Le programme de «Fast-Track»








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Bible

« Fast-Track et anesthésie en chirurgie colo-rectale »

Docteur Fernande Lois Décembre 2010



FAST – TRACK en chirurgie colo-rectale :

Prise en charge anesthésique péri-opératoire.
La chirurgie colique ou rectale est responsable de perturbations postopératoires conduisant à une morbidité plus ou moins importante et de ce fait à un allongement de la durée d’hospitalisation.

Le concept du «  Fast-Track » ou de la réhabilitation rapide ou précoce après chirurgie a été développé par H. Kehlet, chirurgien danois, afin de réduire la morbidité post-opératoire (pneumonie , U.G.D. hémorragique, infection urinaire, dysfonction cardiaque ou rénale) en réduisant au maximum l’impact physiologique de la chirurgie sur le patient et de ce fait la durée d’hospitalisation.
Ce type de programme repose sur une série de points :


  • Optimisation pré-opératoire du statut physique et psychologique du patient

  • Diminution du stress chirurgical

  • Traitement dynamique de la douleur

  • Renforcement de la mobilisation

  • Nutrition entérale précoce

  • Non-utilisation de sondes et drains


Le rôle de l’anesthésiste est donc primordial dans cette réhabilitation précoce notamment par le choix des médications ou des techniques qu’il va utiliser afin de permettre de remplir les objectifs.

FAST – TRACK à Saint-Luc …



Le programme de « Fast-Track » en chirurgie colo-rectale a démarré en avril 2007 à Saint-Luc.
Pour des raisons organisationnelles, les patients adhérant à ce programme sont opérés le mardi (éventuellement le mercredi) afin que l’encadrement pendant leur hospitalisation et le jour de leur sortie soit optimal.

Qui peut bénéficier du programme ?



Pré-requis : consentement du patient et contexte socio-familial favorable

Quel type de pathologies ? diverticulite, polyp(os)e, cancer, volvulus

Exclusion : pathologies rectales, I.B.D. ( excepté 1ère intervention pour maladie de Crohn), nécessité de stomie(s), intervention en urgence.
Evaluation et information pré-opératoire
La première étape du Fast –Track consiste en une évaluation et une information du patient à distance de l’intervention chirurgicale (minimum 2 semaines).

L’évaluation tout comme l’information sont réalisées à la fois par le chirurgien et par l’anesthésiste-réanimateur mais aussi par l’équipe soignante (Infirmière, diététicienne ou encore kinésithérapeute).

Cette étape doit permettre d’évaluer la motivation du patient, élément primordial à la réussite du programme. Elle permet ainsi d’exclure les patients qui ne seraient pas motivés, mais également ceux qui auraient un milieu socio-familial défavorable à ce type de programme ou encore une contre-indication médicale (Score de l’American Society of Anesthesiology > 3, pathologie rendant la mobilisation impossible) au Fast-Track.
L’évaluation doit également permettre d’améliorer l’état préopératoire du patient, notamment par l’optimalisation des traitements des pathologies chroniques mais aussi par l’arrêt des consommations tabagique et alcoolique et par l’amélioration de l’état nutritionnel.
Le tabac augmente le risque de complications générales et chirurgicales. Idéalement, l’arrêt du tabac doit être préconisé 6 à 8 semaines avant l’intervention. Néanmoins, des bénéfices peuvent déjà être observés avec un arrêt de quelques heures. La poursuite de l’arrêt du tabac doit être préconisée pendant au moins 2 à 4 semaines en postopératoire afin de favoriser la cicatrisation.
L’alcool est un facteur de risque en chirurgie. Même en l’absence de complications dégénératives, il provoque immunodépression, altération infra-clinique de la fonction myocardique, augmentation de la réponse endocrino-métabolique à l’agression chirurgicale et du risque de lâchage de sutures chirurgicales. Le patient est dès lors encouragé à arrêter, ou à diminuer fortement, sa consommation de boissons alcoolisées dans les 2 semaines précédant l’intervention.
La dénutrition, fréquente en chirurgie colique carcinologique, est associée à un risque augmenté de complications infectieuses et est un facteur de risque reconnu de mortalité dans ce type de chirurgie. Evaluer et améliorer l’état nutritionnel préopératoire est donc d’une importance toute particulière.
L’information, qui porte sur toutes les étapes du protocole, s’attarde particulièrement sur le traitement de la douleur, facteur reconnu de retard de reprise des activités quotidiennes et professionnelles. Il a d’ailleurs été démontré depuis plus de 40 ans que l’information et l’encouragement du patient sont deux facteurs de réduction de la douleur postopératoire [1].

