Dossier 6








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date de publication17.01.2018
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RHUMATOLOGIE

2010

2011

Dossier 6

Enoncé


Un homme de 43 ans vient en urgence pour une douleur vive de l’œil droit depuis ce matin. Vous apprenez par ailleurs que Mr est un bon vivant, il fume 1 paquet de cigarettes par jour et consomme 1 bouteille de vin au repas et 2 bières dans la journée. Il dit être stressé par son travail et sa femme.

Il vous dit aussi qu’il souffre depuis 10 ans de psoriasis cutané des coudes et du cuir chevelu et de douleurs des mains. Il a depuis 2 jours son gros orteil gauche gonflé comme une « knacki ». Il est aussi traité par propranolol pour une HTA.

Votre examen retrouve pour l’œil une rougeur en cercle autour de la cornée. Sur le plan rhumatologique, vous retrouvez plusieurs synovites des Metacarpophallangiennes et metatarsophallangiennes et un gonflement diffus du gros orteil gauche avec crépitations en regard du tendon extenseur de l’hallux gauche. L’examen des phanères retrouve une langue géographique dépapillée et un psoriasis vulgaire des coudes et de la bordure du cuir chevelu.

Question N°1


Quels diagnostics évoquez vous à ce stade pour l’atteinte ophtalmologique ? Quel est le plus probable dans ce contexte ? Quels éléments sémiologiques ophtalmologiques pouvez vous retrouver en faveur ?


Q1/

20

Œil rouge avec cercle périkératique

Uvéite

Glaucome aigu par fermeture de l’angle

Kératite aigue


3

3

3

Uvéite

1

Douleur profonde

Baisse d’acuité visuelle

Myosis, déformation pupillaire (synéchies irido-cristalliniennes)

Transparence cornéenne normale

Lampe à fente : phénomène de Tyndall, précipités retro-cornéens, angle ouvert

2

2

2

2

2

Question N°2


Quel diagnostic évoquez vous concernant l’atteinte de la langue ?


Q2/

5

Langue géographique de psoriasis

5

Question N°3


Quel est votre diagnostic pour l’atteinte du gros orteil ? Quelles étiologies peut on évoquer devant cette atteinte ?


Q3/

20

Dactylite de l’hallux gauche : association d’arthrite d’un rayon et de ténosynovites

10

Spondylarthropathies avec atteinte périphérique : SPA, rhumatisme psoriasique, rhumatisme des entérocolopathies, arthrite réactionnelle

6+1+1+1+1

Question N°4


Parmi les examens complémentaires demandés, vous retrouvez un antigène HLA B27 négatif et des facteurs anti-nucléaires au 1/160è sans spécificité. Que pouvez vous évoquer devant l’élévation des FAN ? La négativité du B27 modifie t elle votre diagnostic étiologique ? Précisez.


Q4/

10

FAN induits par la prise de propranolol

5

Non. HLA B27 inconstant lors des spondylarthropathies

1+4

Question N°5


Vous proposez un traitement par méthotrexate. Détaillez le rythme d’administration, la voie utilisée et la surveillance sous ce traitement.


Q5/

15

1 prise par semaine, voie orale ou sous-cutanée injectable

2+2

Surveillance :

survenue d’infections

réévaluation d’un désir de procréation

troubles digestifs

toxicité hématologique et hépatique : bilan biologique mensuel.


4

2

2

3

Question N°6


6 après, votre traitement est un échec et le patient revient vous voir et vous demande si il peut bénéficier des anti-TNF alpha. Vous lui répondez favorablement. Quelles molécules peuvent être utilisées ? Quel bilan préthérapeutique paraclinique réalisez vous ?


