Les principaux éléments permettant de différencier confusion et démence sont résumés dans le tableau 1








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Confusion chez le sujet âgé
Le syndrome confusionnel est un état aigu, le plus souvent transitoire et réversible, caractérisé par une altération globale de l’activité psychique, et secondaire à une cause organique ou psychologique. Il est fréquent chez le sujet âgé, peut révéler un grand nombre de pathologies non neurologiques et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Il peut cependant survenir dans l’évolution d’un syndrome démentiel, ce qui rend quelquefois le diagnostic différentiel entre confusion et démence difficile, et justifie un suivi à distance après la prise en charge de la confusion.
1. Signes Cliniques
- début soudain, installation en quelques heures ou quelques jours

- altération de la vigilance variable au cours de la journée

- altération des processus d’attention et de concentration

- désorientation temporo-spatiale

- altération des perceptions sensorielles se manifestant par des illusions ou des hallucinations visuelles ou auditives qui retentissent sur le comportement du patient (état confuso-onirique), avec possibilités de réactions de panique (fugue, agression…)

- langage incohérent, logorrhéique

- humeur marquée par un état de perplexité anxieuse et de méfiance

- agitation psycho-motrice fluctuante, prédominant souvent la nuit

- ralentissement idéatoire majeur

- quelquefois : troubles végétatifs (tachycardie, sueurs profuses, fièvre…)

2. Diagnostic différentiel
2.1. Démences : cf Infra chapitre sur les démences

Les principaux éléments permettant de différencier confusion et démence sont résumés dans le tableau 1







Confusion

Démence


Début

aigu

insidieux

Vigilance

altérée

intacte (sauf aux stades avancés)

Fluctuation de la symptomatologie

importante, aggravation nocturne

généralement absente

Hallucinations

fréquentes, surtout visuelles

rares aux stades de début

Activité psycho-motrice

souvent augmentée

quelquefois diminuée (apathie)

normale aux stades de début

Humeur

anxiété, peurs, méfiance

le plus souvent peu altérée

Délires

mal systématisés

peu fréquents

Discours

incohérent

le plus souvent normal au début

Signes neurologiques

souvent présents

souvent absents (sauf aux stades avancés)



2.2. Aphasie de Wernicke
- Le tableau clinique est dominé par des troubles de la compréhension orale, mais dans certains cas, le patient est très difficile à canaliser, ce qui peut amener à porter à tort le diagnostic de confusion.

- Dans ces cas, il convient de canaliser l’attention du patient afin de procéder à un examen systématique qui permettra de recueillir des données en faveur du diagnostic d’aphasie de Wernicke : productions verbales caractérisées par un jargon ou des paraphasies, troubles de la compréhension orale, dénomination également déficitaire avec production de paraphasies, signes neurologiques associés, en particulier une hémianopsie latérale homonyme droite…

  • L’étiologie de cette aphasie sera à rechercher en urgence avec la réalisation d’un scanner cérébral.



2.3. Ictus amnésique

- Le tableau est constitué par une amnésie isolée, antérograde et rétrograde, d’installation brutale, et transitoire (quelques heures).

- Le patient est perplexe et répète sans cesse les mêmes questions sans enregistrer les réponses qui lui ont été faites. Il n’y a ni trouble de la vigilance, ni altération des autres fonctions cognitives, et l’examen neurologique est normal. Le patient conservera à distance une amnésie lacunaire portant sur la période de l’ictus et éventuellement les heures le précédant.
2.4. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Cette encéphalopathie carentielle (vitamine B1) concerne les sujets dénutris, et en particulier les alcooliques et peut se révéler brutalement par un syndrome confusionnel avec bradypsychie, hypersomnie et hallucinations.

- Elle doit être reconnue et traitée dès ce stade, et si possible avant l’apparition de signes neurologiques qui enrichiront le tableau (troubles oculo-moteurs, hypertonie, troubles de l’équilibre, troubles végétatifs…).

- Un traitement trop tardif (vitaminothérapie parentérale), peut aboutir au décès, ou à l’installation d’un syndrome de Korsakoff associant :

- une désorientation temporo-spatiale

- une amnésie antérograde massive, avec un oubli à mesure

- une lacune rétrograde pouvant porter sur plusieurs années

- des confabulations et des fausses reconnaissances

- une anosognosie

- le reste des fonctions cognitives est préservé

2.5. Etat délirant
- Le tableau clinique est différent :

- absence de trouble de la vigilance

- délire systématisé alimenté par le contexte

- comportement adapté aux thèmes délirants
3. Etiologies

Le diagnostic de syndrome confusionnel implique une enquête étiologique urgente et systématique, orientée par l’interrogatoire de l’entourage et l’examen général qui se doit d’être systématique et complet à la recherche de signes de déshydratation, d’un globe vésical, de troubles du rythme cardiaque, d’un déficit neurologique.

