Pathologies prostatiques st valery 12 fevrier 1998 Expert : Docteur Guy devoldere animateur : Docteur Etienne stevens








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EPU - BS



PATHOLOGIES


PROSTATIQUES


ST VALERY


12 FEVRIER 1998
Expert : Docteur Guy DEVOLDERE Animateur : Docteur Etienne STEVENS

Sommaire





Pré tests

Page


3

Cas cliniques





. Clinique de l’HBP

Page


4

. Traitement de l’HBP

Page


5

. Complications du traitement de l’HBP

Page


6

. Dépistage du cancer de prostate

Page


7

. Cancer de prostate : conduite à tenir avant 70 ans

Page


8

. Cancer de prostate : conduite à tenir après 70 ans

Page

9

Hypertrophie Bénigne de Prostate

Page


10

Messages HBP

Page


17

Cancer de prostate

Page


18

Messages cancer de prostate

Page


23






Pré tests





V
F

L’hypertrophie prostatique se manifeste cliniquement essentiellement par une pollakiurie





x

L’UIV fait partie du bilan systématique d’une H.B.P.





x

Le traitement médical de l’HBP par Alpha-Bloquant peut entraîner une éjaculation rétrograde


x




Une hématurie est habituelle dans le mois qui suit une résection endoscopique de prostate


x




Il est logique de proposer un dosage de PSA tous les ans après 70 ans





x

L’échographie prostatique par voie rectale est indispensable au diagnostic de cancer prostatique





x

L’effet FLARE UP est rencontré habituellement au cours des traitements par anti-androgènes 





x

Dans l’évolution d’un cancer de prostate au stade pT2 chez un patient de moins de 70 ans, on doit proposer une prostatectomie radicale





x

Une scintigraphie osseuse fait partie du bilan pré-opératoire de tout néoplasme prostatique




x


Cas clinique n°1

M. B…, 61 ans, vient consulter pour une pollakiurie nocturne. Il se lève en effet trois fois par nuit pour uriner
Quels signes cliniques allez-vous rechercher par l’interrogatoire ?
La dysurie


Pas de prostate sans dysurie

L’examen clinique retrouve une prostate souple, indolore, bien limitée
Quel examen paraclinique choisirez-vous de lui prescrire et pourquoi ?
 ECHOGRAPHIE : - Prostate

- Vessie
( UIV si : - Pollakiurie sans dysurie

- Hématurie

- Jeune dysurique à prostate normale)


Pollakiurie isolée  Rechercher autre chose
Cas clinique n°2



M. A…, 58 ans, consulte pour dysurie et pollakiurie.
Le TR retrouve une prostate augmentée de volume, souple, indolore

Quels choix thérapeutique lui proposer et comment le justifier ?
Traitement médical



Traitement chirurgical

Quel suivi thérapeutique lui proposer ?

Revoir à 2 mois.


Cas clinique n°3


M. C…, 71 ans, qui a subi une résection endoscopique de prostate vient vous consulter pour vous exprimer son mécontentement.
A six mois du geste chirurgical, il présente en effet une dysurie croissante.

Quelle explication lui fournissez-vous ?
Sténose de l’urètre

Quel examen préconisez-vous ?
Cystoscopie
Quelles suites d’endoscopie connaissez-vous ?
Hématurie à 3 semaines et pendant 1 mois par chute d’escarre

Rétention de caillot

Ejaculation rétrograde

Infection

Leucocyturie sans germe


Cas clinique n°4

M. D…, 62 ans, que vous connaissez depuis 10 ans, ne vous a jamais parlé de troubles urinaires.
Vous vous apercevez, maintenant que vous êtes informatisé ! ! !, que son père est décédé à 85 ans d’un néoplasme prostatique.

Allez-vous prendre les devants pour un interrogatoire et un examen à
visée urologique et dans quel but ?

- Rechercher une dysurie
- TR + PSA
Vous faites vous aider d’examens paracliniques en première intention ?
NON en dehors du dosage des PSA


Cas clinique n°5



M. E…, 63 ans, présente des troubles mictionnels à type de dysurie, la pollakiurie est modérée ; il n’existe ni hématurie, ni brûlures mictionnelles.
Le TR retrouve une hypertrophie prostatique et un lobe gauche suspect.
Les PSA sont à 12,4 µg.

Que lui proposez-vous ?
Une biopsie

L’examen que vous avez demandé confirme votre impression clinique
Que décidez-vous ?
Une prostatectomie radicale en informant le patient des suites.

L’ANA PATH de la pièce confirme le diagnostic d’adénocarcinome avec marges positives, pas de ganglion envahi – stade pT3
Que décidez-vous ?
Une radiothérapie complémentaire


Cas clinique n°6


M. F…, 78 ans, est peu gêné par une dysurie depuis un an.
L’examen clinique objective une prostate légèrement augmentée de volume, un nodule indolore du lobe gauche
Les PSA sont à 20

Quelle est votre attitude thérapeutique ?
RIEN
Vous continuez à la voir régulièrement.