Q6/

20

Infliximab en perfusion toutes les 6 à 8 semaines (Remicade), adalimumab en injection sous-cutanée tous les 15 jours (Humira), etanercept en injection sous-cutanée hebdomadaire (Enbrel)

3+3+3


Hémogramme

Électrophorèse des protéines sériques

Transaminases

Sérologies hépatites B et C et, avec accord du patient, sérologie VIH

Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-ADN natifs

Radiographie de thorax

Intradermoréaction à la tuberculine à 5UI (Tubertest®)

En fonction de la clinique : panoramique dentaire, radiographies des sinus, ECBU, avis

cardiologique

1

1

1

1

1

1

4

2

Question N°7


Une IDR revient positive à 6mm. Quelle est votre conduite à tenir dans les grandes lignes ?


Q7/

10

Chimioprophylaxie antituberculeuse

Association rifampicine + isoniazide 3 mois ou isoniazide seule 9 mois

Pas d’antiTNF avant au minimum 3 semaines de traitement

3

1+1

5



Corrigé 4


Q1/ Quels diagnostics évoquez vous à ce stade pour l’atteinte ophtalmologique ? Quel est le plus probable dans ce contexte ? Quels éléments sémiologiques ophtalmologiques pouvez-vous retrouver en faveur ?

8 pts

Œil rouge avec cercle périkératique

Uvéite

GAFA Glaucome aigu par fermeture de l’angle

  • Kératite aigue


1

1

1

Uvéite antérieure aiguë

1

Douleur profonde, modérée

Larmoiement

Blépharospasme

Photophobie

Baisse d’acuité visuelle : absente ou modérée (sinon penser à une uvéite intermédiaire ou postérieure)

Myosis, déformation pupillaire (synéchies irido-cristalliniennes)

Hypopion (niveau blanchâtre : sédimentation des leucocytes)

Transparence cornéenne normale

Lampe à fente : phénomène de Tyndall, précipités retro-cornéens, angle ouvert

NC

NC

NC

NC

1
1+1

1

NC

2

Q2/ Quel diagnostic évoquez vous concernant l’atteinte de la langue ?

2 pts

Langue géographique de psoriasis

2







Q3/ Quel est votre diagnostic pour l’atteinte du gros orteil ? Quelles étiologies peut-on évoquer devant l’ensemble du tableau clinique ? Auriez-vous évoqué d’autres étiologies en l’absence d’atteinte du pied et oculaire ? Précisez.

25 pts

Dactylite de l’hallux gauche

association d’arthrite d’un rayon et de ténosynovites

2

NC

Spondylarthrite 

A prédominance périphérique articulaire et enthésitique

  • Rhumatisme psoriasique

  • Autres types : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme des entérocolopathies, arthrite réactionnelle, indifférenciée

2

1+1

2

NC

Polyarthrite fébrile avec uvéite

  • Spondylarthrites

  • Maladies systémiques :

    • Sarcoïdose

    • LES, Behcet

  • PR exceptionnellement

  • VIH et infections opportunistes (CMV, toxoplasmose)


1
2

NC

NC

1

Polyarthrite fébrile

  • Rhumatisme inflammatoire chronique

    • PR

    • Spondylarthrites

  • Maladies inflammatoires systémiques – connectivites

    • Très rare chez un homme : LES, dermato/polymyosite, sclérodermie systémique, Gougerot-Sjögren

    • Maladie de Still, sarcoïdose

  • Rhumatisme métabolique

    • CCA

    • Goutte rarement

  • Infectieuse

    • Virus : VHB, VHC, VIH, parvovirus B19, rubéole

    • Arthrite gonococcique

    • Endocardite infectieuse

    • RAA post-streptococcique

  • Vascularite

  • Paranéoplasique : cancer solide (rein…), lymphome


NC

1

NC

1

NC
NC

1

1

1
2

2

2
1

1

Q4/ Quels examens complémentaires réalisez-vous en première intention ?

