Examen clinique

Lombalgies aiguës

• 
  lumbago
  

• 
  lombalgie dite « symptomatique » : témoin d’une tumeur ou d’une infection vertébrale
  

• 
  douleur dite « projetée » : la douleur vient d’une autre structure (aorte par exemple) rare
  

• 
  Ostéopathie fragilisante bénigne (ostéoporose + +) → le + fréquent
  

• 
  Tassement vertébral dit « symptomatique » : témoin d’une tumeur vertébrale (surtout) ou d’une infection vertébrale (rare)
  

• 
  lombalgie aiguë = douleur aiguë dans le bas du dos
  

• 
  douleur mécanique = douleur soulagée par le repos et aggravée par efforts
  

• 
  blocage lombaire
  

• 
  peut obliger à rester allongé
  

• 
  Examen clinique :
  
• 
  colonne « enraidie » (n’arrive pas à bouger comme normalement) avec perte de la lordose physiologique)
  

• 
  douleur provoquée à la palpation de la colonne lombaire
  

• 
  pas d’anomalie de l’exam neurologique
  

• 
  pas d’altération de l’état général = pas de fièvre ni d’amaigrissement
  

• 
  Biologie normale :
  
• 
  pas de syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales)
  
• 
  électrophorèse des protéines normale
  
• 
  calcémie normale
  

• 
  Radiographies simples :
  
• 
  raideur vertébrale (= perte de la lordose physiologique)
  
• 
  parfois pincement d’un ou de plusieurs disques intervertébraux et/ou signes d’arthroses vertébrales
  
• 
  signes négatifs : pas de tassement vertébral, pas de signes de tumeur vertébrale, pas de signes d’infection vertébrale
  

• 
  Scanner vertébral et IRM vertébrale :
  

• 
  Traitement
  

• 
  essayer de garder les activités de la vie courante en évitant les activités traumatisantes pour la colonne lombaire
  
• 
  arrêt de travail uniquement si nécessaire (douleur + +, travailleur de force) et le plus court possible
  

• 
  Evolution
  

• 
  essentiellement ostéoporose
  

• 
  Ostéoporose
  

• 
  fréquente
  
• 
  essentiellement de la personne âgée
  
• 
  surtout féminine
  
• 
  pouvant être grave
  
• 
  coûteuse
  

• 
  mais : souvent oubliée
  

• 
  Définition de l’ostéoporose
  

• 
  une masse osseuse basse
  
• 
  une altération de la micro-architecture du tissu osseux
  

• 
  Evolution de la masse osseuse au cours de la vie
  

• 
  Manifestation
  

On est ostéoporotique sans le savoir

• 
  poignet > 55 ans
  
• 
  vertèbres > 60 ans (les + imp et les + fréquentes)
  
• 
  extrémité sup du fémur > 70-80 ans
  

Conséquences d’une fracture du poignet

• 
  immobilisation ⁺/- chirurgie
  
• 
  complications possibles (peu fréquentes)
  

Si ostéoporose n’est pas diagnostiquée,  du risque de survenue d’autres fractures

Conséquences d’une fracture des vertèbres

• 
  perte de taille, déformation
  
• 
  douleur
  
• 
  invalidité
  
• 
  handicap
  

Conséquences d’une fracture du col du fémur

• 
  hospitalisation
  
• 
  chirurgie fréquente et complications possibles
  
• 
  rééducation
  

• 
  décès (20% dans l’année qui suit)
  
• 
  perte d’autonomie fréquente (la moitié des 80% qui survivent l’année qui suit)
  

• 
  lombalgie aiguë = douleur aiguë dans le bas du dos
  

• 
  douleur mécanique = douleur soulagée par le repos et aggravée par efforts
  

• 
  blocage lombaire
  

• 
  peut obliger à rester allongé
  

• 
  Examen clinique :
  
• 
  colonne « enraidie » (n’arrive pas à bouger comme normalement) avec perte de la lordose physiologique)
  

• 
  douleur provoquée à la palpation de la colonne lombaire
  

• 
  pas d’anomalie de l’exam neurologique
  

• 
  pas d’altération de l’état général = pas de fièvre ni d’amaigrissement
  

• 
  Biologie normale :
  
• 
  pas de syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales)
  
• 
  électrophorèse des protéines normale
  
• 
  calcémie normale
  

• 
  Radiographies simples :
  
• 
  tassement vertébral
  
• 
  pas de signes de tassement vertébral symptomatique d’une tumeur vertébrale :
  
• 
  pas d’ostéolyse
  
• 
  structure et contours vertébraux biens vus
  

• 
  Scanner vertébral et IRM vertébrale :
  

• 
  Traitement
  

• 
  médicaments antalgiques (anti-douleur)
  
• 
  repos
  

Traitement de l’ostéoporose

• 
  calcium, vit D
  

• 
  traitement spécifique
  
• 
  ttt hormonal substitutif (de moins en moins car  du risque de cancer du sein et de pb cardio-vasculaires)
  
