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INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

MODULE URG REA TRANSFU




Notes personnelles





  1. GENERALITES.

  • Représentent entre 20 et 60 % des admissions dans les services urgence.

  • La mortalité doit en être faible : 0,5 et 1 % (réanimation pour les plus graves).

  • Attitude rigoureuse.

  • Tri important à faire entre intoxications bénignes ou graves (ou potentiellement graves).

  • Demandent un traitement immédiat et des mesures urgentes à prendre.

  • La prise en charge à plus long terme est importante sinon risque de récidive + +.

  • Prévention des incidents possibles et des séquelles.

Les intoxications les plus graves n'entraînent pas de coma.


    1. Circonstances de survenue.

  • Volontaires à but suicidaire, voire toxicomaniaques : très fréquentes 80 %.

  • Accidentelles :

    • enfants de moins de 6 ans (accidents domestiques) + + +.

    • erreur thérapeutique : problèmes de dose kilos pour l'enfant.

    • Automédication chez l'adulte et erreurs chez les vieux (vision, Alzheimer...).

    • Insuffisance rénale (voire hépatique) : accumulation par non élimination.

  • Criminelles : rares mais y penser.




    1. Risques.

  • Immédiats : arrêt cardio-respiratoire, état de choc, détresse respiratoire, inhalation.

  • Secondaires : insuffisance hépato-cellulaire, rénale, fibrose pulmonaire, séquelles neurologiques.

Savoir reconnaître l'intoxication, ne pas méconnaître une intoxication polymédicamenteuse, penser aux drogues, action lente ou retardée mais dangereuse (exemple : colchicine, paracétamol, hypoglycémiante).


  1. DIAGNOSTIC.

  • Souvent facile :

    • le malade le dit ou avoue avoir pris des substances (interrogatoire « policier »).

    • Les circonstances de découverte sont évocatrices :

      • emballage, appareil de chauffage, garage, erreur manifeste...

  • Peut-être difficile :

    • le patient ni.

    • On n’a aucune histoire, pas d'interrogatoire possible, pas de famille.

  • Impossible :

    • quand une maladie peut expliquer les signes, il n'y a pas de contexte.

  • Y penser si :

    • symptomatologie aiguë, mal expliquée, en ciel « serein » (enfants).

    • Devant tout tableau non facilement expliqué par la clinique ou paraclinique.




  1. LES DIFFERENT TABLEAUX.




    1. Coma.

  • Noter la profondeur du coma et son évolution.

  • Ici pas de signes en « foyer » (asymétrie) + + + ; la biologie est « normale ».

  • Coma calme et hypotonique le plus souvent.

    • Exception : convulsions, signes de Babinski et hypertonie (cf. CO, antidépresseurs).

  • Avec collapsus (pas classique), hypoventilation, hypothermie.

  • Attention à l'hémorragie méningée, au coma post-anoxie.




    1. Convulsions.

  • Doivent faire rechercher une intoxication (enfants + + +).

  • Oriente vers certains toxiques.

  • À l'inverse peuvent exister en cas de sevrage aigu de certaines substances (alcool).

  • Attention aux antidotes (Anexate®) chez l'épileptique traité, en cas d'intoxication aux antidépresseurs tricycliques, aux stupéfiants = re-effet brutal du médicament.




    1. Troubles du rythme.

  • Très évocateur (sauf en cas de cardiopathie connue).

  • Toujours faire un ECG : troubles du aux toxiques ou à un ionogramme perturbé.

    • Anomalie de conduction (élargissement du QRS), cf. tricycliques, quinine, anti-arythmiques...

    • Anomalies de l'espace QT (phénothiazines).

    • Tachycardie fréquente ou bradycardie évocatrice (digitaliques et bétabloqueurs).

Grande prudence dans le traitement de ces troubles du rythme :

Il faut corriger d'abord un trouble ionique, une acidose, une hypoxie hypercapnie.

Utiliser les antidotes.

Les antiarythmiques utilisés sur ajoutent une intoxication cardiotrope.


    1. Troubles gastro intestinaux.

  • Très fréquents et non spécifiques.

