Examen clinique








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date de publication22.01.2018
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Lombalgies aiguës



- Traumatismes
- Pas de tassement vertébral


    • lumbago




    • lombalgie dite « symptomatique » : témoin d’une tumeur ou d’une infection vertébrale




    • douleur dite « projetée » : la douleur vient d’une autre structure (aorte par exemple) rare



- Tassement vertébral


    • Ostéopathie fragilisante bénigne (ostéoporose + +) → le + fréquent




    • Tassement vertébral dit « symptomatique » : témoin d’une tumeur vertébrale (surtout) ou d’une infection vertébrale (rare)



Lumbago
Terrain : peut se voir à tout âge et sur n’importe quel terrain, mais plus volontiers chez les travailleurs de force
Cause la + fréquente de lombalgie aiguë
Histoire clinique : survient volontiers à l’occasion d’un effort

Tableau clinique


    • lombalgie aiguë = douleur aiguë dans le bas du dos




    • douleur mécanique = douleur soulagée par le repos et aggravée par efforts




    • blocage lombaire




    • peut obliger à rester allongé


    • Examen clinique :

    • colonne « enraidie » (n’arrive pas à bouger comme normalement) avec perte de la lordose physiologique)




    • douleur provoquée à la palpation de la colonne lombaire




    • pas d’anomalie de l’exam neurologique

pas de déficit moteur (perte de force musculaire)

pas de déficit sensitif

réflexes ostéo-tendineux normaux


    • pas d’altération de l’état général = pas de fièvre ni d’amaigrissement

Tableau paraclinique (= résultats des examens complémentaires)
inutile si tableau clinique typique


      • Biologie normale :

    • pas de syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales)

    • électrophorèse des protéines normale

    • calcémie normale




      • Radiographies simples :

    • raideur vertébrale (= perte de la lordose physiologique)

    • parfois pincement d’un ou de plusieurs disques intervertébraux et/ou signes d’arthroses vertébrales

    • signes négatifs : pas de tassement vertébral, pas de signes de tumeur vertébrale, pas de signes d’infection vertébrale




      • Scanner vertébral et IRM vertébrale :

inutiles sauf si doute sur le diagnostic (crainte d’une cause tumorale ou infectieuse)



        • Traitement


Repos

- attention repos au lit déconseillé (car  la durée d’évolution) sauf si impossible de faire autrement

    • essayer de garder les activités de la vie courante en évitant les activités traumatisantes pour la colonne lombaire

    • arrêt de travail uniquement si nécessaire (douleur + +, travailleur de force) et le plus court possible


Antalgiques (= médic contre la douleur)
Décontracturants musculaires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens



        • Evolution


En général bonne en 1 à 2 semaines
Tassement vertébral sur ostéopathie fragilisante


    • essentiellement ostéoporose



          • Ostéoporose


maladie :

    • fréquente

    • essentiellement de la personne âgée

    • surtout féminine

    • pouvant être grave

    • coûteuse




    • mais : souvent oubliée

non prévenue

sous diagnostiquée


            • Définition de l’ostéoporose


= affection généralisée du squelette :

    • une masse osseuse basse

    • une altération de la micro-architecture du tissu osseux


→ responsable d’une  de la fragilité osseuse et par csq d’une  des fractures


            • Evolution de la masse osseuse au cours de la vie


évolution de la masse osseuse
A un âge donné, la masse osseuse dépend du pic de masse osseuse atteint à la fin de la croissance osseuse et de la vitesse de la perte osseuse ultérieure.



            • Manifestation


Maladie silencieuse

On est ostéoporotique sans le savoir


jusqu’aux complications : cad les fractures
Fractures : concerne globalement presque tous les os du squelette, mais touchent surtout :

    • poignet > 55 ans

    • vertèbres > 60 ans (les + imp et les + fréquentes)

    • extrémité sup du fémur > 70-80 ans


Conséquences d’une fracture du poignet





    • immobilisation +/- chirurgie

    • complications possibles (peu fréquentes)



Si ostéoporose n’est pas diagnostiquée,  du risque de survenue d’autres fractures

Conséquences d’une fracture des vertèbres





    • perte de taille, déformation

    • douleur

    • invalidité

    • handicap

Conséquences d’une fracture du col du fémur





    • hospitalisation

    • chirurgie fréquente et complications possibles

    • rééducation




    • décès (20% dans l’année qui suit)

