Une thrombopénie = déficit en plaquettes (<150 G/L).
D’origine centrales : baisse de production des plaquettes (au myélogramme : pas de précurseurs mégacaryocytaire ; étiologie : toxique ou hémopathie maligne).
D’origine périphérique : précurseurs présent au myélogramme mais dégradation périphérique : Ig contre les plaquettes, CIVD (activation + de l’hémostase primaire), hyperslénémie (séquestration plaquettaire au niveau de la rate).
Une thrombopathie : nombre de plaquette normal mais fonction altérée.
Constitutionnelles : héréditaire, le plus souvent transmission autosomique récessive avec déficit :
En GpIb : fixation au FW.
En Gp2b3a : fixation au fibrinogène.
En granulation ou granulation vide = maladie du pool vide.
D’origine médicamenteuse, ou acquise :
Aspirine : agent antiagrégants irréversible, qui agit au niveau de la COX.
AINS : ils peuvent allonger le temps de saignement de manière réversible, càd tant qu’ils circulent dans le sang.
Un déficit en fibrinogène = Afibrinogénémie : très rare, transmission autosomique récessive.
Un déficit en facteur de Willebrand = Maladie de Willebrand.
Type 1 : forme modérée, un seul allèle muté, transmission autosomique dominante, 50 % de FW normaux :
Troubles de l’hémostase primaire : manifestations hémorragiques cutanéo-muqueuses (épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, méno-métrorragies..)
Troubles de la coagulation car FW transporte le facteur VIII.
Type 2 : variants de FW :
2A : affinité pour les plaquettes est augmentée (risque de thrombose)
2B : affinité diminuée (trouble de l’hémostase primaire)
2N: transporte plus de facteur VIII (trouble de la coagulation)
Type 3 : forme sévère, 2 allèles mutés, transmission autosomique récessive, pas de FW fonctionnel dans le plasma, ni de facteur VIII => troubles massifs hémostase : hémorragies musculaire (comme les hémophiles)
Une insuffisance rénale chronique : les métabolites du sang qui s’accumulent bloquent le fonctionnement des PQ en se collant sur Gp1b et Gp2b/Gp3a.
Un myélome : une prolifération plasmocytaire monoclonale peut entraîner la présence d’Ac circulants se fixant sur les PQ et altérant leur bon fonctionnement.
Anémie : lorsqu’il y une chute des GR, les PQ circulant normalement à la périphérie des vaisseaux, se retrouvent en position plus centrale. La probabilité qu’elles rencontrent le tissu sous endothélial est diminuée.
25 - Définition du Temps de Quick (TP) et exploration d’une diminution du TP en citant les causes les plus fréquentes. A revoir +++
Les temps de Quick ou TP, taux de prothrombine, explore la voie exogène d’activation de la coagulation (facteur tissulaire VII IX X II ( V et VIII qui vont IX et X) fibrinogène fibrine). Il est rendu en pourcentage :
Normal > 75 %
En cas de traitement par les AVK, il est rendu en INR (TQ malade / TQ témoin)
Le temps de Quick explore les facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène, et un déficit en VII ne se voit que sur le TQ.
Diminution de TP : atteinte du II / V / VII / X :
- TP bas et TCA normal : atteinte du VII qui est = constitutionnel (auto dominant), lié à une carence en VitK.
- TP bas (<20%) et TCA long (50/31 sec) : atteinte de plusieurs facteurs :
Carence en vitamine K : diminution II / VII / IX / X. (vit K dépendant).
Insuffisance hépatique.
26 - Définition du Temps de Céphaline + Activateur (TCA) et exploration d’un allongement isolé du TCA en citant les anomalies responsables ainsi que leurs conséquences physiopathologiques.
Le TCA ou temps de céphaline et activateurs (Ca2+) permet l’exploration des facteurs endogènes de la coagulation (sensible aux facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et fibrinogène). La céphaline est un phospholipide et les activateurs sont les starters de la voie endogène de coagulation.
On exprime le TCA en secondes, selon un rapport avec le temps d’un témoin (30s) dont la norme se situe à ± 6s.