Des examens complémentaires devront être réalisés en urgence :

- NFS, Plaquettes, TP, TCA

- Dextro, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, urée, créatinine

- ECG, Rx des poumons

- Eventuellement gaz du sang

- Selon le contexte :

Alcoolémie, recherche de toxiques, dosage de l’HbCO

Scanner cérébral et EEG, lorsqu’on suspecte une cause cérébrale…
Les causes les plus fréquentes chez le sujet âgé sont les suivantes :

3.1. Causes Toxiques et métaboliques : les plus fréquentes chez le sujet âgé ++

- Prises médicamenteuses (sédatifs-hypnotiques, benzodiazépines, antiépileptiques, antiparkinsoniens, anticholinergiques, corticostéroïdes, antihypertenseurs centraux, antiulcéreux…)

- Sevrage médicamenteux : benzodiazépines++, barbituriques

- Ivresse alcoolique et sevrage alcoolique1

- Intoxication aigue par le monoxyde de carbone

- Troubles hydroélectrolytiques : déshydratation, hyponatrémie ++, hyperkaliémie, hypo ou hyper calcémie

- Troubles de la glycémie et de l’équilibre acido-basique

- Hypoxie par anémie ou insuffisance respiratoire
3.2. Causes Infectieuses

- Pneumopathie, infection urinaire, septicémie

- Méningoencéphalite

- De manière générale, tout cause de fièvre, quelle que soit sa cause, peut entraîner un syndrome confusionnel chez le sujet âgé ++
3.3. Suites Chirurgicales

- en particulier au décours d’anesthésies générales

- choc opératoire, douleurs, immobilisation…
3.4. Causes neurologiques

- une confusion post-critique est suspectée quand :

l’entourage rapporte une description de phases toniques et cloniques, un stertor

l’examen retrouve des stigmates de crise : morsure de langue, douleurs musculaires

le patient est un épileptique connu

- un état de mal non convulsivant, en particulier un état de mal partiel complexe peut se manifester soit par des crises très rapprochées avec une altération intercritique de la vigilance, soit par un état confusionnel fluctuant. La réalisation d’un EEG est indispensable au diagnostic.

- chez un épileptique connu, on doit également rechercher un surdosage en épileptiques ou une complication du traitement

devant des signes de focalisation rechercher une cause focale vasculaire, tumorale ou traumatique (notamment un hématome sous dural) par la réalisation d’un scanner cérébral

devant un syndrome méningé, suspecter une hémorragie méningée ou une méningite : scanner cérébral, puis ponction lombaire.
3.5.Causes cardiaques

- insuffisance cardiaque décompensée, infarctus

- troubles du rythme ou de la conduction, embolie pulmonaire…
3.6. Traumatismes

- pas seulement les TC : toutes fractures peuvent favoriser l’apparition d’un syndrome confusionnel chez le sujet âgé.
3.7. Affections somatiques diverses

- rétention d’urines, fécalome

- ischémie d’un membre, ischémie mésentérique
3.8. Causes psychologiques
- La survenue d’évènements socio-familiaux anxiogènes tels qu’un déménagement, un .deuil peuvent favoriser l’apparition d’un syndrome confusionnel.

Dans ces cas, l’anxiété domine le tableau clinique.

Il conviendra de repérer les élements évocateurs d’un syndrome dépressif qui peut être atypique chez le sujet âgé.(cf infra)

Nota bene : Souvent les causes sont intriquées ++



4. Prise en charge et traitement :
- rassurer le patient en lui parlant calmement, l’appeler par son nom, éviter le bruit et l’agitation, ne pas l’attacher

- interroger l’entourage pour reconstituer l’état antérieur, les antécédents, les circonstances de l’apparition des troubles, l’existence d’un facteur déclenchant (déménagement, deuil…), le traitement

- adresser à l’hôpital pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique

- procéder à un examen clinique détaille et à un bilan complémentaire systématique (cf supra)

- mettre en œuvre des mesures spécifiques quand la cause est identifiée :

rééquilibration hydroélectrolytique

chez l’alcoolique, vitaminothérapie B1, B6, PP par voie parentérale avec réhydratation

(éviter les surcharges glucidiques sans apport de Vit B1, qui peuvent aggraver les conséquences de la carence ++) …

- éventuellement traitement sédatif (avec prudence) sous surveillance hémodynamique et respiratoire

Même quand la confusion régresse après la mise en œuvre d’un traitement spécifique, il conviendra de revoir le patient à distance. La survenue de syndromes confusionnels répétés, sans cause identifiable, peut être révélatrice d’une pathologie cérébrale chronique sous jacente (cf infra).