  • Orientent vers une intoxication s'ils sont marqués (champignons, colchicine, digitaline, métaux lourds, insecticides...).




    1. Méthémoglobinémie.

  • Cyanose non améliorée par l'oxygène, en l'absence de cardiopathie cyanogène.

  • Le sang prend une coloration marron après agitation à l'air.

  • Due à la transformation du fer ferreux en fer ferrique de l'hémoglobine.

  • Cause assez précise : dosage dans le sang facile.

  • Traitement : injection de bleu de méthylène et vitamine C.




    1. Acidose métabolique.

  • On doit éliminer un état de choc, une acido-cétose, une crise convulsive.

  • Évoque assez nettement alors une intoxication (cf. antigel, aspirine, méthanol).




    1. Insuffisance rénale et/ou hépatique.

  • Éliminer une cause évidente : hépatite virale, obstacle sur les voies rénales ou hépatiques, un choc : rechercher les antécédents.




  1. INTERROGATOIRE.




    1. Du malade.

  • S'il est conscient.

  • Produit(s) ? : dose, heure d'absorption, antécédents...




    1. De l'entourage ou/et des secours.

  • S'il est peu ou inconscient.

  • Identité : adresse, numéro de téléphone.

  • Circonstances de découverte (le lieu précis, emballage vide, appareil de chauffage, salle de bains, garage... Et dosage éventuel sur place du CO).

  • Les premiers signes.

  • Les antécédents.




  1. EXAMEN CLINIQUE.




    1. Examen clinique.

  • En cas d'intoxication évidente :

    • rechercher les signes de gravité.

    • Rechercher les complications indirectes (encombrement respiratoire, rhabdomyolyse...).

  • En l'absence d'orientation précise :

    • regrouper les signes qui pourraient évoquer une intoxication particulière.

  • En cas d'aggravation brutale :

    • évoquer une intoxication surajoutée ou un produit à effet retard dans un contexte de poly médicaments.

  • Toujours complet mais attention à :

    • la température : et notamment l'hypothermie (sauf noyade, myxoedème...).

    • Examen des téguments :

      • coloration : intoxication, exemple CO... Ou complications (cyanose...).

      • Coupures, injections, plaies, brûlures...

      • Lésions de compression rapides (coude, le genou, crête iliaque...) = dosage CPK.

      • Sueurs (cf. hypoglycémie, organo-phosphorés, salicylés...).

    • Odeur de l'haleine :

      • alcool, hydrocarbures, cyanure, acido-cétose...

    • L'examen pulmonaire :

      • hypoventilation (fréquence, amplitude, Saturométre...).

      • OAP, encombrement, inhalation...

    • L'examen cardio-vasculaire :

      • signes de choc, arythmie = antidépresseurs, produits cardiotropes.

    • Chiffrer la diurèse et dépister une insuffisance rénale.




    1. Examens complémentaires.

  • Deux objectifs :




      1. Affirmer le diagnostic.

  • Dosage « qualitatif » des toxiques : cf. urines : sang : liquide gastrique....

    • Toujours prélever mais n'envoyer que si intoxication, grave, incertaine, cas particuliers (exemple : paracétamol, lithium, CO, cholinestérase, éthanol, fer...).

    • Résultats évidents ou trop tardifs, chers, ou surveillance simple.

    • Interpréter les résultats selon le contexte : attention au taux thérapeutique.

  • Garder les prélèvements au réfrigérateur ou les congelés pendant 8 jours, dans certaines circonstances (suspicion de crimes, état inexpliqué...).




      1. Préciser la gravité de l'intoxication et l'existence de complications.

  • Taux sérique du produit (et non plus un dosage « qualitatif »), on pourra calculer la dose initiale si on sait le laps de temps prise/dosage.

  • Bilan hépatique, bilan de coagulation, N. F., ionogramme, glycémie et urée sanguine.

  • ECG, radio de poumon, gaz du sang...




  1. ATTITUDE PRATIQUE.

  • Apprécier les signes de gravité : circulation, ventilation, conscience ? ABC.