En pratique :

L’évaluation pré-opératoire des patients entrant dans le programme « Fast-Track en chirurgie colo-rectale » est , sauf exception, programmé 13 jours avant l’intervention (mercredi matin).
La mise au point pré-opératoire se fera selon les recommandations pour ce type de chirurgie et les antécédents du patient. ( cfr tableau annexe)
Le patient sera encouragé à stopper ses consommations éthylique (min.3 jours) et tabagique (min. 2 semaines avant et 4 semaines après).
Dans le même ordre d’idées, le patient sera vu en consultation le même jour par une diététicienne afin d’améliorer son statut nutritionnel.
L’information du patient étant primordiale, les règles du jeûne pré-opératoire, la prémédication, l’analgésie postopértaoire lui seront expliquées ainsi que les principales étapes du post-opératoires ( alimentation précoce, mobilisation précoce, absences de sondes et drains, …).
Afin de s’assurer d’une bonne compréhension, tout ceci lui sera expliqué une seconde fois par l’infirmière - référente de l’étage (U54)

Examens recommandés



ASA I
ASA II
ASA III
ECG

> 50 ans

> 50 ans ou en cas d’affection cardio-vasculaire, rénale ou respiratoire, prise de médicaments : neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, , glycosides cardiotoniques, antiarythmiques, chimiothérapie cardiotoxique

> 50 ans ou en cas d’affection cardio-vasculaire, rénale ou respiratoire, prise de médicaments : neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, , glycosides cardiotoniques, antiarythmiques, chimiothérapie cardiotoxique
RX Thorax

Pas en routine

En cas d’affection respiratoire aiguë ou chronique, cardiovasculaire ou rénale ( sauf si cliché de face lors d’un CT-scan récent)

En cas d’affection respiratoire aiguë ou chronique, cardiovasculaire ou rénale ( sauf si cliché de face lors d’un CT-scan récent)
Hémogramme

+

+

+

Hémostase

Pas en routine si anamnèse négative

+

+

Fonction rénale, K+, Na +



> 60 ans

> 60 ans ou affection rénale, utilisation de laxatifs ou diurétiques, affection cardio-vasculaire, BPCO, diabète, HTA

> 60 ans ou affection rénale, utilisation de laxatifs ou diurétiques, affection cardio-vasculaire, BPCO, diabète, HTA

Glycémie



En routine si BMI > 30

Obésité, diabète, affection rénale, médicaments hyperglycémiants ( dont les glucocorticoïdes)

Obésité, diabète, affection rénale, médicaments hyperglycémiants ( dont les glucocorticoïdes)

Exploration cardio-vasculaire complémentaire si > 2 facteurs de risque :

  • âge > 70 ans

  • maladie cardiaque ischémique ( sauf revascularisation récente)

  • décompensation cardiaque congestive

  • antécédents AVC ou AIT

  • traitement par insuline

  • créatinine sérique > 2.0 mg/dl
Jeûne préopératoire et prémédication


Le programme de réhabilitation précoce vise à réduire le stress chirurgical et ses conséquences délétères.
Depuis les années ‘90, le dogme du jeûne complet (solides et liquides) à partir de minuit, avant l’anesthésie pour chirurgie réglée, a été remis en question.

