1. 2Généralités (par) 3 fois plus de femmes que d’hommes, Début de la maladie surtout 3eme et 4eme décennie. 3La forme débutante (par)








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Module Rhumatologie : Les rhumatismes inflammatoires 15/03/2006

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1La polyarthrite rhumatoïde (PAR)

1.1Définition


C’est un rhumatisme inflammatoire, c'est-à-dire une maladie inflammatoire du tissu conjonctif, poly articulaire (plus de 3 articulation), d’évolution chronique (> 3 mois) et progressive, à tendance destructive, bilatérale et symétrique.

1.2Généralités (PAR)


  • 3 fois plus de femmes que d’hommes,

  • Début de la maladie surtout 3eme et 4eme décennie.



1.3La forme débutante (PAR)


  • La clinique :

    • Forme typique : oligoarthrite bilatérale, symétrique et fixe, touchant les poignets, les mains (MCP, IPP 2 et 3) et MTP.

    • Forme atypique (ne pas retenir) : monoarthrite, polyarthrite aiguë fébrile, forme à début rhizomélique, forme à début extra articulaire (pelurésie, peau).



1.3.1Radiographie


  • Montre une déminéralisation épiphysaire en bandes,

  • Amincissement discret de l’interligne articulaire,

  • Erosion de la tête du 5eme métatarsien,

  • Géodes (trous) et érosions au niveau des poignets et des mains.



1.3.2Biologie


  • Elévation de la VS, de la CRP et des protéines de l’inflammation,

  • Présence inconstante du facteur rhumatoïde auto-anticorps : Latex, Waaler-Rose,

  • Anticorps anti nucléaires absents le plus souvent,

  • Pas de protéinurie,

  • Liquide articulaire inflammatoire et stérile (pas de germe).



1.4La forme confirmée (PAR)


Forme atteinte après quelques mois à 2 ans.


  • La clinique : signes articulaires généraux :

    • PA inflammatoire chronique :

      • Déformante, destructrice, enraidissante, évoluant par poussées vers l’extension et l’aggravation progressive,

      • Atteinte symétrique, prédominant aux extrémités, plus tard touchant le rachis cervical,

      • Poussées entrecoupées de rémissions +/- incomplètes.




    • Une articulation touchée est :

      • Gonflée,

      • Douloureuse,

      • Limitée et enraidie (pas enkylosée),

      • Amyotrophiée (fonte musculaire suite à baisse des mouvements),

      • Déformée (atteinte articulaire, tendon, etc.)




    • Les signes péri articulaires :

      • Tendinites et téno synovites,

      • Kystes (creux poplité),

      • Bursites (coudes).




    • Atteinte extra articulaires :

      • Nodules sous cutanés,

      • Amyotrophie,

      • Adénopathies,

      • Splénomégalie,

      • Syndrome sec (bouche, yeux) (pas rare),

      • Pleurésie, péricardite, protéinurie (exceptionnel).



1.4.1Les radiographies


        • Déminéralisation osseuse,

        • Pincement interligne articulaire,

        • Géodes multiples,

        • Erosions osseuses,

        • Subluxations,

        • Intérêt d’un cliché de rachis cervical de profil indifférent et en flexion (à pratiquer régulièrement).



1.4.2Biologie


  • Identique à celle de la phase de début avec accentuation et/ou positivation.


1.4.3Phase terminale


  • Affection stabilisée,

  • Articulations détruites (définitivement),

  • Douleurs mécaniques,

  • Aspect radiographique évocateur d’arthrose.



1.5Surveillance d’une PAR (1 Cs/mois)


  • Clinique :

    • Douleurs nocturnes,

    • Raideur matinale en minutes,

    • EVA+++,

    • Indice de Ritchie (tout les 6 mois. Appuyer sur l’ensemble des articulations : graduation de 1 à 4 pour chacune et faire la somme).

      • Radiographie :

    • Pas de radio systématiques sauf pour le rachis cervical.




  • Biologie :

    • Pour évolution NFS, VS et CRP,

    • Pour le traitement :

      • Hémoglobine (AINS et corticothérapie),

      • NFS, plaquettes (sels d’or, D pénicillamine, immunoS),

      • Electrorétinogramme (anti malariques),

      • Protéinurie (sels d’or, D pénicillamine),

      • Bilan hépatique.