Cinq ans plus tard, il présente une altération de l’état général, des douleurs costales ayant justifié un bilan radiologique qui objective une ostéocondensation d’un arc costal

Les PSA sont à 70
Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous
Vis à vis du cancer ?

Analogues de la GnRH
Vis à vis des métastases ?
Radiothérapie antalgique
Antalgiques majeurs
Clastoban® …
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
DIAGNOSTIC
 INTERROGATOIRE :
La dysurie (gêne à la miction) est le signe le plus important
 Les autres signes :
 Pollakiurie (si isolée toujours rechercher autre chose)
 Mictions impérieuses
 Incontinence (correspond à des mictions par rengorgement)
 Incontinence post-mictionnelle
 Gouttes retardataires
 Jet fin, dispersé, sans force, goutte à goutte
 La rétention aigue
 la gêne fonctionnelle doit toujours être appréciée par l’interrogatoire
 L’hématurie doit faire rechercher une autre cause
 L’infection urinaire peut accompagner les poussées inflammatoires
L’EXAMEN CLINIQUE
 LE TOUCHER RECTAL +++
 Toujours après la miction
 Moyen le plus efficace pour dépister adénome et cancer de
prostate
 Plus rentable que l’échographie ou le dosage des PSA
 S’accompagne d’un palper abdominal suspubien
 Classiquement révèle une prostate :
. Souple
. Régulière
. Indolore
. Bombée avec perte du sillon médian
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 L’ECHOGRAPHIE :
 Apprécie la taille de la prostate
 Recherche un éventuel retentissement :

. Paroi vésicale épaissie

. Diverticule vésical

. Hernie vésicale

. Hydronéphrose
 Recherche une tumeur ou un calcul

Pas en première intention
 L’UIV
 Utile si : . Hématurie
. Pollakiurie sans dysurie

. Recherche d’une pathologie associée

. Sujet jeune dysurique à prostate normale

 LA DEBIMETRIE :
fait partie de la consultation de l’urologue
 LA CYSTOSCOPIE
si hématurie
 L’URETROGRAPHIE RETROGRADE
 LA BIOLOGIE
Dosage de la créatinine …


TRAITEMENT
 LES MEDICAMENTS
 EXTRAITS VEGETAUX
 TADENAN®

 PERMIXON®
 LES ALPHA-BLOQUANTS
 XATRAL®, URION®, JOSIR®, OMIX®, DYSALFA® ….

 hypotension et éjaculation rétrograde
 LE CHIBROPROSCAR®
modifie le taux des PSA

Peut provoquer des troubles de la libido, impuissance

 agit lentement (6 mois)
LA CHIRURGIE
 RESECTION ENDOSCOPIQUE (environ 98%)

 ADENOMECTOMIE PAR VOIE HAUTE (grosse prostate > 100g)

 MONOINCISION CERVICO-PROSTATIQUE (sujet jeune)

 PROTHESE DE FABIAN (sujet agé, non opérable, autonome)

LES AUTRES SOLUTIONS
 SONDE VESICALE A DEMEURE
 DRAINAGE SUS PUBIEN
CAS PARTICULIER = LES VESSIES TRES DISTENDUES
vessie ne se vidant pas après le chirurgie sonde pendant 1 mois

si échec  auto sondage

PS : un problème de bureautique a interdit la numérotation de la page 14, en conséquence les numéros de page passent de la page 13 à la page 16

SCHEMA THERAPEUTIQUE



Indications



Traitement



Thérapeutiques



Effets secondaires



Délai d’action



Pas ou peu de gêne fonctionnelle


SURVEILLANCE – –


Gêne fonctionnelle

modérée



Tadenan®, Permixon® – 15 jours

Capistan®

TRAITEMENT Xatral®, Urion®, Josir® + 15-30 jours

MEDICAL Omix®

Chibro-proscar® + 3-6 mois

Gêne fonctionnelle

importante




Mono ou biincision ++

Cervico-prostatique
Résection endoscopique +++ Post-opératoire


TRAITEMENT Adénomectomie +++

CHIRURGICAL

Laser


Retentissement organique et complications
Hyperthermie ++ 0-1 mois


Divulsion

Prothèse urétrale

Sonde à demeure + Immédiat

Cystostomie


 SUITES OPERATOIRES ET COMPLICATIONS





RESECTION ENDOSCOPIQUE


PROSTATECTOMIE

Chute d’Escarre

à 3 semaines





Rétention sur Caillot

X





Troubles sexuels

Ejaculation Rétrograde


Impuissance

Incontinence



X

Hématurie

Pendant 1 mois





Sténose de l’urètre

Dans les 2-3 premiers mois


Dans les 2-3 premiers mois

Sclérose du col vésical



X

Infection

X


X

Leucocyturie sans germe

x





MESSAGES de L’ADENOME

LE PROSTATIQUE EST UN DYSURIQUE

L’ECHOGRAPHIE EST SUFFISANTE AU BILAN DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE


UNE POLLAKIURIE ISOLEE OU UNE HEMATURIE DOIVENT AMENER A RECHERCHER AUTRE CHOSE

L’HEMATURIE EST HABITUELLE DANS LE MOIS QUI SUIT UNE RESECTION ENDOSCOPIQUE
CANCER DE PROSTATE
Le cancer de prostate est une affection courante et bien connue.