  • Mettre en oeuvre rapidement les mesures de sauvegarde.

    • = la mortalité à baissé de 10 à 20 % il y a trente ans à moins de 0,5 %.

    • L'intubation (et la ventilation) sera très facile car elle évite la dépression respiratoire et les complications respiratoires (liées aux troubles de conscience, aux troubles de déglutition... Aux convulsions en traitement...).

    • Prudence si collapsus ou choc : souvent hypovolémie et donc remplissage.

    • Mais aussi souvent insuffisance cardiaque = réévaluation fréquente.

    • Un arrêt cardio-respiratoire doit bénéficier des mesures de réanimation habituelle mais ici prolonger car hypothermie et barbituriques protecteurs.

Position latérale de sécurité avant l'hôpital et avant le SMUR si troubles de conscience, vomissements, secourisme.

Le malade doit être gardé à jeun, avec une perfusion de sérum glucosé.

Pas de vomissements provoqués si troubles de conscience ou caustiques.


  1. APPEL AU CENTRE ANTI-POISON.

  • On ne peut pas tout connaître : il y a des milliers de produits.

  • Parfois les observations d'intoxication sont rares mais parfois graves.

  • Téléphoner au moindre doute + + + :

    • avoir le nom, si possible la composition du produit, la voie d'intoxication ?

    • Doses ingérées probables et délai entre prise et découverte + +.

    • Sexe, âge du patient et poids, tares éventuelles, grossesse éventuelle.

    • Signes cliniques : pouls, respiration, conscience.

  • Réponses sur la gravité, conseils immédiats et mesures à prendre, par une équipe entraînée, spécialisée et disponible 24 heures sur 24.

  • Appel aux pompiers (téléphone 18) et/ou au SAMU (téléphone 15 ou 112) si gravité.

  • Téléphone de Lille : 03 20 44 44 44 ou 0 825 812 822 ou chru-lille.fr/cap.




  1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE.

  • Mesure de sauvegarde.

  • Mise en place systématiquement d'une voie veineuse.

  • Oxygène si troubles ventilatoires.

  • Réchauffement ou lutte contre l'hypothermie.

  • Traitement ou prévention des compressions.

  • Prévenir l'hypoglycémie.

  • Traiter les désordres hydro-électrolytiques ou/et acido-basiques.




  1. TRAITEMENT TOXICOLOGIQUE.

  • 3 buts :

    • empêcher la poursuite de l'intoxication.

    • Lutter contre l'action du toxique.

    • Augmenter l'élimination du toxique.




    1. Empêcher la poursuite de l'intoxication.




      1. Il faut éliminer le toxique de son point d'entrée :

    • 5 voies d'entrée :

      • digestive.

      • Cutanée.

      • Respiratoire.

      • Intra-veineuse/intra-tissulaire.

      • Oculaire.

  • Intraveineuse ou intratissulaire : on ne peut pas faire grand-chose.

  • Les yeux : lavage oculaire prolongé au sérum physiologique ou à l'eau : consultation ophtalmologue.

  • Peau : déshabiller le patient, lavage à l'eau : attention pour le personnel.

  • Respiratoire : évacuer au grand air, ventiler si besoin mais attention à l'air rejeté.

  • Tube digestif : l'absorption et fonction du temps, de la quantité du toxique.

    • Vomissements provoqués : que sur malade conscient + + +.

      • Utilisé surtout en pédiatrie car le lavage gastrique n'est pas facile.

      • Sirop d'ipèca® 1 g/kilo sans dépasser 20 g. À éviter pour les moins de 12 mois.

      • l'Apomorphine® en sous cutané 0,1 mg/kilo : moins utilisé actuellement.

    • Lavage gastrique : très courant, en cas d'intoxication massive, même tardivement.

      • Sonde gastrique de gros diamètre, en position assise si conscient.

      • Sous couvert d'intubation et en position latérale si troubles de conscience.

      • Volume de 10 litres d'eau tiède + 4 g NaCl/l chez l'adulte.

      • Dans les 6 heures après ingestion et même plus tard si effets anticholinergiques.