Démences du sujet âgé

On utilise le terme de démence pour désigner une détérioration progressive du fonctionnement mental entravant l’autonomie dans la vie quotidienne, en relation avec une affection cérébrale. Cette altération peut toucher les fonctions cognitives (ou fonctions intellectuelles : mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement…) et les fonctions non cognitives (personnalité, affects, régulation des conduites sociales…).

Les points importants :


    - le diagnostic de syndrome démentiel est clinique (importance de l’interrogatoire de l’entourage)

    - il est nécessaire de différencier un syndrome démentiel d’un syndrome confusionnel ou d’un syndrome dépressif

    - il est nécessaire de procéder à la recherche d’une étiologie et cette recherche se fonde sur la clinique (tableau clinique, rapidité d’installation…) et sur un bilan paraclinique

    - on distingue des démences symptomatiques (dont de rares démences curables qu’il faut savoir identifier) et des démences dégénératives primaires qui sont les plus fréquentes, au premier rang desquelles se trouve la maladie d’Alzheimer

    - la prise en charge n’est pas limitée aux traitements médicamenteux, mais comporte aussi des aspects psychologiques et sociaux, et concerne le malade et son entourage


1. Le Diagnostic positif de syndrome démentiel
Le diagnostic repose essentiellement sur la reconstitution de l’apparition des troubles par l’interrogatoire du malade et des proches, et sur l’examen clinique.
1.1. L’interrogatoire doit permettre de préciser les points suivants :

1.1.1. Les circonstances de la consultation :

- Qui est à l’origine de la demande ?

Le patient (rarement au stade de démence)

Son entourage (le plus souvent)

- Quels sont les motifs de la consultation?

    - Des « troubles de la mémoire »

Toujours faire préciser de quels troubles il s’agit (car dans le langage des patients ou de leur entourage, les « troubles de la mémoire » désignent toutes sortes de troubles cognitifs)

Demander des exemples, des faits précis :

Tendance à se répéter, ou à répéter les mêmes questions

Oubli de noms de personnes connues, mais peu familières

Oubli d’évènements récents ou de détails de la vie quotidienne concernant le patient et sa famille

Difficultés d’orientation dans un lieu peu familier

    - Des difficultés nouvelles dans la réalisation des activités quotidiennes ou professionnelles

    Difficultés pour réaliser des tâches usuelles (bricolage, cuisine…)

Incapacité à s’adapter à une situation nouvelle, à utiliser un appareil acquis récemment

Tendance à se négliger, à délaisser l’entretien de son intérieur

    - Des troubles du langage

    - Des modifications de l’humeur

    Irascibilité, voire agressivité, labilité émotionnelle Tristesse ou euphorie

    - Des modifications du caractère

Apathie, perte d’initiatives, tristesse, désintérêt, indifférence affective, négligence voire incurie

    - Des comportements inhabituels ou incongrus

Apparition d’une familiarité excessive, d’une désinhibition sociale, voire de comportements délictueux

Modification des habitudes alimentaires (boulimie, voracité…)

    - Des épisodes confusionnels

Survenue en particulier au décours d’évènements stressants ou simplement inhabituels (décès d’un proche, voyage, déménagement, intervention chirurgicale…)

Hallucinations visuelles, auditives, idées délirantes (préjudice, persécution…)
- Existe-t-il d’autres plaintes attirant l’attention sur le système nerveux central ou le système nerveux périphérique ? Notamment : des troubles de la marche, un ralentissement moteur, des troubles de la parole, des céphalées…

1.1.2. Le début des troubles et le mode évolutif

- Savoir si le début a été brutal, ou progressif

- Connaître la rapidité d’évolution : rapide (quelques mois, voire quelques semaines) ou lente

- Préciser le mode évolutif de l’aggravation : continu ou par à coups
1.1.3. Le degré réel d’autonomie du patient dans la vie quotidienne

- Pour les activités élémentaires : toilette, habillage, préparation et prise des repas, entretien de la maison, continence sphinctérienne

