Fédération Algérienne de Football








télécharger 28.21 Kb.
titreFédération Algérienne de Football
date de publication22.01.2018
taille28.21 Kb.
typeRésumé
b.21-bal.com > droit > Résumé


Fédération Algérienne de Footballc:\users\centre\downloads\sans titre-1 (1).pngc:\users\centre\downloads\logo faf.jpg

Ligue Régionale de Football de Blida

Ligue de Football de la Wilaya de Chlef

SAISON 2017 – 2018


Dossier Médical de Base

Entraîneur


Fédération Algérienne de Footballc:\users\centre\downloads\sans titre-1 (1).pngc:\users\centre\downloads\logo faf.jpg

Ligue Régionale de Football de Blida

Ligue de Football de la Wilaya de Chlef


Certificat Médical d’Aptitude pour Entraineur


Je soussigné, Docteur : …………………………………………………………..

Demeurant à : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Certifie avoir examiné Mr : ………………………………………………………

Né le : ………………………à : Commune/Wilaya : ………………………….

Demeurant à : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Commune de : …………………………Wilaya : ………………….CP :……….

Tél/Fax : …………………………Mob : ……………………..E.Mail : ………….

Appartenant à l’association sportive : ………………………………………

Ligue Wilaya de Football Chlef Saison sportive : 2017-2018

Examen physique :

Taille : …………m, Poids : ………kgs- Tours abdominal : ………………cm

ATCD (Médicaux/Chirurgicaux) : …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos.

Bras droite ____ / ____

Bras gauche ____ / ____

Résumé de l’examen clinique :

………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bilan sanguin à jeun : (Obligatoire)

Biologie

Hémoglobine

Hématocrite

Erythrocytes

Thrombocytes

Sodium

Potassium

Urée sanguine

Créatinémie

Cholestérol (total)

Cholestérol LDL

Cholestérol HDL

Triglycérides

Glycémie

Protéine C-réactive

Autres : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

ECG : (Joindre une Copie originale)

Rythme/conduction : Normal Anormal, précisez

Battements ventriculaires prématurés

Battements supra-ventriculaire prématurés

Tachycardie supra-ventriculaire

Arythmie ventriculaire

Flutter auriculaire/fibrillation

Grande amplitude (onde delta)

Bloc atrio-ventriculaire, précisez

Premier degré

Second degré type I

Second degré type II

Troisième degré

Indices temporels PQ_____ms QRS______ms QTs_____ms

Dilatation auriculaire Non

Oui, gauche (partie négative de l’onde P dans V1>0,1mV en amplitude et >0,04s en durée)

Oui, droite (pic d’onde P dans électrodes II et III ou V>0,25mV en amplitude)

Dépolarisation/complexe QRS

Axe Normal Anormal (>+120° ou -30° à -90°)

Voltage Normal Anormal

Hypertrophie du ventricule gauche non oui

- Ondes Q Normal Anormal (>0,04 s en durée ou >25% en amplitude des ondes R ou QS 2 électrodes ou plus

Bloc de branche Non Oui, précisez :

Gauche complet (>0,12 s)

Droit complet (>0,12 s)

Antérieur gauche incomplet

Postérieur gauche incomplet

Incomplet droit

Onde R Normal Onde R ou R

Pathologique dans l’électrode V1 (>0,5mV en amplitude + R/S ratio >1)

Autres : ……………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………..

Repolarisation (segment ST, ondes T, intervalle QT)

Normal Anormal, précisez : ……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Résumé de l’analyse de l’ESG Normal Anormal
Au terme de l’examen clinique, je soussigné

Dr : ………………………………………………………………..
Certifie et déclare n’avoir pas constaté à la date de ce jour, pas de troubles psychologiques et psychiatriques, pas d’autres signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique de fonction d’entraineur de football, dont certificat, sous toute réserve de modification de l’état actuel.
Remarques :
Le certificat médical est obligatoire pour la délivrance de la licence.

Tout médecin généraliste est habilité à la rédaction de ce certificat.

Toutes le cases doivent être renseignées, Ne pas oublie de dater et signer le certificat.

Date de l’examen médical : …………………………………………………………….


Nom, Prénom et Signature de Médecin

similaire:

Fédération Algérienne de Football iconA. La section Football des Aigrettes côté Objectifs
«garantissant un parcours de réussite scolaire à tous les élèves»à travers le paramètre motivationnel

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire

Fédération Algérienne de Football iconRépublique Algérienne Démocratique et Populaire

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire

Fédération Algérienne de Football iconFédération Internationale des Associations de Médecins Catholiques

Fédération Algérienne de Football iconDossier d’engagement à retourner au siège de la Fédération Française de Cyclisme

Fédération Algérienne de Football iconRepublique algerienne democratique et populaire
«Tout matériau, naturel ou non, comprenant tout ou partie d'une structure vivante ou d'un appareil biomédical qui exécute ou remplace...








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com