Contre-indiqué si caustiques, hydrocarbures, produits moussants.

Ne jamais donner du lait dans les intoxications.


      1. Empêcher l'absorption du toxique.

  • Utilisation du charbon activé (Carbomix®).

  • Absorbe à sa surface des corps hydro et liposolubles.

  • Diminue la quantité de toxique libre dans l'intestin et évite le cycle entéro-hépatique.

  • Par sonde gastrique ou per os : 50 à 100 g chez l'adulte ; 1 g/kilo chez l'enfant.

  • Risque de pneumopathie sévère si inhalation.

  • Expose à des incidents occlusifs si on répète les doses par 4 à 6 heures.

N.B. autre absorbant : cholestyramine (Questran®) si digitaliques.


    1. Lutter contre l'action du toxique.

  • On va neutraliser le toxique ou lutter contre ses actions : antidote (neutraliser le produit) ou antagoniste (contre ses effets).

  • L'anexate® (flumazil) : antagoniste parfait des benzodiazépines.

    • 0,3 mg IVD à répéter chaque minute jusqu'au réveil, Max : 2 mg.

    • Attention à l'effet transitoire et ré endormissement.

    • Peut démasquer une épilepsie ou l'action convulsivante de certain toxique.

  • Le narcan® (naloxone) : antagoniste parfait des morphinomimétiques.

    • titration d'1/10 d'ampoule, attention à l'effet transitoire, à l'effet explosif.

  • Prostigmine® : en cas d'intoxication à l'atropine (et certains pesticides).

    • Convulsions et bradycardies possibles : augmentation des sécrétions.

  • Anticorps spécifiques (exemple : digidot®) : si intoxication aux digitaliques (non dialysables).

  • Vitamine B12 (hydroxycodolamine : cyanokit®) contre le cyanure ou les fumées d'incendie.

  • N. Acétylcystéine (Fluimucil®) en cas d'intoxication au paracétamol : risques hépatiques.

  • Vitamine K 1 : intoxication avec des anticoagulants AVK (anti vitamine K).




    1. Augmenter l'élimination du toxique.

  • Élimination fécale : lavage intestinal, laxatifs (sels de magnésium : lactulose).

  • Élimination urinaire : diurèse osmotique.

    • Indiqué si le toxique est à élimination rénale, s'il est non néphrotoxique.

    • Contre-indiqué si insuffisance cardiaque ou rénale, si OAP, en cas de sujets âgés.

    • Diurèse neutre : 6 à 8 L ou enchaîne S. G. H. 10 % sérum salé et mannitol 10 % 2 à 3 fois.

      • Exemple : intoxication par phénothiazines, benzodiazépines de demi-vie longue.

      • Surveillance + + + : attention si retard de diurèse (risque d'OAP).

    • Diurèse alcaline : on remplace le sérum salé par du bicarbonate à 14 pour 1000.

      • Exemple : intoxication barbiturique et aspirine.

      • On vérifie le pH urinaire (doit être supérieur à 6) : ionogramme et gaz de contrôle.

    • Technique d'épuration extra rénale : exsanguino-transfusion (hémolyse) ; hémodialyse ; hémoperfusion sur colonne d'absorption.

      • Permet de corriger les troubles métaboliques et d'éliminer le toxique.

      • Attention certains toxiques ne sont pas ou peu dialysables (digitaliques, colchicine...).




  1. SURVEILLANCE ET SORTIE.

  • Le traitement fait appel à des mesures symptomatiques et à une surveillance attentive : ce n'est pas toujours facile simple.

    • Équipe médicale et paramédicale expérimentée, entraînée.

    • Plateau technique complet, 24 heures sur 24, réanimation lourde parfois.




    1. Quelques points.

  • Décision d'intuber ou non ? Jamais facile, ne pas rajouter des problèmes.

  • Discuter la pose de voie veineuse centrale.

  • Réhydrater mais attention à l'hyperhydratation, hypokaliémie et hyponatrémie.

  • Qualité de la surveillance = conditionne évolution.

  • D'abord ne pas nuire «primium non nocere ». Discuter l'usage d'antidote et de médicaments : cela demande un surcroît de surveillance.