L’American Society of Anesthesiology a proposé la libéralisation de l’ingestion d’aliments solides (repas léger) jusqu’à 6 heures avant une anesthésie chez les patients sans facteurs de risque de pneumopathie d’inhalation. Les liquides clairs (eau, thé, café, boissons sucrées sans pulpe dégazéifiées) sont autorisés jusqu’à 2 heures avant l’anesthésie, ce qui réduit la sensation d’inconfort, de soif et d’anxiété sans pour autant modifier le volume, ni le pH gastrique. Le volume absorbé est moins important que le type de liquide. Les boissons avec résidus (jus de fruit avec pulpes), le lait et l’alcool sont exclus.

Le risque inhérent à cette libéralisation est la possibilité d’avoir un patient à l’estomac plein au moment de l’anesthésie par incompréhension ou mauvaise application des consignes de jeûne (repas trop gras,…) ou à cause d’un programme opératoire en avance sur l’horaire prévu. [2]

Le jeûne constitue un stress pour l’organisme et à l’instar de la chirurgie, induit une insulino-résistance ayant comme conséquences d’une part une hyperglycémie augmentant le risque de complications infectieuses et d’autre part un catabolisme protidique pouvant entraîner une déplétion. Résistance à l’insuline, complications infectieuses et déplétion clinique engendre une moins bonne récupération et une augmentation de la durée d’hospitalisation.

Un apport exogène glucidique minimum de 150 g/ jour est donc nécessaire pour empêcher les mécanismes adaptatifs aboutissant à une inhibition des voies d’utilisation du glucose au profit d’une augmentation des voies de production. Dès lors, les patients bénéficient dès la veille de la prise de 800 ml de boissons riches en hydrates de carbone (12,5%) et de 400 ml le jour J, deux heures avant l’intervention. Cette mesure, sans augmenter le risque d’inhalation, permet de garder le patient en phase anabolique et de restaurer ses réserves en glycogène.
La prémédication idéale permet une sédation de courte durée et anxiolyse de qualité, tout en améliorant l’hémodynamique peropératoire et en diminuant des complications postopératoires. On comprend dès lors que la benzodiazépine, la prémédication habituellement prescrite, ne trouve pas sa place dans ce cahier des charges. Dans cette optique, les β-bloquants et les α2-agonistes prennent une place de plus en plus importante dans les procédures Fast-Track.

A titre d’exemple, la clonidine, en plus d’effets anxiolytique et sédatif, permet de réduire la consommation d’opioïdes, les nausées et vomissements postopératoires ou encore la durée de l’iléus, de diminuer les pertes sanguines, de réduire la réponse au stress, de faciliter le contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2 ou encore de réduire l’incidence d’ischémie myocardique après chirurgie [3].
En pratique :

  • La veille de l’intervention), le patient recevra 800 ml de suppléments d’hydrates de Carbone liquides à boire.

  • Il pourra manger jusqu’à 6 heures avant l’intervention.

  • Les liquides clairs seront autoriser jusqu’à 2 heures ( 3 heures si facteurs de risque) avant l’intervention où le patient sera encouragé à boire 400 ml de suppléments d’hydrates de carbone.

  • La prémédication consistant en clonidine 150 mcg ou béta-bloquant habituel sera administrée à 6h pour le patient opéré en 1ère position et à10h pour les patients opérés plus tard dans la journée.

  • L’utilisation de benzodiazépines à longue durée d’action le jour de la chirurgie retarde la mobilisation et l’alimentation précoces et peuvent donc affecter la récupération

  • Les autres traitements seront poursuivis selon les règles habituelles

  • En cas de facteurs de risque de retard de la vidange gastrique, si le patient n’est pas traité soit par un I.P.P., soit par un anti-H2, de la ranitidine sera prescrite à raison de 150 mg P.O. la veille et 150 mg P.O. le jour opératoire

Préparation colique


La présence de matières fécales pendant la chirurgie colorectale a été associée au développement de fuites anastomotiques. Le dogme de la préparation intestinale mécanique, comme agent efficace contre les lâchages anastomotiques et les complications infectieuses en chirurgie colique élective, a dès lors été instauré. Il doit cependant être complètement abandonné car il est maintenant bien démontré que le recours à une préparation mécanique en chirurgie colique élective n’apporte aucun bénéfice au patient [4].