    • perte d’autonomie fréquente (la moitié des 80% qui survivent l’année qui suit)


opération : soit ostéosynthèse

soit prothèse de hanche
Tassement vertébral sur ostéopathie fragilisante
- essentiellement ostéoporose
Terrain : souvent personne âgée, femme âgée et / ou sujet avec cause d’ostéoporose 2ndaire (corticothérapie à long cours…)
Cause la + fréquente de lombalgie aiguë chez la femme âgée
Histoire clinique : spontané ou à l’occasion d’un effort ou d’un traumatisme minime

Tableau clinique


    • lombalgie aiguë = douleur aiguë dans le bas du dos




    • douleur mécanique = douleur soulagée par le repos et aggravée par efforts




    • blocage lombaire




    • peut obliger à rester allongé


    • Examen clinique :

    • colonne « enraidie » (n’arrive pas à bouger comme normalement) avec perte de la lordose physiologique)




    • douleur provoquée à la palpation de la colonne lombaire




    • pas d’anomalie de l’exam neurologique

pas de déficit moteur (perte de force musculaire)

pas de déficit sensitif

réflexes ostéo-tendineux normaux


    • pas d’altération de l’état général = pas de fièvre ni d’amaigrissement



Tableau paraclinique (= résultats des examens complémentaires)
inutile si tableau clinique typique


      • Biologie normale :

    • pas de syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales)

    • électrophorèse des protéines normale

    • calcémie normale




      • Radiographies simples :

    • tassement vertébral

    • pas de signes de tassement vertébral symptomatique d’une tumeur vertébrale :

    • pas d’ostéolyse

    • structure et contours vertébraux biens vus




      • Scanner vertébral et IRM vertébrale :

inutiles sauf si doute sur le diagnostic (crainte d’une cause tumorale ou infectieuse)


            • Traitement


Traitement de la douleur :

    • médicaments antalgiques (anti-douleur)

    • repos



Traitement de l’ostéoporose


    • calcium, vit D




    • traitement spécifique

    • ttt hormonal substitutif (de moins en moins car  du risque de cancer du sein et de pb cardio-vasculaires)

    • ou analogues antagonistes œstrogéniques

    • ou biphosphonates

    • ou strontium

    • ou parathormone


Lombalgie symptomatique d’une tumeur ou d’une infection vertébrale
bcp + rare

Caractéristiques cliniques volontiers différentes


    • douleur d’horaire inflammatoire

    • possible fièvre si infection

    • possible altération de l’état général (asthénie, amaigrissement)


Examen clinique


    • Rechercher des signes d’infection dans un autre endroit

    • Rechercher des signes de tumeur : adénopathies

    • Rechercher un déficit neurologique ou des signes de compression médullaire


Examen paraclinique





      • Biologie : parfois normale mais pouvant montrer des anomalies, par exemple :

    • Syndrome inflammatoire (= vitesse de sédimentation et protéine C réactive )

    • Electrophorèse des protéines : pic monoclonal (myélome)

    • Hypercalcémie




      • Radiographies simples :




    • Pouvant être normales

    • Tassement vertébral ou non




    • Recherche de signes évoquant une infection : - pincement d’un disque intervertébral

- plateau vertébraux flous


    • Recherche de signes évoquant une tumeur : - ostéolyse

- struct et contours vertébraux mal vus

- structure hétérogène


      • Scanner vertébral et IRM vertébrale :

montrent la tumeur ou l’infection

Conclusion
Pour un patient se plaignant de lombalgie aiguë :
Q1 : Est-ce que c’est une lombalgie bénigne ou une lombalgie symptomatique d’une infection ou d’une tumeur ?
Q2 : Si elle est bénigne, est-ce que c’est un simple lumbago ou est-ce qu’elle est due à un tassement vertébral sur ostéopathie fragilisante, notamment ostéoporose ?


Q1 : Est-ce que c’est une lombalgie bénigne ou une lombalgie symptomatique d’une infection ou d’une tumeur ?


    • baisse de l’état général ?

    • Fièvre ?

    • Douleur d’horaire inflammatoire ?

    • ATCD de cancer ?

    • Infection récente ?

    • Anomalie de l’exam neurologique ?

    • Exam clinique montrant des signes faisant craindre une infection ou une tumeur


→ Si oui à une des questions : faire une prise de sang, faire des radios, puis éventuellement d’autres exams


Q2 : Si elle est bénigne, est-ce que c’est un simple lumbago ou est-ce qu’elle est due à un tassement vertébral sur ostéopathie fragilisante, notamment ostéoporose ?


    • Est-ce que la patiente est âgée ?

