, il est plus élevé.

Le larynx, constitué de façon identique chez l’homme et chez la femme, présente, malgré tout, une structure distincte au niveau du cartilage thyroïde. L’angle des deux lames cartilagineuses est d’environ 120° chez les femmes, et de 90° chez les hommes, ce qui explique la proéminence de la pomme d’Adam chez les hommes.

Les dimensions du larynx diffèrent également entre les hommes et les femmes :


Dimensions du larynx (en millimètres) :



D'après Aronson A., "Les troubles cliniques de la voix".

Moyennes comparatives des différentes parties du larynx :



D'après Lemoigne S., "Caractéristiques individuelles de la voix: différences inter et intra-individuelles homme/femme au niveau spectral et temporel", mémoire d'orthophonie, Lille, juin 1982.

I.4.2. Hauteur 
Nous l'avons vu plus haut, un certain nombre de facteurs entrent en jeu dans la hauteur de la voix. Les femmes ont généralement un larynx plus petit, avec des cordes vocales plus courtes, de masse et d'épaisseur inférieures, par rapport aux hommes.

Les différences morphologiques entre hommes et femmes font qu'il existe une différence de la taille de leurs cavités de résonance: elles sont en moyenne plus petites chez les femmes que chez les hommes.

La moyenne du fondamental est différente chez les hommes et chez les femmes. Chez les femmes, le fondamental est habituellement plus haut.

Classiquement, les valeurs données en fonction de l’âge et du sexe sont :

Entre 220 et 294 Hz, soit entre La2 et Ré3 pour les femmes, et entre 110 et 147 Hz, soit entre La1 et Ré2 pour les hommes.

Valeur du fondamental moyen par classe d’âge en Hertz (N = 200)



D'après "Analyse acoustique objective de la production vocale chez l'adulte: effets de l'âge et du sexe", de Jarrafoux B. et Ladreyt S., mémoire d'orthophonie, Lyon, 1992.

I.4.3. Intensité
Gelfer (3) décrit, dans son étude, une intensité, chez les hommes, de 2dB supérieure à celle des femmes.

Yu P. et coll. (4) objectivent un résultat comparable: une intensité supérieure de 4dB chez les hommes.


I.4.4. Jitter
Le jitter est une moyenne des variations de fréquence lors de l'émission d'un son. Il mesure donc l'instabilité fréquentielle.

Plusieurs études ont montré que les valeurs de jitter sont significativement différentes entre hommes et femmes (Titze, 1989; Orlokoff, 1991; Giovanni, 1998). Il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

I.4.5. Etendue vocale
L'étendue vocale est l'intervalle entre la note la plus aiguë et la plus grave qu'un sujet peut produire.

Yu P. et coll. (4) ont mis en évidence, chez les femmes, une étendue vocale significativement supérieure à celle des hommes.

I.4.6. Temps maximum de phonation
A partir de la durée de tenue d'un son, d'une note, on détermine le potentiel de la soufflerie, le tonus glottique. On définit un Temps Maximum de Phonation (TMP) soutenu en une seule émission sonore. Il reflète la consommation d'air pulmonaire relative à la production vocale.

La variable sexe interviendrait sur les résultats de la tenue du /a/, de même que l'âge du sujet.

En effet, les hommes ayant une capacité pulmonaire plus importante que celle des femmes, il est logique qu'ils aient un meilleur score sur la tenue du /a/:

Yu P. et coll. (4) ont observé une TMP d'en moyenne 13,6 secondes pour le femmes, et d'en moyenne 24 secondes pour les hommes.

Cette variable marque une différence dans la longueur des rhèses, et est un élément que l'auditeur utilise lorsqu'il identifie une voix.

I.4.7. Timbre
La structure acoustique des voyelles se caractérise principalement par la présence de zones de fréquence où les harmoniques sont particulièrement intenses que l’on appelle formants.

La valeur des formants va varier en fonction des dimensions données aux cavités de résonance. On peut ainsi déterminer pour chaque voyelle une série de formants F1, F2, F3.

F1 correspond à l’ouverture articulatoire, F2 reflète l’antériorisation de l’articulation, et F3 concerne l’espace créé par l’arrondissement des lèvres.