Par contre, il ressort de la littérature que l’antibioprophylaxie administrée dans l’heure précédant l’incision chirurgicale joue quant à elle un rôle important dans la prévention des complications infectieuses au site chirurgical [5].
En pratique :
Antibiothérapie à instaurer dès l’induction

Cefuroxime 1,5 g / 8 heures + Métronidazole 500 mg / 8 heures.

En cas d’allergie à la pénicilline et ses dérivés :

Ciprofloxacine 400 mg / 8 heures + Métronidazole 500 mg / 8 heures.
Plan d’anesthésie appliqué visera à :

  1. Maintenir la normothermie

L’hypothermie peropératoire est fréquente en chirurgie abdominale. Même modérée (35,5°C), elle est associée à une augmentation de l’incidence des complications.

L’hypothermie est un facteur de risque d’iléus postopératoire. Elle augmente également les complications infectieuses et est responsable de retard de cicatrisation. En effet, en provoquant une augmentation des concentrations sériques de noradrénaline et une vasoconstriction, l’hypothermie est responsable d’une diminution de la pression partielle en oxygène dans les tissus sous-cutanés, altérant ainsi les moyens de défense contre l’infection et les capacités de cicatrisation [6].

L’hypothermie est par ailleurs responsable de la survenue de troubles de la coagulation et d’une altération de la fonction plaquettaire augmentant le saignement peropératoire et le risque de transfusion.

L’hypothermie est également associée à des retards de réveil et augmente la morbidité cardio-vasculaire lors de celui-ci suite à l’augmentation des besoins énergétiques nécessaires au rétablissement de la normothermie.

En pratique




  • Réduction au minimum des temps d’attente dans les lieux froids (couloirs)

  • Veiller dès votre arrivée à permettre une température ambiante chaude de la salle

  • Utilisation d’un réchauffeur de liquides

  • Bair Hugger

  • Réchauffement des gaz de cœlioscopie / utilisation d’un bain-marie




  1. Prévenir la surcharge hydro-sodée

Les recommandations concernant le remplissage intravasculaire ont fortement évolué au cours du temps, passant du remplissage libéral au restrictif. Eviter la surcharge hydro-sodée permet de diminuer les complications cardio-vasculaires et pulmonaires, la durée de l’iléus ou encore séjour hospitalier.

Aujourd’hui, l’idéal semble être l’individualisation du remplissage par des apports fixes en cristalloïdes remplaçant les pertes extravasculaires tout en évitant les excès et des apports individualisés en colloïdes pour amener le patient au meilleur de sa courbe de Starling [7]. Individualiser n’est cependant intuitivement facile. Les mesures non invasives tel le Pleth Variability Index (PVI) en peropératoire est probablement un outil intéressant pour l’optimalisation individualisée de la volémie [8].
En pratique :

  • Mise en place d’une V.V.P. 16 ou 18 G avec « dial-a-flow » + réchauffeur. Le « dial-a-flow » permettra de contrôler les apports liquidiens en per-opératoire ( cfr. ci-dessous) mais surtout en post-opératoire. Une deuxième V.V.P. sera mise en place après l’induction selon les antécédents du patient.

  • Hartmann ou Plasmalyte :250 à 500 ml sur la première heure puis 3 à 4 ml/Kg/h pendant la chirurgie

  • Compensation des pertes sanguines par colloïdes 1/1.

  • Fluid challenge par bolus de 250 ml avec colloïdes en cas de PVI ou delta PP positif, en cas d’hémodynamique instable.