Traitement symptomatique

Traitement de fond

Traitement ortho

Traitement des traitements

social

  • Antalgiques (I et II),

  • AINS,

  • Corticothérapie (générale et locale)

  • Antimalariques,

  • Sels d’or,

  • D pénicillamine,

  • Tiopronine,

  • Salazopyrine,

  • immunoS,

  • méthotrexate (1ere intention, en PO, nbreux effets 2aire),

  • association avec des inhibiteurs de l’InterLeukine (IL) : c’est une biothérapie avec des complications infectieuses +++ mais traitement d’avenir.

Préventif :

Plâtre de posture,

Ergothérapeute,

Rééducation.
Curatif :

Rééducation,

Orthèses,

Chir. Réparatrice,

arthroplastie

Prévention des acc. Iatrogènes,

Surveillance :

Digestive, rénale (protéinurie), hémato (NFS), oculaire, cutanée (pour tous les ttt)

Longue maladie,

Tierce personne ?

Emploi ??


Synoviorthèse : traitement médical (le but est le même pour les 2 ttt)

Synovectomie : traitement chir



2Les spondylarthropathies (SA)

2.1Définition


Rhumatismes axiaux combinant à des degrés divers un syndrome pelvien, un syndrome rachidien, une atteinte articulaire périphérique, des enthésopathies (atteinte des insertions des tendons sur l’os) et des signes extra articulaires (cutanés, oculaires).

2.2Généralités (SA)


  • Touche 3 hommes pour une femme,

  • Début vers l’âge de 20 ans,

  • Forte composante héréditaire avec présence de l’antigène HLA B27.



2.3Clinique (SA)


  • Syndrome pelvien :

    • Atteinte sacro-iliaque : douleur inflammatoire, bilatérale, à la pression avec signe du trépied et douleur à l’écartement des ailes iliaques.




      • Syndrome rachidien :

    • Douleurs inflammatoires rachidiennes lombaires, dorsales, cervicales, thoraciques,

    • Rachis lombaire : distance doigts-sol augmentée. Indice de Schober (position debout et inclinée en avant),

    • Rachis dorsal : distance C7-mur,

    • Rachis cervical : occiput-mur, tragus-acromion, menton-acromion,

    • Ampliation thoracique.




  • Atteintes articulaires et péri articulaire :

    • Arthrites périphériques,

    • Enthésopathies : inflammation des insertions tendineuses,

    • Talalgies++.




      • Atteintes extra articulaires :

    • Œil, cœur, poumons,…..exceptionnelles.



2.4Radiographie (SA)


  • Rechercher des syndesmophytes au niveau du rachis, ce sont des ossifications verticales formant un pont osseux entre les vertèbres, débutant souvent à la jonction dorso lombaire.



2.5La biologie (SA)


  • Syndrome inflammatoire pendant les poussées : augmentation VS et CRP,

  • Présence de l’Atg HLA B27 (présent dans 90% des cas, à demander une seule fois).



2.6Surveillance (SA)


  • Evolution par poussées entrecoupées de rémissions,

  • A court terme : signes d’inflammation clinique (C,R,D) et biologiques,

  • A long terme : mensurations,

  • HANCHES +++.



2.7Traitement


  • AINS lors des poussées,

  • Règles hygiéno diététiques et rééducation en dehors des poussées (literie ???),

  • Sport : natation sur le dos,

  • Dans les formes sévères : SALAZOPYRINE, ANTI TNF ALPHA.


3Les connectivites

3.1Généralités


  • Affections multi systémiques,

  • Maladies auto immunes,

  • Atteintes articulaires non destructrices.



3.2Principales affections


  • Lupus érythémateux disséminé : anticorps anti DNA,

  • Sclérodermie : anticorps contre le tissu élastique,

  • Polymyosites et dermatopolymyosites : anticorps contre les muscles,

  • Périartérite noueuse : anticorps dirigés contre les vaisseaux de petit calibre,

  • Maladie de HORTON : anticorps dirigés contre les vaisseaux de gros calibre.



3.3Evolution et traitement


  • Toutes ont de nombreuses complications mettant en jeu le pronostic vital,

  • Le traitement repose sur la corticothérapie par voie générale et les immunoS.



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