Les démarches diagnostiques sont bien codifiées

En matière de traitement, il faut tenir compte de nombreux facteurs liés à la maladie mais aussi au patient : son âge, son espérance de vie et sa qualité de vie.
DEPISTAGE
Controversé car absence de preuve statistique et d’une amélioration de la survie même avec les traitements radicaux !
Tranche d’âge : 50  70 ans
Le TR est la METHODE DE CHOIX

PSA si suspicion clinique

Jamais d’échographie en première intention
Recommandé si : - patient symptomatique

- antécédents familiaux au premier degré


DEPISTAGE = TR

PAS DE PSA APRES 70 ans

DIAGNOSTIC
Les signes cliniques sont identiques à ceux de l’adénome mais surviennent de façon plus rapide
Parfois il n’existe aucun signe
L’EXAMEN CLINIQUE :
Le TR  prostate : - asymétrique

- irrégulière

- indurée
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 BIOLOGIE
 PSA
= meilleur marqueur du cancer prostatique
Augmente . avec le volume tumoral

. surtout en cas de métastases
Permet d’évaluer l’efficacité du traitement
Son augmentation précède les signes cliniques en cas de
progression tumorale
 HISTOLOGIE
 Biopsie prostatique permet de confirmer le diagnostic
 ECHOGRAPHIE
Faible intérêt pour le diagnostic
 BILAN D’EXTENSION
 Cancer lymphophile  connaître l’état des ganglions avant
tout traitement curateur (pelviscopie – coelioscopie)
le scanner est inutile
 Extensions générales
. Métastases osseuses

foie

poumon (rares)
. Scintigraphie : inutile si PSA < 10

oui si 10 < PSA < 40

si douleurs osseuses préférer la radio

CLASSIFICATION CLINIQUE
pT1 = Cancer histologique découvert sur pièce opératoire ou copeaux
de résection
pT2 = Tumeur localisée, n’ayant pas franchi la capsule
pT3 = Effraction capsulaire avec atteinte des vésicules séminales
pT4 = Envahissement des structures adjacentes
N + = Ganglions envahis
M + = Métastases
TRAITEMENT
CURATIF STADE T1 ou T2
 Prostatectomie radicale après curage ganglionnaire

 taux de PSA indétectable
 Radiothérapie pelvienne ( 60 Gray )
PALLIATIF STADE T 3 ou >
 Abstention thérapeutique et Surveillance
 Bloquer l’action et sécrétion de la Testostérone
 Castration chirurgicale
 Anti- Androgènes :
. Stéroidien : ANDROCUR®

( action hypophysaire et testiculaire )

 LH  testostérone

. Purs : ANADRON® - EULEXINE®

( action uniquement testiculaire )

laissent persister les sécrétions surrénaliennes

 ne pas utiliser seuls

 Les analogues de la Gn-RH
 effet FLARE UP (  transitoire du taux de LH et donc de
testostérone )
 Prescrire des anti-androgènes 15 jours à 3 semaines
avant les analogues
. ENANTONE®, DECAPEPTYL®, ZOLADEX®

Respecter les délais d’injection, sinon  FLARE UP


ECHAPPEMENT HORMONAL
 ST 52® : œstrogène à forte dose IV , puis per os
 ESTRACYT® : moutarde azotée + oestradiol
METASTASES
 CLASTOBAN®
 AINS
 Morphine
 Radiothérapie antalgique

SCHEMA THERAPEUTIQUE


Stade évolutif

Age ou Symptômes

Traitement

Effets indésirables







Prostatectomie radicale +++++



Radiothérapie externe ++






Surveillance --






Traitement hormonal Pulpectomie seule

Pulpectomie + anti-androgène

 Analogue GnRH seul

schémas Analogue + anti-androgène

 Anti-androgène stéroïdien seul

Oestrogènes

Estracyt® seconde

Nizoral® intention
Résection endoscopique Dérivation urinaire haute Radiothérapie osseuse

(Troubles Mictionnels) (obstruction urétérale) Décompression neurochirurgicale
MESSAGES DU CANCER

PAS DE PSA SYSTEMATIQUE APRES 70 ANS

DEPISTAGE = 50 – 70 ans
TR + PSA

ECHO NON EN SYSTEMATIQUE
OUI SI SIGNE D’APPEL

L’ABSTENTION THERAPEUTIQUE EXISTE


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