  • L’hypotension ( chute de > 20 % par rapport à la ligne de base ) ne répondant pas au fluid challenge sera traitée par des vasopresseurs. Ephédrine (max. 20 mg ) relayée par noradrénaline/adrénaline.

  • En post-opératoire immédiat : Hartmann 1,5 litre / 24 heures soit 65 ml/h

  • Le patient recommencera à boire dès sa remontée à l’étage.

  • Les apports IV seront stoppés dès J+1 8 heures mais le KT sera laissé en place jusqu’au retrait de la péridurale.




  1. Réaliser une analgésie multimodale

Le contrôle de la douleur est au cœur du processus de réhabilitation précoce. La douleur est en effet fréquemment retrouvée comme cause de retard de reprise des activités quotidiennes et professionnelles. Son traitement doit donc être entrepris dès la phase peropératoire.

Contrôler efficacement la douleur permet :

  • une meilleure mobilisation

  • une réduction des complications cardiovasculaires, cognitives et endocrino-métaboliques chez les patients à risque.

  • les conséquences d’un contrôle efficace de la douleur sur la réduction du risque de chronicisation à long terme sont également prises en compte.

Les techniques mises en œuvre doivent permettre de rencontrer les objectifs suivants :

  • efficacité à la mobilisation

  • absence d’effets négatifs sur la reprise du transit intestinal voire effets positifs sur l’iléus.

L’analgésie repose sur le trépied suivant :

Epargne morphinique 

La morphine est connue pour interagir avec le récepteur µ intestinal, responsable d’iléus. De plus, si la morphine est efficace pour les douleurs de repos, elle l’est beaucoup moins pour les douleurs de mobilisation.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens 

En l’absence de contre-indication absolue (allergie, clairance de la créatinine < 60 ml/min et ulcère gastrique < 1 mois), le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens sera systématique pendant une courte durée (max. 5 jours). En effet, les AINS sont d’excellents analgésiques permettant une épargne morphinique non négligeable. De plus, ils ont une action propre sur l’iléus puisqu’ils permettent de diminuer l’inflammation qui a une action directe sur le système nerveux entérique.

Péridurale thoracique avec anesthésiques locaux

La péridurale thoracique avec anesthésiques locaux est la technique d’analgésie la plus efficace pour soulager la douleur, surtout à la mobilisation après chirurgie abdominale.

En plus de ces effets analgésiques, elle exerce des effets sur la réponse métabolique à la chirurgie et réduit la phase catabolique permettant de réduire la fonte musculaire et la fatigue postopératoire. Elle améliore la fonction diaphragmatique postopératoire, réduit l’hypercoagulation postopératoire et les contraintes myocardiques. Elle exerce également des effets bénéfiques sur l’iléus à la fois directement par blocage de l’arc réflexe efférent dépendant du système nerveux sympathique et indirectement par l’épargne morphinique et la mobilisation précoce qu’elle permet.

Même si elle n’est pas suffisante par elle-même pour diminuer la durée d’hospitalisation, l’utilisation de ces effets bénéfiques permet la réalisation des deux facteurs clés dans la réhabilitation à savoir la mobilisation et l’alimentation précoces.

Malheureusement, la péridurale n’est pas réalisable chez tous les patients (refus, échec de la technique jusque dans 30 % des cas selon la littérature, contre-indication médicale, problème de suivi).

Des techniques alternatives peuvent alors être proposées au patient. Les deux techniques semblant les plus intéressantes sont :

  • l’infusion continue de lidocaïne en cas de chirurgie laparoscopique [9]

  • l’infusion continue prépéritonéale d’anesthésiques locaux en cas de laparotomie [10].

Ces techniques permettent de réduire de moitié la consommation de morphiniques, ont un effet sur la durée de l’iléus et la durée d’hospitalisation. Il semble que ces techniques soient moins efficaces que la péridurale, même si une seule étude a comparé la lidocaïne IV à la lidocaïne péridurale [11].
En pratique :


  • Mise en place d’une péridurale thoracique avec anesthésiques locaux. Niveau compris entre T7 et T10.