L’allongement isolé du TCA, donc sans diminution du TP, indique une anomalie de la voie endogène de coagulation. Il nécessite la vérification de l’existence d’un risque hémorragique. Il faut préalablement vérifier la nature du prélèvement et s’il n’est pas responsable de l’allongement (contamination à l’héparine, ..), puis réaliser une épreuve de correction par mélange du sérum du patient avec celui du témoin.
Si le TCA est corrigé, l’épreuve indique un déficit du patient dans l’un ou plusieurs des facteurs. Il faut donc ensuite réaliser des dosages afin de déterminer quels facteurs sont atteints.
La majorité des facteurs sont à transmission autosomique récessive (comme le XI) est lors de leurs atteintes donnent des syndromes hémorragiques dont l’importance n’est pas à corréler avec le taux du facteur en question.
Les facteurs du système contact comme le XII, également à transmission autosomique récessive, n’entraine pas de retentissement clinique dans leurs atteintes.
Enfin, dans le cas d’hémophilies (atteinte du VIII ou IX), à transmission récessive liée à l’X, on observe un allongement du temps de saignement.
Une épreuve non corrigée indique la présence d’un anti coagulant circulant ou ACC (auto AC, antiphospholipide, antifacteur).
27 - Anticoagulants circulants : définition, classification et importance physio-pathologique.
Un anticoagulant est une molécule soluble dans le plasma qui perturbe la coagulation normale du patient.
ACC
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ACC type Lupique
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ACC type anti facteur
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Définition
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- Découvert chez les patients atteint de Lupus érythémateux disséminé.
- Dirigés glycoprotéines associées aux phospholipides.
- On le retrouve dans :
maladies auto-immunes
Patho infectieuses (VIH ++)
TTT : b, pénicilline, psychotropes.
K : hémopathies malignes
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- Dirigés contre le facteur VIII majoritairement = hémophilie acquise.
- Retrouvé dans :
les maladies auto-immunes,
post-partum tardifs (personnes âgées ++),
TTT = corticoïdes, immunosuppresseurs.
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sio-path
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- risque hémorragique : on peut opérer, biopsier les patients.
- Peut provoquer (paradoxalement) des thromboses dans les cas de LED ou de syndrome anti-phospholipide.
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Risque hémorragique
CI : opération, biopsie.
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28 - Les D-dimères : définition, mécanisme d’apparition et intérêt de leur dosage.
Définition :
Font partis des produits de dégradation de la fibrine (PDF) par la plasmine.
Les D-dimères sont le reflet de l'activation de la coagulation PUIS de la fibrinolyse (lyse du caillot de F)
Il y a un taux N de PDF = 500 ng.mL-1.
Mécanisme d'apparition : Les D-dimères apparaissent après la FIBRINOLYSE = mécanisme régulateur de la coagulation qui aboutit à la lyse du caillot de fibrine :
le t-PA (activateur tissulaire du Plasminogène), l’UK ou l’SK transforment le plasminogène (qui circule dans le plasma) en plasmine.
La plasmine clive la fibrine en PDF = Produit de Dégradation de la Fibrine dont les D-dimères
Intérêt de leur dosage : En clinique leur dosage est utile dans deux situations :
Pour affirmer un diagnostic de CIVD (coagulation intra vasculaire disséminée), ou il y a une activation systémique de la coagulation avec microthrombi et manifestations hémorragiques (déplétion en F/PQ)
= D-dimères = 100 x N :
↓ des substrats nécessaires à la coagulation : PQ / facteur V / du fibrinogène
↑ des D-dimères (hausse des produits de dégradation des caillots).
Pour exclure un diagnostic d’EP ou de phlébite (D-dimères = 10 x N) :
Si Thrombose Veineuse Profonde (TVP) de la coagulation de la fibrinolyse donc des D-dimères.
Un taux normal de D-dimère permet d’exclure à + de 95% une maladie thrombo-embolique.
29 - Citez les principales anomalies de la coagulation considérées comme facteurs de risque de thrombose veineuse et décrivez en le rôle physiopathologique.