Pour une même voyelle prononcée dans le même contexte, nous pouvons observer des différences entre hommes et femmes. Une différence significative est relevée entre les deux sexes, surtout pour les deuxième et troisième formants. La différence est également significative sur certaines voyelles pour le premier formant. (5)

S. Le Moine a mené une étude sur les différences inter et intra-individuelles homme/femme au niveau spectral et temporel. Selon son étude, les spectres des phonèmes sont différents, notamment pour [a], [i], [s] et [∫], chez les hommes et chez les femmes. Sur le plan temporel, il semble que la durée de chaque phonème émis est sensiblement différente lorsqu’il s’agit d’un homme ou d’une femme. S. Le Moine a également montré que le temps de mise en vibration des cordes vocales et celui de disparition de cette vibration permettent de différencier un homme d’une femme.

Ces différences permettent à l'auditeur d'analyser une voix comme masculine ou féminine, bien que ces facteurs ne soient pas les seuls déterminants.

I.4.8. Courbe mélodique, attaque, vocabulaire et syntaxe
En ce qui concerne la musicalité, il semble que les femmes ont une plus ample courbe mélodique en voix parlée.

L'attaque des mots et des phrases est moins brutale chez les femmes.

Enfin, les hommes et les femmes n'utilisent pas tout à fait le même vocabulaire ni la même syntaxe. Certains mots, expressions, et tournures de phrases sont employés plutôt par les hommes, et d'autres plutôt par les femmes.

I.5. La voix: communication, identité, personnalité, société
I.5.1. Voix et communication
La communication est un acte qui est accompli entre un émetteur et un récepteur.

Cet acte consiste à faire circuler des informations entre le producteur de la parole et celui qui reçoit le message. Pour tout système de communication, il faut un émetteur et un récepteur liés par un message.

La voix est le prolongement de notre entité physique. Elle est le moyen de dialoguer, d'échanger des idées. Sans le support du langage, la voix est aussi le moyen d'exprimer des sentiments, elle devient une manifestation émotionnelle pure.

Le locuteur adapte sa voix en fonction de sa perception réelle et/ou supposée du canal de transmission et de réception. Avant de prendre la parole, il apprête sa voix en fonction de l'atmosphère qu'il ressent, de la disposition physique du lieu, du rôle qu'il croit devoir jouer, de la nature du message, et de la perception qu'il a des auditeurs.

La voix s'adapte continuellement par le phénomène du feed-back.

I.5.2. Voix et identité
La voix est intimement liée à la personnalité de chaque individu et reflète son affectivité, sa sensibilité et son individualité physique et psychologique.

L'audition d'une voix nous permet souvent de reconnaître le genre d'une personne, la tranche d'âge dans laquelle elle se situe, son appartenance à une catégorie socioculturelle. On reçoit un certain nombre d'informations sur sa personnalité ou sa condition physique, hors de toute présence physique.

La voix se teinte de façon plus ou moins prononcée d'un accent permettant parfois très finement de situer l'origine géographique du locuteur.

Certains traits de caractère sont dévoilés dans l'acte vocal, par exemple le sujet colérique aura généralement un débit saccadé, accéléré.
La voix est propre à un individu: il n'existe pas deux voix identiques. En effet, un certain nombre d'éléments entrent en jeu dans la composition d'une voix: l'anatomie et la physiologie de l'individu, qui comportent non seulement l'état et la forme des structures, mais aussi l'utilisation qui en est faite, des bronches jusqu'à la bouche, en passant par la posture globale de la personne ; la charge affective du sujet, son état psychique et émotionnel ; sa volonté de communication et d'agir sur autrui; sa culture et son origine, son sexe, son âge…
Le signal acoustique d’une voix parlée contient différents types d’informations comme le message en lui-même, et les informations propres au locuteur. Les attributs spécifiques du locuteur peuvent être groupés en plusieurs niveaux :

_ Phonématique (segmental) : il regroupe l’ensemble des facteurs définissant la qualité d’une voix : son timbre. Celui-ci dépend des propriétés physiologiques et physiques de l’organe vocal du locuteur. On pourra par exemple décrire le timbre d’une voix selon son caractère nasal, bruité, rauque, etc. D’un point de vue signal, on observe le timbre à partir des représentations spectrales des enregistrements à court terme (position, amplitude et largeur de bande des formants) et à long terme (couleur globale).

_ Prosodique (supra-segmental) : il correspond aux composantes de l’expression et du style, c’est-à-dire l’intonation et l’accentuation, qui dépendent des conditions sociales et psychologiques du locuteur. Au niveau du signal, la prosodie correspond à la hauteur du son, à l’énergie et à la durée des phones et des silences.

_ Linguistique : il inclut la volonté et l’identité sociale du locuteur dans sa manière de s’exprimer : le choix des mots au niveau sémantique, lexical, syntaxique ou pragmatique et selon une prononciation personnelle (liaisons, accent régional…).