  • Veiller à une bonne fixation du KT car le patient va être mobilisé +++.

  • Adjuvants possibles en salle d’opération: Sufentanil, Clonidine 

  • Post-opératoire : 48 heures. Chirocaïne 0.125 % + sufentanil 0.1 mcg/ml programmation : 5/5/50. La présence d’un adjuvant est nécessaire pour éviter la tachyphyllaxie. Le choix du sufentanil a été fait afin de ne pas interférer avec la mobilisation précoce du patient.

  • Alternative en cas de contre-indications, de refus du patient ou d’échec de la mise en place de la péridurale : Lidocaïne intraveineuse selon le schéma suivant : Bolus de 1.5 mg/Kg à l’induction, Infusion per-opératoire continue de 2 mg/Kg/h puis infusion continue de 1mg/Kg/h jusqu’à la 24ème heure post-opératoire.

  • Autres drogues à visée antalgique utilisée en per-opératoire :

  • Kétamine : bolus de 0,25 à 0,5 mg/Kg à l’induction [12-13]

  • Magnésium : 3 g en per-opératoire

  • A.I.N.S : Diclofénac (Voltaren) 75 mg ou autre A.I.N.S. systématique dès l’induction en l’absence de contre-indications majeures. Le Cataflam 3 X 50 mg P.O. sera repris dès le retrait de la péridurale pour une durée de 72 heures maximum.

  • Paracétamol 1g I.V. 30 minutes avant la fin de l’intervention si contre-indication aux A.I.N.S. et absence de péridurale. Relais par Paracétamol 1 g P.O./ 6 heures max. dès la dose suivante. Le paracétamol peut-être utilisé en salle de réveil en postopératoire pour les douleurs hors du champ d’action de la péridurale (ex. douleur gorge, épaules, …)

  • Infiltration des trous de trocarts par Chirocaïne 0.5 %.



  1. Utiliser des agents d’anesthésie de courte durée d’action et prévention des NVPO


Aucun agent n’est interdit. Le choix des drogues d’anesthésies doit cependant tenir compte des 2 objectifs majeurs de la réhabilitation précoce : alimentation et mobilisation précoces. Le choix des drogues devra permettre un réveil rapide avec récupération des réflexes laryngés, une épargne morphinique afin de réduire l’iléus, améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur ou encore réduire l’incidence des nausées et vomissements postopératoires.
En pratique :

  • Induction et maintenance de l’anesthésie générale avec une infusion continue de propofol

  • Sonde gastrique : elle sera mise en place après l’induction et retirée après aspiration avant le réveil et l’extubation du patient.

  • Déhydrobenzpéridol 0.625 à 1.25 mg systématique 30 minutes avant le réveil.

  • Ondansétron 4 mg ou Tropisétron 2 mg( Zofran 4 mg / 12 h ou Novaban 2 mg/12 à 24 h) en post-opératoire si N.V.P.O..


  1. Oxygène et Capnie


En 2000, Greif et coll. [14] montraient que l’utilisation de FiO2 comprises entre 70 et 80 % en peropératoire par rapport à 30 % permettait de réduire le taux d’infection au site opératoire et que la poursuite d’une oxygnéothérapie en postopératoire permettait de réduire l’incidence des NVPO probablement par une meilleure oxygénation intestinale entraînant une moindre libération de sérotonine. Cependant, une étude récente publiée dans le JAMA [15] remet en doute ces constations. Il est cependant a noté que dans cette étude, 28% des patients subissaient une chirurgie en urgence, que l’horaire d’administration des antibiotiques ainsi que le maintien de la normothermie n’ont pas pu être garanti chez tous les patients et que l’état clinique de 7,3% des patients du groupe FiO2 0.3 a nécessité une FiO2 > 0.6 pendant plus de 60 minutes en peropératoire. Par ailleurs, ils ne constataient pas d’augmentation de complications pulmonaires dans le groupe FiO2 à 0.8.

