4/ Malgré l’augmentation de la posologie de vos traitements à dose optimale, l’activité de la maladie persiste et de nouvelles érosions sont apparues ? Que faites vous ?








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date de publication21.01.2018
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Dossier n°1

Mme R.A., âgée de 53 ans est hospitalisée pour des douleurs polyarticulaires avec gonflement des poignets, des 2ème, 3ème, 4ème, MCP droites, 3ème et 4ème MCP gauches, des 2ème et 5ème IPP droites, des 2ème et 3ème IPP gauches, de la cheville droite et des 4ème et 5ème MTP droites et gauches. La patiente vous signale un nodule rhumatoïde à la face d’extension de l’avant-bras droit. Ces douleurs s’accompagnent d’un dérouillage matinal d’environ 1h30 et de réveils nocturnes. La patiente est apyrétique. Sa tension artérielle contrôlée à deux reprises est à 160/90 mmHg avec une fréquence cardiaque à 68/min. Sur le plan biologique, la vitesse de sédimentation est à 69 mm/1ère heure et la protéine C réactive est à 54 mg/l. La numération formule sanguine, le bilan hépatique et le bilan rénal sont normaux. Le latex et le Waaler Rose sont positifs à 80 et 44 UI/ml respectivement. Le dosage des anticorps anti-CCP est positif à 244 UI/l. Les anticorps anti-nucléaires son négatifs. Les radiographies des mains et des pieds montrent une érosion de la 5ème MTP droite et un pincement des 2ème, 4ème, MCP droites, 4ème MCP gauches et de la 3ème IPP gauche. La radiographie thoracique est normale.

Vous diagnostiquez une polyarthrite rhumatoïde avec facteurs rhumatoïdes positifs.
1/ Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’une polyarthrite rhumatoïde que vous recherchez ?
2/ Quels sont les objectifs thérapeutiques ?
3/ Quels traitements instaurez-vous en première intention ?
4/ Malgré l’augmentation de la posologie de vos traitements à dose optimale, l’activité de la maladie persiste et de nouvelles érosions sont apparues ? Que faites vous ?
6/ Avec quels paramètres jugerez-vous la réponse du patient au traitement ?

Question n°1 : (8 points)

Les facteurs de mauvais pronostic :

nombre d’articulations douloureuses 1

nombre d’articulations gonflées 1

intensité du syndrome inflammatoire (VS,CRP) 1

présence de facteurs rhumatoïdes 1

présence d’anticorps anti-CPP 1

présence d’érosions osseuses 1

score DAS28> 3,2 1

score HAQ > 0,5 1
Question n°2 : (12 points)

Contrôler l’activité de la maladie : obtenir un faible niveau d’activité (DAS28 < 3,2)

et si possible la rémission (DAS28 < 2,6) 6

Ralentir et stopper la destruction osseuse 2

Prévenir le handicap fonctionnel 2

Limiter les conséquences psycho-sociales 1

Améliorer la qualité de vie 1
Question n°3 : (30 points)

Prise ne charge spécialisée avec suivi mensuel au départ 2

Prise en charge de la comorbidité (HTA) 2

Traitements symptomatiques : 5

antalgiques à doses optimales en respectant les paliers successifs

ex : paracetamol 4g/j au maximum

les anti-inflammatoires ne sont pas conseillés à cause de l’hypertension artérielle

les corticoïdes à dose minimale efficace pour une durée limitée si possible

Traitements de fond d’abord en monothérapie : 5

méthotrexate 10 mg/semaine en une prise (ou léflunomlide 20 mg/j) 2

après bilan pré-thérapeutique (NFS, Plaq, ASAT, ALAT, GT, PA, 2

urée et créatinine sérique, radiographie thoracique, sérologie hépatite B et C) 2

contraception si femme en âge de procréer

augmentation de la posologie rapidement crissante jusqu’à 25 mg/semaine 2

spéciafoldine : 2 cp à prendre 48h après la prise du méthotrexate 2

Déclaration ALD 1

Prise en charge par un ergothérapeute pour orthèses de repos 1

Prise en charge par assistante sociale 1

Prise en charge par psychologue si besoin 1

Programme d’éducation 1

Surveillance rapprochée de la tolérance et de l’efficacité clinique et structurale

des traitements 1
Question n°4 : (15 points)

Association du méthotrexate à un anti-TNF 5

Infliximab (perfusion, 3mg/kg à S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines)

Ou Etanercept (50 mg SC par semaine)

Ou Adalimumab (40 mg deux fois par mois en SC)

En absence de contre-indications : 1

Cancer ou hémopathies malignes de moins de 5 ans 1

Infection chronique ou aiguë 1

Insuffisance cardiaque stade III ou IV 1

Affection démyélinisante 1

Grossesse, désir de grossesse ou allaitement 1

Tuberculose 1

Education du malade sur les risques infectieux et allergiques 1

Surveillance régulière clinique et biologique 1

Evaluation de la tolérance et de l’efficacité clinique et structurale régulièrement 1
Question n°5 : (25 points)

Après bilan prébiothérapie

NFS, plaq, VS, CRP, radiographie thoracique, EPP, transaminases 5

Sérologie hépatite B et C, SérologieVIH (avec accord du patient) 3

AAN et anti-DNA natifs 2

Radiographie de thorax 2

IDR à la tuberculine à 5UI 5

Mise à jour des vaccinations (diphtérie, tétanos, polio) 2

Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique recommandées 2

Bilan dentaire 2

Mammographie et consultation gynécologique 2
Question n°6 : (10 points)

Evaluation clinique et biologique à l’aide du DAS28 : 5

- nombre d’articulations douloureuses

- nombre d’articulations gonflées

- EVA activité de la maladie

- Vitesse de sédimentation

Evaluation structurale avec les radiographies de mains, poignets et avant pieds 5
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