15 pts

Diagnostic de spondylarthrite périphérique (rhumatisme psoriasique) :

  • NFS

  • VS et CRP

  • Radiographies des mains et poignets de face, pieds de face et ¾

  • Radiographies du rachis lombaire et charnière dorsolombaire de face et profil


Diagnostic différentiel

  • Prélèvements infectieux :

    • Hémocultures

    • ECBU

    • ETT-ETO si suspicion

    • Prélèvement urétral, coproculture

    • Sérologie virales VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 et bactériennes Chlamydia, Campylobacter, Yersinia

  • Ionogramme, calcémie

  • Bilan hépatique

  • Fonction rénale : urée, créatininémie, BU

  • Bilan martial

  • EPP

  • Immunologique : FAN, ACPA (anti-CCP), FR

  • Uricémie

  • Radiographie thoracique


NC

1

1+1

1+1


1

1PMZ

1

1+1

1+1+1
2

Q5/ Vous proposez un traitement par methotrexate. Détaillez le rythme d’administration et la voie utilisée. Quel bilan préthérapeutique réalisez-vous ? Quelle sera votre surveillance spécifique sous ce traitement.

15 pts

1 prise par semaine

Voie orale ou sous-cutanée injectable

Supplémentation systématique par folates, dose pour dose en 1 prise différée par semaine

Chez la femme : contraception associée

Après bilan préthérapeutique

2

1

2
NC

NC

Sous MTX

  • Chez la femme : désir de grossesse, contraception

  • Tabagisme : arrêt

  • Hépatopathie : sevrage en alcool, pas d’hépatotoxiques

  • Troubles digestifs

  • Infections

  • NFS plaquettes

    • Toutes les semaines pendant 3 mois puis tous les mois

  • Créatininémie

    • tous les mois

  • ALAT, albumine, bilirubine

    • Tous les mois


NC

1PMZ

1PMZ
1

1

1+1

1

1

1

1

Q6/ Définissez une maladie active et une maladie sévère. Quel traitement peut être discuté si la maladie est active et sévère et résiste au methotrexate ? Quelles sont les précautions à prendre ? Détaillez également la prise en charge médico-sociale à ce stade évolutif.

25 pts

Maladie active :

  • > 3 articulations douloureuses simultanées à 2 reprises à 3 mois

Maladie sévère : 1 critère parmi

  • Atteinte sévère articulaire : coxite destructrice

  • Atteinte sévère extra-articulaire (MICI, uvéite, cardiaque)

  • BASDAI /BASFI > 4/10 ou > 3 arthrites simultanées à 2 reprises à 3 mois d’intervalle malgré le traitement AINS

  • AINS à dose maximale ou traitement de fond nécessaire


2
1

1

1+1

1

1

Traitement biologique par anti-TNFα

  • Infliximab en perfusion toutes les 6 à 8 semaines (Remicade®)

  • Adalimumab en injection sous-cutanée tous les 15 jours (Humira®)

  • Etanercept en injection sous-cutanée hebdomadaire (Enbrel®)

2

Hémogramme

Électrophorèse des protéines sériques

Transaminases

Sérologies hépatites B et C et, avec accord du patient, sérologie VIH

Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-ADN natifs

Radiographie de thorax

IDR à la tuberculine à 5UI (Tubertest®), interféron gamma (Quantiféron®)

En fonction de la clinique : panoramique dentaire, radiographies des sinus, ECBU, avis cardiologique

Eliminer les contre-indications

  • Absolues : tuberculose active ou latente non traitée (ou mal traitée <1970), infections sévères, insuffisance cardiaque classe III ou IV NYHA, allergie, tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs, certains cancers cutanés, LES

  • Relatives : lésions pré-cancéreuses, infection latente VHC, ulcère cutané, diabète déséquilibré, BPCO…antécédent de maladie démyélinisante

NC

NC

NC

1

1

NC

1

NC
1

NC


NC


  • ALD 30 si sévère

  • Arrêt de travail

  • Conseils d’adaptation du mode de vie

  • Orientation vers le Médecin du travail

    • Avant reprise d’activité

    • Aménagement professionnel

    • Reconnaissance de travailleur handicapé, CDAPH

    • Invalidité

    • Retraite anticipée

  • Entretien avec Assistante sociale : en cas d’arrêt de travail prolongé, avant invalidité

  • Association de malade

2

1

NC

1

1

1

1

1

1

1
1


Références programme de l’ENC

N° 282. Spondylarthrite ankylosante.