    • Est-ce qu’il y a des risques d’ostéoporose ( ttt par corticoïdes au long cours…)


→ Si oui à une des questions : faire des radios pour rechercher un tassement vertébral

Si aucun élément en faveur d’une lombalgie symptomatique d’une tumeur ou d’une infection et aucun élément en faveur d’un tassement sur ostéopathie fragilisante
→ c’est le cas le plus fréquent

on considère que c’est un lumbago

aucun exam complémentaire

ttt du lumbago

Madame X, 65 ans

Pas d’ATCD

Consulte car survenue brutale hier, en se penchant en avt, d’une douleur dans le bas du dos (rachis lombaire)

Tableau de lombalgie aiguë (quelle cause rechercher ?)

Introduction à la Pathologie
Ostéologie : Appareil Ostéo-articulaire

I. Généralités :

Etude des pathologies du système articulaire (rhumatologie).




  • Les os et les articulations, qui unissent ceux-ci sont en mouvement grâce au muscles qui sont reliés aux os par les tendons.

  • L’os à un rôle mécanique mais aussi sanguin (hématopoïèse)

  • Cartilage articulaire recouvre les zones articulaires. Il dispose d’un coeff. De frottement extrêmement bas, d’où les mouvements facilités (mieux qu’un glaçon qui glisse sur une banquise).

  • Le cartilage articulaire est formé de fibres de collagène type 2. Il est formé de cellules peu nombreuses, les chondrocytes (1 à 2% du vol. général), essentiellement situées dans la couche superficielle et non au cœur du cartilage.

  • Le principal défaut du cartilage demeure sa longévité, car il s’use vite mais se reconstruit très lentement (pas comme le foie par ex.). Pathologie => arthrose.

  • L’ensemble flotte dans la substance fondamentale (80% d’eau + protéoglycanes).

  • Les chondrocytes vivent grâce à un apport nutritionnel, qui provient du liquide synovial (blanc d’œuf), situé entre les deux cartilages. (unité du liqu. syn. : mm!)

  • Le cartilage permet le glissement de l’articulation (mécanique) mais aussi l’amortissement des chocs (élastique).

  • Le tout est enrobé d’une capsule articulaire fibreuse (riche en collagène). Lorsqu’elle est renforcée, les ligaments jouent un rôle prépondérant.

  • La membrane synoviale tapisse l’intérieur de l’articulation jusqu’à la jonction os/cartilage. Elle est vascularisée et produit le liquide synovial.

  • Le liquide synovial est un filtrat du plasma (normal : 20g/L de protéines dont 75% d’albumine). Il dispose de 200 cellules mononuclées/mm3. Il contient également de l’acide hyaluronique qui favorise sa viscosité (en cas de manque => arthrose, on injecte alors de l’acide).

  • En cas de pathologie, le liquide synovial est modifié (ex. inflammation). Un examen du liquide permet de détecter une pathologie s’il est anormal.

  • Les muscles stabilisent l’articulation et peuvent être polyarticulaires (ex. l’épaule). Le muscle a deux rôles : un rôle moteur mais aussi un rôle stabilisateur (debout = contraction des muscles).

  • Dans sa forme le muscle est constitué de fibres et tend à devenir de plus en plus fibreux (tendons) et se fixe à l’os : Enthèse. (enthèsite : pathologie inflammatoire de l’enthèse, point de fixation du tendon).

  • Bourses séreuses : coussinets fixes qui se développent selon les mouvements (pathologie : bursites) et empêche les frottements des muscles.

  • L’innervation de la zone informe de la position de l’articulation. (yeux fermés on sait ou est notre bras). Certains patients ont des problèmes nerveux.


II. Signes Cliniques :


  1. Généralités des pathologies articulaires :

  • Les pathologies sont généralement non dangereuses (sauf dans le cas d’infections => septicémies ou de maladie systémiques qui ensuite agissent sur l’appareil ostéo-articulaire).

  • Généralement, ce sont des zones douloureuses et il ya des troubles fonctionnels ou locomoteurs, qui pénibilisent la vie des patients.

  • L’arthrose touche en général des personnes âgées et provoque une autonomie limitée mais les rhumatismes en général touchent toutes les tranches d’âges.

  • On veillit de plus en plus en France (durée de vie augmente de 6h00 chaque jour). Cela se traduira donc par encore plus de problèmes rhumatologiques d’ici quelques décennies.




  1. Interrogatoire fondamental :




  • Il faut connaître son patient, ses antécédents, sa vie

  • Ses antécédents traumatiques (entorse au genou, 20 ans après arthrose)

  • Ses antécédents familiaux (pour les problèmes inflammatoire : ex. polyarthrite rhumatoïde).