  • Traiter un collapsus n'est pas facile : bilan hémodynamique au besoin, attention au choc cardiogénique.




    1. La surveillance du patient dépend.

  • De la nature du toxique, de la dose ingérée, du délai entre prise et hôpital.

  • De la pathologie du patient préexistante et de l'âge.

  • De la manifestation d'effets cliniques (surtout si grave ou potentiellement grave).

  • Gardez en observation les intoxiqués avec un médicament à effet tardif.

    • Exemple : nécrose hépatique secondaire à une intoxication au paracétamol.

  • Surveillance biologique clinique parfois très tardive.

    • Exemple : médullaire tardive après ingestion de colchicine.




    1. Mettre en oeuvre une prévention des récidives.

  • Cas des intoxications accidentelles : réparation de la cause, mise sous clef des médicaments.

  • Entretien psychiatrique si intoxication volontaire et orientation vers des structures spécialisées.



  1. LES PRINCIPALES INTOXICATIONS.




    1. Salicylés = aspirine.

  • Dose toxique : 10 g chez l'adulte, 100 mg/kilo chez l'enfant.

  • Grave aux âges extrêmes de la vie ou/et si doses massives.

  • Délai des troubles : rapide à très retardés si libération prolongée.

  • Diagnostic :

    • troubles sensoriels : yeux, oreille...

    • Hyperpnée ; hypo ou hyperthermie ; troubles digestifs ; déshydratation.

    • Alcalose respiratoire au départ (stimulation des centres) puis acidose.

  • Traitement :

    • lavage gastrique ; charbon ; pansements gastriques.

    • Réhydratation.

    • Alcalinisation selon pH.

    • Ventilation si troubles respiratoires.

    • Dialyse à discuter si salicylémie supérieur à 1 g ou tableau grave.




    1. Barbituriques = anesthésie générale.

  • Dose thérapeutique : 15 à 25 mg/litre ; dose toxique : 10 fois plus.

  • Action plus ou moins rapide selon le produit (longue : phénobarbital contre thiopental = anesthésique rapide et court).

  • Absorption variable aussi et non parallèle à la durée d'action.

  • Diagnostic :

    • coma hypotonique cf. anesthésie.

    • Troubles respiratoires avec apnée possible, pneumopathie d'inhalation.

    • Hypothermie et hypotension.

    • Rhabdomyolyse cf. dosage des enzymes musculaires CPK.

  • Traitement :

    • classique : lavage jusqu'à la 12e heure si barbiturique « lent » et charbon.

    • Diurèse alcaline.

    • Éviter les pneumopathies.

    • Réchauffement, remplissage.

  • Attention si alcool associé, tout peut aller très vite.




    1. Diazépines et somnifères.

  • Effet anxiolytique, hypnotique, myorelaxant (myolastan®), anticonvulsivant (rivotril®, urbanyl®, Valium®).

  • Absorption rapide, fixations sont les protéines du sang, métabolisme hépatique.

  • Demi-vie variable de quelques heures à plusieurs jours (Valium®).

  • Diagnostic :

    • troubles du comportement, désinhibition.

    • Puis dépression respiratoire et du système nerveux central avec coma.

    • Tachycardie : hypotension.

    • Danger si doses massives, Diazépines très sélectives (halcion®, rohypnol®) + alcool, danger même la dose faible chez l'insuffisant respiratoire chronique.

  • Traitement :

    • charbon et lavage gastrique, traitement symptomatique.

    • Antidote : anexate® (flumazil).




    1. Le paracétamol.

  • Très courant, vite absorbé, métabolisé par le foie sous forme de dérivés pouvant être toxiques pour le foie (surtout si le stock de glutathion s'épuise) et le rein en cas de surdosage.

  • Dose toxique : 7,5 g chez l'adulte.

  • Diagnostic :

    • peu de signes au début dans les 12-24 premières heures.

    • Puis anorexie, vomissements, épigastralgies.

    • Les tests hépatiques s'altèrent.

    • Enfin douleurs hépatiques et rénales, ictère, tests hépatiques désastreux.