Pour une transformation de voix, nous désirons modifier les attributs relatifs au locuteur, en préservant ceux porteurs du message. Le travail de rééducation portera donc sur ces trois niveaux : segmental, supra-segmental et linguistique.

I.5.3. Voix et personnalité

La voix est l'outil principal d'affirmation de soi, et d'expression de soi et de ses émotions.

La voix reste le canal privilégié par lequel sont exprimées les émotions. Certaines activités vocales correspondent avant tout à un état émotionnel, on peut citer ainsi: les gémissements, les pleurs, les cris… Deux phrases identiques peuvent même avoir des significations totalement différentes selon la tonalité, l'intonation, l'intensité de la voix du locuteur, voix qui révèle inconsciemment nos sentiments et modifie la phrase énoncée.

La voix subit et traduit l'émotion, elle dépend des sentiments en même temps qu'elle les exprime. L'émotion enrichit la voix en lui donnant un sens et la voix enrichit l'émotion en lui prêtant un support. La qualité de la voix va dépendre du contexte dans lequel on parle.

La voix peut être submergée, envahie par l'émotion au point d'être empêchée dans son fonctionnement.

Une voix qui vit ou revit peut être la porte d'entrée d'un changement. Pour le sujet, prendre conscience qu'il peut agir sur sa voix, se restituer un pouvoir sur lui-même, va oeuvrer positivement, en expérimentant une autre façon de faire et d'être, et en lui donnant l'occasion d'aller plus loin s'il le juge nécessaire.


I.5.4. Voix et société
Les caractéristiques acoustiques et esthétiques de la voix ne sont pas universelles. En effet, une voix peut être considérée comme agréable, féminine ou masculine dans un pays, mais sembler tout autre dans une autre culture. Prenons l’exemple de la voix féminine chinoise, qui est très aiguë. Cette voix correspond aux critères culturels de beauté et de "normalité" en Chine, mais est parfois considérée comme irritante en Occident. On peut dire que la voix est influencée par la culture, et en fait même partie.

Lorsque nous parlons ici des caractéristiques de la voix féminine, il s'agit de la voix de femmes françaises, ces caractéristiques étant différentes d'un pays à l'autre.

Un certain nombre d’études ont été menées pour comparer le fondamental de la voix de populations de différents pays. W. Majewski, H. Hollien et J. Zalewski ont étudié, en 1972, le fondamental usuel moyen d’étudiants polonais et américains. Il en ressort une moyenne supérieure chez les polonais.

M. Kahn a comparé le fondamental usuel moyen chez une population arabe et chez une population américaine parlant l’arabe. Il a mis en évidence des formants de voyelles plus hauts pour les femmes arabes que pour les femmes américaines parlant l'arabe. Les différences sont en revanche moindres pour les hommes.

Dans les deux cas, il semble falloir tenir compte, pour expliquer ces différences, de l’origine culturelle des groupes. En effet, Mattingly soutient que les différences physiques au niveau du conduit vocal ne peuvent expliquer à elles seules les différences observées dans les valeurs des formants, et qu’il faut voir là une convention linguistique.

I.6. Différentes méthodes d’évaluation de la voix
Le bilan vocal a pour but de mesurer la qualité de la voix, à l'aide des mesures instrumentales, et d'évaluer le vécu du trouble vocal par le patient, grâce à l'évaluation perceptive.

I.6.1. Évaluation perceptive
I.6.1.1. Écoute de la voix
L’écoute de la voix commence lors de l’entretien. Le praticien écoute comment le patient parle de sa dysphonie, et avec quelle voix il s’exprime.

Le praticien fait ensuite un état des lieux en ce qui concerne la voix conversationnelle, la voix forte, la voix d’appel, et, selon le patient, la voix chantée. Les paramètres de la voix tels que la hauteur, l’intensité, la durée et le timbre sont appréciés. La mélodie et l’intonation peuvent également être observées.

I.6.1.2. Investigation laryngologique
Une investigation laryngologique est effectuée au début de l'examen de la voix. Elle permet de visualiser le larynx, à l’état statique et en fonctionnement. Le phoniatre utilise la laryngoscopie pour cet examen. Il va pouvoir observer non seulement le fonctionnement du larynx, mais aussi la qualité de la vibration, et les éventuelles lésions.

I.6.1.3. Échelle GRBAS (I) de Hirano, 1981
Il s’agit d’une échelle d’évaluation perceptive de la dysphonie, qui se décline en six paramètres. Chacun des paramètres sont évalués selon une échelle quantitative à 4 niveaux:

0 = voix normale, 1 = altération légère, 2 = altération moyenne, 3 = altération sévère.