Les mécanismes oxydatifs de destruction médié par les neutrophiles , mécanisme de défense primaire contre les pathogènes chirurgicaux est directement liée à l’oxygénation tissulaire.

Les suppléments d’oxygène et dans une moindre mesure l’hypercapnie modérée augmentent la PO2 tissulaire sous-cutanée et intra-murale et de ce fait améliore la fonction immunitaire.
En pratique :

Fi O2 entre 70 et 80 % en per-opératoire

ET CO2 compris entre 35 et 40 mmHg


  1. Retrait précoce des sondes et cathéters

Sonde gastrique

La sonde gastrique est vectrice en plus d’un inconfort pour le patient d’une morbidité propre tel que fièvre, atélectasie, pneumopathie, vomissements, RGO et inhalation. Depuis plusieurs années, il a été

démontré qu’en chirurgie colique élective, l’utilisation en routine d’une sonde gastrique n’était pas nécessaire et pouvait être omise en toute sécurité [16]. Cela a été confirmé dans une récente méta-analyse. Les patients n’ont donc pas de sonde gastrique en postopératoire.

Sonde urinaire

Une autre source d’inconfort et de morbidité pour le patient est la sonde urinaire. La raison principalement invoquée pour son maintien en postopératoire est l’utilisation d’une péridurale pour l’antalgie postopératoire. Cette croyance est totalement infondée. En 2000, Basse et coll. [17] avaient déjà démontré que le recours au sondage vésical après le jour 1 en présence d’une péridurale thoracique n’étaient pas nécessaire. Suite aux plaintes de nos patients, nous avons retiré la sonde dès la fin de l’intervention avec un taux de rétention urinaire acceptable [18].
En pratique :

Retrait de la sonde gastrique et de la sonde urinaire en fin d’intervention

Prise en charge post-opératoire du patient

En salle de réveil

Le séjour du patient en salle de réveil sera le plus court possible et la prise en charge devra tenir compte des objectifs du programme.
En pratique :
Analgésie :

Elle sera assurée par la péridurale ou par la technique alternative qui aura été mise en place.

En cas de douleur, celle-ci devra être prise en charge le plus rapidement possible et l’anesthésiste prévenu.

La première étape est d’évaluer l’efficacité de la technique analgésique mise en place  niveau de la péridurale avec éventuelle injection.

Les adjuvants analgésiques :

  • Perfusalgan 1 g si non administré en salle d’opération.

  • Dipidolor titré 2 mg/2mg après constat échec de la péridurale

  • Mise en route d’une pompe lidocaïne en cas d’échec péridurale

  • Buscopan 20 mg en cas de gène / douleur liée à la sonde urinaire.

Remplissage :

  • Retrait de la 2ème VVP avant la remontée en chambre.(exception : pompe à lidocaïne)

  • Entretien de la VVP : Hartmann 1,5 litre / 24 heures.(65 ml/h)

Hypotension : = chute de la T.A. > 20 % de la « baseline ».

  • Remplissage par Voluven ® 500 ml / ½ heure.

  • Si persistance hypotension : appel de l’anesthésiste et administration de 0.25 mg / Kg (max. 25 mg) d’éphédrine en I.M ou S-C.

Nausées – Vomissements :

  • Litican ® 1 mg/Kg

  • Zofran ® 4 mg ou Novaban ® 2 mg si N.V.P.O. non soulagée par Litican®.

Oxygène


Remontée du patient d’office avec 2 litres / min d’O2 jusqu’au lendemain 8 h. (Le patient peut être déconnecté de l’oxygène pendant sa remontée à l’étage)
Autorisation de sortie de la salle de réveil

Patient doit être vu par l’anesthésiste (et le chirurgien) qui en ont la charge afin de le motiver à la poursuite du programme.

Appel d’office à 60 minutes après l’admission en salle de réveil de l’anesthésiste pour évaluer les critères de décharge.
A l’étage

  • H + 0 à + 2:

    • Prise de liquides par voie orale

  • H + 2 :

    • Reprise de l’alimentation orale si les liquides sont bien tolérés.