N° 123 . Psoriasis

Corrigé 4


Q1/




Œil rouge avec cercle périkératique

Uvéite

GAFA Glaucome aigu par fermeture de l’angle

Kératite aigue


1

1

1

Uvéite antérieure aiguë




Q2/




Langue géographique de psoriasis




Q3/




Dactylite de l’hallux gauche

association d’arthrite d’un rayon et de ténosynovites

1

Spondylarthrite 

A prédominance périphérique articulaire et enthésitique

  • Rhumatisme psoriasique

  • Autres types : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme des entérocolopathies, arthrite réactionnelle, indifférenciée

  • Rarement devant une dactylite : goutte

1

1

1

Polyarthrite fébrile avec uvéite

  • Spondylarthrites

  • Maladies systémiques :

    • Sarcoïdose

    • LES, Behcet

  • PR exceptionnellement

  • VIH et infections opportunistes (CMV, toxoplasmose)


1

Polyarthrite fébrile

  • Rhumatisme inflammatoire chronique

    • PR

    • Spondylarthrites

  • Maladies inflammatoires systémiques – connectivites

    • Très rare chez un homme : LES, dermato/polymyosite, sclérodermie systémique, Gougerot-Sjögren

    • Maladie de Still, sarcoïdose (cause de dactylite)

  • Rhumatisme métabolique

    • CCA

    • Goutte (cause de dactylite)

  • Infectieuse

    • Virus : VHB, VHC, VIH, parvovirus B19, rubéole

    • Arthrite gonococcique

    • Endocardite infectieuse

    • RAA post-streptococcique

  • Vascularite

  • Paranéoplasique : cancer solide (rein…), lymphome


1

1


1

1

1
1

1

Q4/




Diagnostic de spondylarthrite périphérique (rhumatisme psoriasique) :

  • NFS

  • VS et CRP

  • Radiographies des mains et poignets de face, pieds de face et ¾

  • Radiographies du rachis lombaire et charnière dorsolombaire de face et profil


Diagnostic différentiel

  • Prélèvements infectieux :

    • Hémocultures

    • ECBU

    • ETT-ETO si suspicion

    • Prélèvement urétral, coproculture

    • Sérologie virales VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 et bactériennes Chlamydia, Campylobacter, Yersinia

  • Ionogramme, calcémie

  • Bilan hépatique

  • Fonction rénale : urée, créatininémie, BU

  • Bilan martial

  • EPP

  • Immunologique : FAN, ACPA (anti-CCP), FR

  • Uricémie

  • Radiographie thoracique

1


1


1
1

Q5/




1 prise par semaine

Voie orale ou sous-cutanée injectable

Supplémentation systématique par folates, dose pour dose en 1 prise différée par semaine

Chez la femme : contraception associée

Après bilan préthérapeutique

En évitant les AINS et corticoïdes

1

1

1
1
1

Sous MTX en 5 points

  • 1 Chez la femme : désir de grossesse, contraception

  • 2 Tabagisme : arrêt

  • 3 Hépatopathie : sevrage en alcool, pas d’hépatotoxiques

  • Troubles digestifs

  • 4 Infections

  • 4 NFS plaquettes

    • Toutes les semaines pendant 3 mois puis tous les mois

  • 5 Créatininémie

    • tous les mois

  • 3 ALAT, albumine, bilirubine

    • Tous les mois


1

1

1
1

1

Q6/




Traitement biologique par anti-TNFα

  • Infliximab en perfusion toutes les 6 à 8 semaines (Remicade®)

  • Adalimumab en injection sous-cutanée tous les 15 jours (Humira®)

  • Etanercept en injection sous-cutanée hebdomadaire (Enbrel®)

1


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