  • Son métier (maçon => pb de dos ; chantier au marteau piqueur => coudes, …)

  • Si il pratique le sport à haut niveau (complications Ostéo articulaires : ex. prothèses footballeur à 50 ans), ou en pratique trop. (plongée : nécrose de la hanche => hémiplégie).

  • Contexte ethnique (ex. : Behcet (médecin turc) => méditerranée douleurs articulaires avec aphtes oraux/génitaux).

  • Prise médicamenteuse (certains médicaments ex. quinolone (action sur infection urinaires) qui provoque des douleurs aux tendons).

  • Facteurs génétiques (HLA B27 => spondylarthrite ankylosante => inflammation colonne vertébrale).

  • Antécédents : maladie (psoriasis (maladie de la peau qui touche 4% de la pop) => peut toucher les articulations) et/ou chirurgicaux.

  • Ulcère d’estomac ? (si oui pas de médicaments anti inflammatoires).


- La douleur :

  • On doit analyser la douleur du malade, principale effet de sa pathologie.

  • Faire attention au discours du malade qui prétend savoir ce qu’il a.

  • Zone de la douleur ? (attention au faux-endroit ex. : arthrose de la patella peut faire mal au niveau de la hanche ou bien sciatique (hernie discale de L3/L4) alors que douleur aux cuisses).

  • Circonstances des survenues de la douleur. (douleur depuis 20 ans – grave que douleur subite. Douleur crescendo  cancer)

  • La douleur peut être ressentie différente selon les régions culturelles.

  • EVA : echelle visuelle analogique de la douleur.

  • Echelle intuitive du médecin (vue de la souffrance, patient morose, …)

  • 2 Types de douleurs :

    • mécanique, « porte coincée qui ne bouge pas » = arthrose. Ex. : le matin, le patient a mal au lever au genou, cela se dérouille, douleur le soir, douleur calmée par le repos et le sommeil (sauf en cas de mouvements).

    • Inflammatoire, « porte brûlée » = arthrite. Douleur continuelle sauf en milieu de journée. Douleur non calmée par le repos, douleurs nocturnes qui réveillent.


Enfin, on cherche à savoir la portée fonctionnelle de la pathologie. Ex. : douleurs aux hanches (plus possible de faire ses lacets, de se baisser, etc.)



  1. Examen Clinique :




  • Inspection :

    • morphologie générale (personne obèse, ..)

    • Axes (tordus, …)

    • Gonflement, protubérance suspecte.




  • Palpation :

    • chaleur (dos du poignet)

    • choc rotulien (liquide synovial qui remonte au fémur)

    • points douloureux précis (au coude par exemple = douleur localisée au niveau de l’insertion des tendons).




  • Mobilisation :

    • types de mouvements possibles

    • mouvements élémentaires (selon les 3 plans de définition du corps vis-à-vis de la position anatomique de référence : abductions, … ex. : le coude 0 à 140° en abduction dans le plan sagittal).

    • Mouvements combinés (les plus fréquents) ex : enfiler un soutien gorge, femme âgée.

    • Mobilisation active (de soi même)

    • Mobilisation passive (on le fait pour le patient. Ex. épaule gelée).

N.B. : 1 articulation avec pathologie de type inflammatoire : monoarthrite, 2 ou 3 : oligoarthrite, plusieurs : polyarthrite.


  • Examens Généraux :




    • Pouls

    • Présence de ganglions

    • Cœur, peau, … (endocardite = infection microbienne du cœur => douleurs articulaires).

    • Etat général du patient.



  • Examens complémentaires :




  • Examens biologiques :

- Vitesse de sédimentation du sang. (Quand il y a un processus inflammatoire, la haute teneur en fibrinogène du sang fait que les globules rouges se collent ensemble).

-C-Réactive protéine

- Facteur rhumatoïde (AC présent dans les rhumatismes)

-HLA b-27 ou Dr-4.

-Etude du liquide synovial : numération cellulaire, types de cellules, étude des cristaux (maladie de la goutte cristaux d’urée), recherche microbienne.


  • Examens de radiologie, permettent de voir :

-Anatomie

-Incidence

-comparative

-interligne articulaire

-qualité de l’os


  • L’arthrose est caractérisée par :

-un pincement interligne (non global)

-condensation (os condensé blanc)

-geôle (trous dans l’os)

-ostéophytose (os qui tente de repousser n’importe comment dans l’articulation. Aucune utilité mis à part prévenir du fait qu’il s’agisse d’une arthrose).


  • L’arthrite est caractérisée par :

-un pincement de l’interligne (global)

-déminéralisation (os moins condensé)

-pas d’ostéophytose.


  • Scanner (rayons X), IRM (champ magnétique), Echographie (partie molle), en compléments.



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