• 
  ou analogues antagonistes œstrogéniques
  
• 
  ou biphosphonates
  
• 
  ou strontium
  
• 
  ou parathormone
  

Caractéristiques cliniques volontiers différentes

• 
  douleur d’horaire inflammatoire
  
• 
  possible fièvre si infection
  
• 
  possible altération de l’état général (asthénie, amaigrissement)
  

Examen clinique

• 
  Rechercher des signes d’infection dans un autre endroit
  
• 
  Rechercher des signes de tumeur : adénopathies
  
• 
  Rechercher un déficit neurologique ou des signes de compression médullaire
  

Examen paraclinique

• 
  Biologie : parfois normale mais pouvant montrer des anomalies, par exemple :
  
• 
  Syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive )
  
• 
  Electrophorèse des protéines : pic monoclonal (myélome)
  
• 
  Hypercalcémie
  

• 
  Radiographies simples :
  

• 
  Pouvant être normales
  
• 
  Tassement vertébral ou non
  

• 
  Recherche de signes évoquant une infection : - pincement d’un disque intervertébral
  

• 
  Recherche de signes évoquant une tumeur : - ostéolyse
  

• 
  Scanner vertébral et IRM vertébrale :
  

• 
  baisse de l’état général ?
  
• 
  Fièvre ?
  
• 
  Douleur d’horaire inflammatoire ?
  
• 
  ATCD de cancer ?
  
• 
  Infection récente ?
  
• 
  Anomalie de l’exam neurologique ?
  
• 
  Exam clinique montrant des signes faisant craindre une infection ou une tumeur
  

• 
  Est-ce que la patiente est âgée ?
  
• 
  Est-ce qu’il y a des risques d’ostéoporose ( ttt par corticoïdes au long cours…)
  

• 
  Les os et les articulations, qui unissent ceux-ci sont en mouvement grâce au muscles qui sont reliés aux os par les tendons.
  
• 
  L’os à un rôle mécanique mais aussi sanguin (hématopoïèse)
  
• 
  Cartilage articulaire recouvre les zones articulaires. Il dispose d’un coeff. De frottement extrêmement bas, d’où les mouvements facilités (mieux qu’un glaçon qui glisse sur une banquise).
  
• 
  Le cartilage articulaire est formé de fibres de collagène type 2. Il est formé de cellules peu nombreuses, les chondrocytes (1 à 2% du vol. général), essentiellement situées dans la couche superficielle et non au cœur du cartilage.
  
• 
  Le principal défaut du cartilage demeure sa longévité, car il s’use vite mais se reconstruit très lentement (pas comme le foie par ex.). Pathologie => arthrose.
  
• 
  L’ensemble flotte dans la substance fondamentale (80% d’eau + protéoglycanes).
  
• 
  Les chondrocytes vivent grâce à un apport nutritionnel, qui provient du liquide synovial (blanc d’œuf), situé entre les deux cartilages. (unité du liqu. syn. : mm³ !)
  
• 
  Le cartilage permet le glissement de l’articulation (mécanique) mais aussi l’amortissement des chocs (élastique).
  
• 
  Le tout est enrobé d’une capsule articulaire fibreuse (riche en collagène). Lorsqu’elle est renforcée, les ligaments jouent un rôle prépondérant.
  
• 
  La membrane synoviale tapisse l’intérieur de l’articulation jusqu’à la jonction os/cartilage. Elle est vascularisée et produit le liquide synovial.
  
• 
  Le liquide synovial est un filtrat du plasma (normal : 20g/L de protéines dont 75% d’albumine). Il dispose de 200 cellules mononuclées/mm³. Il contient également de l’acide hyaluronique qui favorise sa viscosité (en cas de manque => arthrose, on injecte alors de l’acide).
  
• 
  En cas de pathologie, le liquide synovial est modifié (ex. inflammation). Un examen du liquide permet de détecter une pathologie s’il est anormal.
  
• 
  Les muscles stabilisent l’articulation et peuvent être polyarticulaires (ex. l’épaule). Le muscle a deux rôles : un rôle moteur mais aussi un rôle stabilisateur (debout = contraction des muscles).
  
• 
  Dans sa forme le muscle est constitué de fibres et tend à devenir de plus en plus fibreux (tendons) et se fixe à l’os : Enthèse. (enthèsite : pathologie inflammatoire de l’enthèse, point de fixation du tendon).
  
• 
  Bourses séreuses : coussinets fixes qui se développent selon les mouvements (pathologie : bursites) et empêche les frottements des muscles.
  
• 
  L’innervation de la zone informe de la position de l’articulation. (yeux fermés on sait ou est notre bras). Certains patients ont des problèmes nerveux.
  