    • Enfin insuffisance hépatique aiguë (ictère, encéphalopathie, saignement...) Et insuffisance rénale aiguë, pancréatite et myocardite.

    • Véritable bombe à retardement.

  • Dosage de la paracétolémie (connaître l'heure de la prise), répéter au besoin.

    • Pronostique et aide au traitement.

  • Traitement :

    • lavage gastrique avant la 4e heure, charbon à discuter.

    • Antidote (N-Acétylcystéine) quand :

      • dose supérieure à 7,5 g ou dose inconnue ?

      • La paracétolémie à la 4e heure au-dessus de 200 microgrammes/ml ou 30 microgrammes/ml à la 15e heure.

    • Per os : 140 mg/kilo puis 70 mg/kilo par 4 heures.

    • I. V. (Fluimucil®) : 150 mg/kilo puis 50 mg/kilo en 4 heures ; enfin 100 mg/kilo en 16 heures.

    • À l'extrême : transplantation hépatique, dernier recours avant la mort.




    1. Digitaliques.

  • Produits chronotropes (fréquence) et dromotropes (conduction) négatifs.

  • Diagnostic :

    • signes digestifs + + + : vomissements.

    • Troubles visuels : flou, perturbation des couleurs.

    • Obnubilation ou agitation.

    • Troubles ECG : bradycardie + + +, troubles de conduction + + +.

  • Traitement :

    • transport SMUR + + +.

    • Hospitalisation avec scope + + +.

    • Atropine.

    • Antiarythmique : lidocaïne (Xylocaine®), dilantin® voire pacemakers avec EES.

    • Anticorps digidot® si gravité mais rare et chers.

    1. Carbamates.

  • Sédatifs et anxiolytiques : dose toxique 4 g adulte, 50 mg/ml enfant.

  • Produits : Mépronizine® (association avec un neuroleptique), Equanil®.

  • Diagnostic :

    • coma calme, hypotonie de longue durée, convulsions possibles.

    • Troubles hémodynamiques fréquents + + + (hypotension, collapsus, choc).

  • Traitement :

    • hospitalisation + + +.

    • Lavage répété ici car conglomérats, charbon.

    • Traitement des convulsions et des troubles hémodynamiques.

    • Parfois épuration extra rénale (gravité, doses massives, taux sanguin supérieur à 200 mg/litre).

    • Fibroscopie à la recherche de conglomérats qui entraînent des prolongations de durée d'action épais évolution bi ou tri-phasiques.




    1. Antidépresseurs tricycliques (type imipraminiques).

  • Effet rapide du produit (parfois retardé car effet anticholinergique).

  • Intoxication fréquente car très prescrit en cas de troubles psychiatriques.

  • Diagnostic :

    • signes anticholinergiques (tachycardie, bouche sèche, constipation, mydriase, troubles de l'accommodation, risque de rétention d'urine et glaucome).

    • Agitation, délire puis coma assez léger et ou convulsions, dépression respiratoire.

    • Troubles de conduction + + + de l'excitabilité + + +, choc cardiogénique, OAP.

  • Traitement :

    • transport médicalisé même en l'absence initiale de troubles + + +

    • lavage (même si tardif) et charbon ?

    • Intubation, sondage, surveillance scope + + + élargissement QRS.

    • Lactate de sodium, lidocaïne, inotropes.

    • Éviter l'anexate® si benzodiazépines associées.

    • Effets rapides et parfois « explosifs » pour l'action cardiaque.




    1. Antidépresseurs tricycliques (type non imipraminiques).

  • Moins toxiques pour le coeur : athymil®, deroxat®, survector®, Prozac®, floxyfral®, ixel®, effexor®, Cantor®, vivalan®.

  • Diagnostic :

    • vomissements.

    • Convulsions possibles (ludiomil®, défanyl®).

    • Coma assez léger.

    • Signes anticholinergiques pour Survector® et deroxat®.

  • Traitement :

    • lavage et charbon ?

    • Traitement symptomatique.


    1. Colchicine.

  • Rares mais graves (mortalité supérieure à 30 %).