G (grade) représente l’évaluation de l’importance globale de la dysphonie.

R (roughness) figure le degré d'éraillement.

B (breathyness) représente la perception d’un bruit d’air, ou souffle.

A (astenycity) permet d’évaluer une sensation d’asthénie vocale, ou sensation de faiblesse.

S (strain), fait référence à la notion de forçage.

Cette échelle permet aux professionnels de parler un langage commun en ce qui concerne les qualités acoustiques subjectives de la voix. Elle a fait l’objet d’une validation par le Groupe européen de Recherche sur le Larynx. Les paramètres de cette échelle ont été corrélés de façon significative avec les données de l’analyse acoustique faite grâce au logiciel MDVP de Kay Elemetrics.

Dejonckere a introduit en 1995 un nouveau paramètre, l’instabilité de la voix. L’échelle se nomme donc depuis « GRBAS-I ».

I.6.1.4. Échelles d’auto-évaluation
_ Auto-estimation vocale (Estienne 1998) :

Cette échelle bipolaire d’auto-estimation élaborée par Dejonckere et al. (1985) vise à déterminer la façon dont le patient perçoit sa voix, et ce vers quoi il aimerait qu’elle évolue.

Cette échelle a deux avantages majeurs :

Amener le patient à réfléchir sur sa voix actuelle, c'est lui donner l’occasion de s’interroger sur sa voix telle qu’il la ressent, et c'est le début d’une prise de conscience de ses problèmes de voix.

Demander au patient de réfléchir sur la voix qu’il souhaite avoir l’oblige à choisir les critères les plus importants pour lui. A partir de là, peut s’établir, entre lui et le thérapeute, un objectif de rééducation.

L’échelle d’auto-estimation vocale comporte 11 paires d’adjectifs : fatiguée/reposée, pénible/facile, sourde/sonore, inexpressive/expressive, contractée/décontractée, fabriquée/naturelle, désagréable/agréable, rauque/pure, engorgée/posée, non correspondant/correspondant à l’identité sexuelle.

On demande au patient de porter un jugement sur sa voix actuelle et sur la voix qu’il souhaiterait obtenir, sur une échelle bipolaire à 7 grades. Le grade 1 représente une qualité « très mauvaise », et le grade 7 une qualité « très bonne ».

_ Evaluation du handicap vocal :

Certaines échelles permettent de savoir à quel point la qualité de vie du patient est altérée par son trouble :

Le V-RQOL Measure : Voice-Related Quality Of Life ( Hogikan et Sethuraman, 1999),

Le VOS: Voice Outcome Survey (Gliklich RE et al., 1999),

Le VAPP : Voice Activity and Participation Profile (Ma et Yiu, 2001),

Le VHI : Voice Handicap Index (Jacobson et al, 1997), qui est le plus répandu, notamment en Europe.

I.6.1.5. Profil vocal subjectif :
Dans ce profil vocal, sont rassemblés des paramètres qui relèvent de la subjectivité du sujet et de l’examinateur :

_ apparition de la fatigue vocale en nombre d’heures

_ temps nécessaire à la récupération

_ estimation du degré de sévérité, par le patient puis par le spécialiste

_ estimation du pourcentage d’invalidité professionnelle, par le patient puis par le spécialiste

_ appréciation de la qualité de la voix, par le patient puis par le spécialiste.

L’objectif de ce profil vocal est d’établir avec le patient une réflexion sur sa voix, et d’aider le patient à mieux cerner son problème vocal.

I.6.2. Mesures instrumentales
Le temps d’écoute de la voix est complété par une analyse instrumentale permettant de déterminer de façon objective les caractéristiques acoustiques et aérodynamiques de la voix.
L’objectivation de la voix porte sur les paramètres acoustiques de la voix :

- La fréquence, avec la fréquence fondamentale et le jitter,

- L'intensité, avec l'intensité maximum et le shimmer;
Elle porte aussi sur les paramètres aérodynamiques: temps maximum de phonation, débit d'air buccal, pression sous-glottique, fuite glottique.
D'autres données sont également intéressantes à observer, comme la durée moyenne des émissions et l'étendue vocale.
Ces mesures peuvent être obtenues grâce au système EVA (Evaluation Vocale Assistée, Giovanni, 1992/1993). Un autre logiciel permet une analyse fonctionnelle automatique de la voix : le MDVP (Multidimensionnel Voice Program, Kay, 1993).
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