    • Mobilisation > 2 heures en dehors du lit = mise au fauteuil

  • J + 1/ 8 heures du matin :

    • Prise de liquides oraux > 2 litres et régime normal sur la journée

    • Arrêt de la perfusion IV. KT en place.

    • Arrêt de l’oxygène.

    • Mobilisation > 6 heures en dehors du lit. ( marche dans le couloir et fauteuil)

    • Magnésium per-os pour améliorer la reprise du transit

  • J + 2 / 8 heures du matin :

    • Retrait de la péridurale et relais par antalgiques P.O. uniquement. Prescription systématique d’A.I.N.S. Cataflam ® 50 mg ( 3 X / jour) en l’absence de contre-indications. Paracétamol et Tradonal ® à la demande.

    • Biologie de contrôle.

    • Retrait du K.T. I.V.

    • Mobilisation > 8 heures.

    • Recherche des critères de décharge

En pratique :
A l’étage
Antalgie

Elle sera assurée soit la péridurale thoracique jusqu’à la 48ème heure, soit par la lidocaïne I.V. pendant 24 heures.

Les compléments antalgiques administrés le seront préférentiellement per os :

Si douleur nulle : rien

Si douleur légère à modérée :

Dafalgan 500 à 1000 mg selon poids / 4 X / jour max.

Si douleur intense à très intense :

Dafalgan 500 à 1000 mg selon poids / 4 X / jour max.

Tradonal 50 à 100 mg P.O. + Appel P.O.P.S.

Appel P.O.P.S.

Administration systématique de Cataflam® 50 mg / 8 heures dès J+2 en l’absence de contre-indications si péridurale en place , dès J0 en l’absence de péridurale pendant 5 jours max..

Nausées et Vomissements


Zofran 4 mg / 12 h ou Novaban 2 mg /12h
Hypotension

Chute > 20 % de la « baseline » ou hypotension orthostatique.

  • Voluven ® 500 ml en ½ heure.

  • Ephédrine (0.25 mg/Kg en I.M. ( max. 20 mg) si persistance de l’hypotension après remplissage.

  • Si nécessité d’administrer de l’Ephédrine, appel P.O.P.S.


Les critères de décharge de l’hôpital sont :


  • Contrôle efficace de la douleur par des antalgiques oraux

  • Possibilité de prendre des solides

  • Retour à la mobilité initiale

  • Volonté de rentrer chez soi

  • Absence de complications



Après le retour à domicile

  • J + 2 ou + 3: Retour à domicile / Médecin traitant prévenu

  • J + 4 : contact téléphonique par infirmière - référente du patient à son domicile

  • J + 7 : visite du médecin traitant ( à son cabinet)

  • J + 10 : consultation de chirurgie

Bibliographie
[1]Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study of doctor-patient rapport. N Engl J Med. 1964; 270 :825-7.
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[3]Paul F. White, Henrik Kehlet,, Joseph M. Neal, Thomas Schricker, Daniel B. Carr, Franco Carli, and the Fast-Track Surgery Study Group The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery: From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care. Anesth Analg 2007; 104:1380-1396.
[4]Guenega KF, Matos D, Wille-Jørgensen P Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001544.
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[12]De Kock M, Lavand’homme P, Waterloos H ‘Balanced analgesia’ in the perioperative period : is there a place for ketamine? Pain 2001; 92(3):373-380.
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Quelques lectures intéressantes :


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  • Scatizzi M, Kröning KC, Boddi V, De Prizion M, Feroci F Fast-Track surgery after laparoscopic colorectal surgery : is it feasible in a general surgery unit ? Surgery 2010; 147(2): 219-26.

  • Vlug MS, Wind J, van der Zaag E, Ubbink DT, Cense HA, Bemelman WA Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme. Colorectal Disease 2009; 11: 335–44.







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