Fédération Algérienne de Football

Fédération Algérienne de Football Ligue Régionale de Football de Blida Ligue de Football de la Wilaya de Chlef SAISON 2017 – 2018 Dossier Médical de Base Entraîneur Fédération Algérienne de Football Ligue Régionale de Football de Blida Ligue de Football de la Wilaya de Chlef Certificat Médical d’Aptitude pour Entraineur Je soussigné, Docteur : ………………………………………………………….. Demeurant à : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Certifie avoir examiné Mr : ……………………………………………………… Né le : ………………………à : Commune/Wilaya : …………………………. Demeurant à : …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Commune de : …………………………Wilaya : ………………….CP :………. Tél/Fax : …………………………Mob : ……………………..E.Mail : …………. Appartenant à l’association sportive : ……………………………………… Ligue Wilaya de Football Chlef Saison sportive : 2017-2018 Examen physique : Taille : …………m, Poids : ………kgs- Tours abdominal : ………………cm ATCD (Médicaux/Chirurgicaux) : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos. Bras droite ____ / ____ Bras gauche ____ / ____ Résumé de l’examen clinique : ………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bilan sanguin à jeun : (Obligatoire) Biologie Hémoglobine Hématocrite Erythrocytes Thrombocytes Sodium Potassium Urée sanguine Créatinémie Cholestérol (total) Cholestérol LDL Cholestérol HDL Triglycérides Glycémie Protéine C-réactive Autres : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ECG : (Joindre une Copie originale) Rythme/conduction : Normal Anormal, précisez Battements ventriculaires prématurés Battements supra-ventriculaire prématurés Tachycardie supra-ventriculaire Arythmie ventriculaire Flutter auriculaire/fibrillation Grande amplitude (onde delta) Bloc atrio-ventriculaire, précisez Premier degré Second degré type I Second degré type II Troisième degré Indices temporels PQ_____ms QRS______ms QTs_____ms Dilatation auriculaire Non Oui, gauche (partie négative de l’onde P dans V1>0,1mV en amplitude et >0,04s en durée) Oui, droite (pic d’onde P dans électrodes II et III ou V>0,25mV en amplitude) Dépolarisation/complexe QRS Axe Normal Anormal (>+120° ou -30° à -90°) Voltage Normal Anormal Hypertrophie du ventricule gauche non oui - Ondes Q Normal Anormal (>0,04 s en durée ou >25% en amplitude des ondes R ou QS 2 électrodes ou plus Bloc de branche Non Oui, précisez : Gauche complet (>0,12 s) Droit complet (>0,12 s) Antérieur gauche incomplet Postérieur gauche incomplet Incomplet droit Onde R Normal Onde R ou R Pathologique dans l’électrode V1 (>0,5mV en amplitude + R/S ratio >1) Autres : ………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………….. Repolarisation (segment ST, ondes T, intervalle QT) Normal Anormal, précisez : …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Résumé de l’analyse de l’ESG Normal Anormal Au terme de l’examen clinique, je soussigné Dr : ……………………………………………………………….. Certifie et déclare n’avoir pas constaté à la date de ce jour, pas de troubles psychologiques et psychiatriques, pas d’autres signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique de fonction d’entraineur de football, dont certificat, sous toute réserve de modification de l’état actuel. Remarques : Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la licence. Tout médecin généraliste est habilité à la rédaction de ce certificat. Toutes le cases doivent être renseignées, Ne pas oublie de dater et signer le certificat. Date de l’examen médical : ……………………………………………………………. Nom, Prénom et Signature de Médecin

similaire:

	A. La section Football des Aigrettes côté Objectifs «garantissant un parcours de réussite scolaire à tous les élèves»à travers le paramètre motivationnel		Republique algerienne democratique et populaire
	Republique algerienne democratique et populaire		République Algérienne Démocratique et Populaire
	Republique algerienne democratique et populaire		Republique algerienne democratique et populaire
	Republique algerienne democratique et populaire		Fédération Internationale des Associations de Médecins Catholiques
	Dossier d’engagement à retourner au siège de la Fédération Française de Cyclisme		Republique algerienne democratique et populaire «Tout matériau, naturel ou non, comprenant tout ou partie d'une structure vivante ou d'un appareil biomédical qui exécute ou remplace...