- Pour les activités plus élaborées : gestion des comptes bancaires, paiement des factures, des impôts, courriers, courses, activités culturelles, sportives, lecture, TV…
1.1.4. Les antécédents personnels. Rechercher en particulier :

- Les facteurs de risque vasculaires (HTA, Tabac, Diabète…)

- Les antécédents de traumatisme crânien sévère

- Les antécédents de dépression

- Des pathologies systémiques connues
1.1.5. Les antécédents familiaux de pathologies neurologiques
1.2. L’examen des fonctions cognitives

- Orientation temporo-spatiale

date, jour, mois, saison, année heure

lieu de la consultation, étage, ville, département

- Attention

distractibilité durant l’entretien

capacité à saisir une question, à retenir une consigne

capacité à maintenir son attention durant les épreuves

- Mémoire

mémoire épisodique récente / ancienne

    biographie personnelle, faits de l’actualité, identité du président de la république, faits récents de la vie quotidienne

    tester les capacités d’apprentissage durant la consultation (liste de mots, objets cachés)

mémoire sémantique

    savoirs et connaissances préalablement acquises, évènements historiques, acquis didactiques et culturels (noms des capitales, noms des fleuves…), savoirs spécifiques à l’activité professionnelle exercée…

    tester la connaissance du sens des mots

- Langage : rechercher en particulier

un manque du mot :

    dans la conversation : utilisation de périphrases, « blancs », mots vides (« truc », « chose »…)

    tester les capacités de dénomination orale (images, objets courants…)

un trouble de la compréhension orale

des difficultés de narration d’un récit

- Praxies

apraxie idéomotrice et idéatoire

    difficultés dans la vie quotidienne pour réaliser des actes usuels (cuisine, bricolage, jardinage)

    difficultés à utiliser de nouveaux appareils ménagers

    réalisation sur commande verbale de gestes expressifs, symboliques, de pantomimes

    réalisation de gestes sur imitation

    utilisation d’objets familiers

apraxie d’habillage

    habits inadéquats pour la saison, boutonnage approximatif

apraxie constructive

    copie d’un dessin géométrique

- Gnosies

difficultés à identifier des visages connus

difficultés à identifier des objets

- Jugement, Raisonnement

problèmes arithmétiques simples

histoires absurdes

- Fonctions exécutives

capacités d’anticipation, de planification

adaptation aux changements

inhibition des interférences
Une évaluation standardisée des fonctions cognitives peut être faite avec le test de Folstein ou Mini Mental State Examination (MMSE). Un score de 24/30 est considéré comme le seuil devant faire suspecter une atteinte déficitaire. L’interprétation de ce score doit cependant être très prudente : un faible niveau culturel peut être à l’origine de faux positifs, et inversement un haut niveau d’éducation permet de maintenir un score supérieur au seuil malgré l’existence d’une atteinte pathologique.
1.3. L’examen du comportement du patient durant la consultation doit permettre d’apprécier notamment :

- le niveau de conscience de ses difficultés ou non (anosognosie)

- une indifférence à la situation d’examen

- un apragmatisme, une absence d’initiatives durant l’entretien

- des comportements incongrus (familiarité excessive vis à vis du médecin, rires inappropriés, manipulation d’objets disposés sur le bureau…)

- de l’agressivité voire un oppositionisme

- une labilité émotionnelle

En conclusion :


le Diagnostic de syndrome démentiel est un diagnostic clinique qui doit donc être évoqué sur la base de l’interrogatoire du patient et de son entourage quand coexistent :

une altération de la mémoire associée à un autre trouble cognitif ou comportemental

non imputable à un trouble de la vigilance

avec un retentissement sur la vie sociale
Le Diagnostic de démence, qui implique l’existence d’une pathologie cérébrale, devra être confirmé par un médecin spécialisé dans le domaine qui pourra, si il le juge nécessaire, approfondir l’évaluation des troubles cognitifs grâce à un examen neuropsychométrique. De nombreux tests effectués par des neuropsychologues, permettent d’apprécier en détail la qualité et la sévérité de ces troubles.

2. Les Diagnostics différentiels des démences
Deux diagnostics doivent être différenciés en priorité des démences chez le sujet âgé : le syndrome confusionnel et la dépression
2.1. Le syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel est fréquent chez le sujet âgé, peut révéler un grand nombre de pathologies non neurologiques et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Il peut cependant survenir dans l’évolution d’un syndrome démentiel, ce qui rend quelquefois le diagnostic différentiel entre confusion et démence difficile, et justifie un suivi à distance après la prise en charge de la confusion.

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