  • Facteurs de gravité : dose supérieure à 0,8 mg/kilo (toxique 0,15 mg/kilo), baisse des facteurs de coagulation (facteur V.) et choc cardiogénique.

  • Diagnostic :

    • troubles digestifs et collapsus.

    • Puis troubles de la coagulation, aplasie médullaire et collapsus.

  • Traitement :

    • lavage précoce + + +, charbon ?

    • Traitement de collapsus.

    • Apport de plaquettes et de globules blancs ou médicaments contre la leucopénie, surveillance long terme.




    1. Quinine.

  • Dose toxique : 3 à 4 g chez l'adulte, 50 mg/kilo chez l'enfant.

  • Effets antiarythmiques + + +.

  • Diagnostic :

    • troubles digestifs et neurosensoriels précoces (vision 9 heures après l'ingestion).

    • Effet cardio-vasculaire rapide mais pouvant être retardé en cas d'association.

    • Coma avec convulsions possibles.

    • Dosage sanguin toxique pour 10 mg/litre.

  • Traitement :

    • hospitalisation avec surveillance scope.




    1. Les bêtabloquants.

  • Intoxication grave par ces effets cardiaques + + +, chronotrope et dromotropes négatifs, fréquente car très prescrit pour l'angor ou hypertension artérielle ou dysthyroïdie.

  • Diagnostic :

    • bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, troubles de conduction, torsade de pointe = collapsus et choc cardiogénique.

    • Coma et convulsion.

    • Bronchospasme + + + voire dépression respiratoire.

  • Traitement :

    • SMUR et hospitalisation en soins intensifs.

    • Atropine, isoprénaline (isuprel®).

    • Catécholamines (Dobutrex®, isuprel®...), entraînement électrosystolique, voire adrénaline et glucagon® (O.K. pour la tension mais peu accélérateur).

    • Discuter l'intubation et la ventilation si gravité ou/et troubles respiratoires.




    1. Opiacés.

  • Tous dérivés du pavot (morphine, codéine, héroïne...).

  • Tous les opiacés entraînent une dépression respiratoire et un myosis.

  • Le danger est la bradypnée et à l'extrême l'apnée = urgence de l'overdose.

  • Diagnostic :

    • hypothermie, coma léger (s'il n'y a que l'opiacé).

    • Rhabdomyolyse surtout avec acidose et collapsus.

    • OAP et pneumopathie d'inhalation car souvent vomissements.

    • Convulsions et collapsus avec di-antalvic® (opiacé + paracétamol).

    • Risque d'anoxie cérébrale puis arrêt cardiaque si apnée longue.

    • Risque d'endocardite et infection virale (sida, hépatite) + + si voie I. V. « sale ».

  • Traitement :

    • Corriger l'insuffisance respiratoire + + (du plus simple au plus compliqué).

    • Antagoniste parfait : naloxone (narcan®) mais durée limitée 45 minutes.

      • Peut servir de test diagnostic : SAMU, poly intoxication.

      • Risque de récidive de la dépression à l'arrêt de l'effet du narcan®.

      • Il n'agit que sur les opiacés : signes de sevrage aigu possible, agitation + +.




    1. Toxicomanie (autres que opiacés).

  • Alcool :

    • désinhibition puis coma avec rhabdomyolyse, hypoglycémie.

  • Amphétamines :

    • hyperactivité, hallucinations, paranoïa, HTA, convulsions...

  • Cocaïne :

    • agitation, mydriase, convulsions, tachycardie, angor, troubles du rythme, infarctus.

  • hallucinogène : mescaline, L. S. D., kétalar®, ecstasy.

    • Mydriase, tachycardie, HTA, désorientation, distorsion des images visuelles et du corps, dépersonnalisation.

  • Cannabis :

    • troubles du comportement et de la vigilance.

  • Solvants : trichloréthylène, colle diverse.

    • Ivresse, syndrome confusionnel, risque d'asphyxie, hyperexcitabilité cardiaque, risque rénal hépatique.

Ne pas oublier le syndrome de manque des intoxiqués.

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