1. 
   Généralités des pathologies articulaires :
   

• 
  Les pathologies sont généralement non dangereuses (sauf dans le cas d’infections => septicémies ou de maladie systémiques qui ensuite agissent sur l’appareil ostéo-articulaire).
  
• 
  Généralement, ce sont des zones douloureuses et il ya des troubles fonctionnels ou locomoteurs, qui pénibilisent la vie des patients.
  
• 
  L’arthrose touche en général des personnes âgées et provoque une autonomie limitée mais les rhumatismes en général touchent toutes les tranches d’âges.
  
• 
  On veillit de plus en plus en France (durée de vie augmente de 6h00 chaque jour). Cela se traduira donc par encore plus de problèmes rhumatologiques d’ici quelques décennies.
  

2. 
   Interrogatoire fondamental :
   

• 
  Il faut connaître son patient, ses antécédents, sa vie
  
• 
  Ses antécédents traumatiques (entorse au genou, 20 ans après arthrose)
  
• 
  Ses antécédents familiaux (pour les problèmes inflammatoire : ex. polyarthrite rhumatoïde).
  
• 
  Son métier (maçon => pb de dos ; chantier au marteau piqueur => coudes, …)
  
• 
  Si il pratique le sport à haut niveau (complications Ostéo articulaires : ex. prothèses footballeur à 50 ans), ou en pratique trop. (plongée : nécrose de la hanche => hémiplégie).
  
• 
  Contexte ethnique (ex. : Behcet (médecin turc) => méditerranée douleurs articulaires avec aphtes oraux/génitaux).
  
• 
  Prise médicamenteuse (certains médicaments ex. quinolone (action sur infection urinaires) qui provoque des douleurs aux tendons).
  
• 
  Facteurs génétiques (HLA B27 => spondylarthrite ankylosante => inflammation colonne vertébrale).
  
• 
  Antécédents : maladie (psoriasis (maladie de la peau qui touche 4% de la pop) => peut toucher les articulations) et/ou chirurgicaux.
  
• 
  Ulcère d’estomac ? (si oui pas de médicaments anti inflammatoires).
  

• 
  On doit analyser la douleur du malade, principale effet de sa pathologie.
  
• 
  Faire attention au discours du malade qui prétend savoir ce qu’il a.
  
• 
  Zone de la douleur ? (attention au faux-endroit ex. : arthrose de la patella peut faire mal au niveau de la hanche ou bien sciatique (hernie discale de L3/L4) alors que douleur aux cuisses).
  
• 
  Circonstances des survenues de la douleur. (douleur depuis 20 ans – grave que douleur subite. Douleur crescendo  cancer)
  
• 
  La douleur peut être ressentie différente selon les régions culturelles.
  
• 
  EVA : echelle visuelle analogique de la douleur.
  
• 
  Echelle intuitive du médecin (vue de la souffrance, patient morose, …)
  
• 
  2 Types de douleurs :
  
  • 
    mécanique, « porte coincée qui ne bouge pas » = arthrose. Ex. : le matin, le patient a mal au lever au genou, cela se dérouille, douleur le soir, douleur calmée par le repos et le sommeil (sauf en cas de mouvements).
    
  • 
    Inflammatoire, « porte brûlée » = arthrite. Douleur continuelle sauf en milieu de journée. Douleur non calmée par le repos, douleurs nocturnes qui réveillent.
    

3. 
   Examen Clinique :
   

• 
  Inspection :
  

• 
  morphologie générale (personne obèse, ..)
  
• 
  Axes (tordus, …)
  
• 
  Gonflement, protubérance suspecte.
  

• 
  Palpation :
  

• 
  chaleur (dos du poignet)
  
• 
  choc rotulien (liquide synovial qui remonte au fémur)
  
• 
  points douloureux précis (au coude par exemple = douleur localisée au niveau de l’insertion des tendons).
  

• 
  Mobilisation :
  

• 
  types de mouvements possibles
  
• 
  mouvements élémentaires (selon les 3 plans de définition du corps vis-à-vis de la position anatomique de référence : abductions, … ex. : le coude 0 à 140° en abduction dans le plan sagittal).
  
• 
  Mouvements combinés (les plus fréquents) ex : enfiler un soutien gorge, femme âgée.
  
• 
  Mobilisation active (de soi même)
  
• 
  Mobilisation passive (on le fait pour le patient. Ex. épaule gelée).
  

• 
  Examens Généraux :
  

• 
  Pouls
  
• 
  Présence de ganglions
  
• 
  Cœur, peau, … (endocardite = infection microbienne du cœur => douleurs articulaires).
  
• 
  Etat général du patient.
  

• 
  Examens complémentaires :
  

• 
  Examens biologiques :
  

• 
  Examens de radiologie, permettent de voir :
  

• 
  L’arthrose est caractérisée par :
  

• 
  L’arthrite est caractérisée par :
  

• 
  Scanner (rayons X), IRM (champ magnétique), Echographie (partie molle), en compléments.