4 anomalies de la coagulation = FDR de thrombose :
Déficit en inhibiteurs physiologiques de la coagulation = transmission autosomique dominante :
Antithrombine (AT III) : glycoprotéine, S par le foie, non vit K dépendante. Inhibe physiologiquement tous les facteurs (II / VII / X / XI / XII) de la coagulation. Son action est potentialisée par l’héparine.
Protéine C : glycoprotéine, S hépatique et vitamine K dépendante. nécessite la thrombine (IIa) pour être active. elle clive le Va et le VIIIa (elle les inactive).
Protéine S = S par foie et vitamine K dépendante - cofacteur de la protéine C activée.
ACC de type lupique : LED / syndrome des APL (Anti PhospoLipides) / K (+/-) (tous les autres cas où il y a un ACC ne sont pas un FDR de thrombose +++).
Mutation ponctuelle facteur V : très fréquent mais R de thrombose +
Mutation ô du site de clivage de la protéine C, elle ne peut plus inactiver le Va.
Transmission autosomique dominante, spé de la pop caucasienne
Mutation ponctuelle du facteur II : moins fréquent mais R de thrombose +++
Stabilise l’ARN du facteur II et donc II présent en plus grande quantité.
Transmission autosomique dominante, spé de la pop caucasienne
FDR autres que anomalie de la coagulation : Grossesses, ttt hormonaux, pilule, âge ..
30 - Système ABO : bases génétiques, les antigènes, les anticorps, conséquences dans le choix des produits sanguins labiles transfusés aux patients (concentré de globules rouges et plasma frais congelé).
C’est un système tissulaire, l’antigène est glucidique. Le système est directement dépendant du système Hh.
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A
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B
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AB
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O
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BG
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Gènes sur le K 9
3 allèles : A, B et O, qui codent pour les AG glucidiques A, B, O et A1.
Transmission mendélienne.
A et B sont codominants et A et B sont dominants par rapport à O.
Lié aux systèmes Ii => Hh (car c'est une même construction moléculaire avec un ordre de fonctionnement des gènes).
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AG
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Ag A
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Ag B
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Ag A & B
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Ag
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AC
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AC naturels, dès la naissance, constants et réguliers :
IgM, qui s’agglutinent agglutines.
Dirigés contre les AG absents à la surface des GR.
Optimum thermique à 4°C.
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AC anti-B
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AC anti A
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AC
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AC anti A, B & AB
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AC Immuns (inconstants) :
Apparaissent après une stimulation : grossesse, vaccination, infection.
IgG anti A ou B.
On les appelle hémolysine car ils peuvent activer le complément jusqu’à C9 lyse de GR.
Optimum thermique à 37°C.
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CSQ
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Règles de compatibilité absolue à respecter :
Transfusion de CGR (concentré de GR) : Il faut faire attention à ce que les GR du donneur ne soient pas détruits par les AC circulants du receveur !
O A, B, AB et O : c'est les GR d'urgence car pas d'Ag à la surface donc pas attaqué par les Ac du receveur.
Transfusion de PFC (plasma frais congelé) : Il faut faire attention à ce que les AC circulants du donneur ne détruisent pas les GR du receveur !
AB A, B, AB et O : c'est le plasma d'urgence car AB n'a pas d'AC.
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31 - Système Rhésus : bases génétiques, principaux antigènes, production des anticorps spécifiques et conséquences cliniques en transfusion sanguine et en obstétrique.
Bases Génétiques :
2 gènes tête bêche sur le K1, avec 93% d'homologie et 10 exons chacun :
Gène RHD code pour l'Ag D sujet Rh+.
Si RHD est absent ou muté : pas d'Ag D phénotype d sujet Rh-.
Gène RHCE code pour les protéines C/c et E/e ce sont des protéines liées, et on a donc 4 allèles possibles : CE (rare), Ce, cE ou ce.
8 haplotypes possibles DCE, DCe ,DcE, Dce, dCE, dCe, dcE, dce.
Principaux AG :
S dans l'érythroblaste, protéines transmembranaires (12 boucles), d'emblées matures à la naissance.
Propre à l'Homme et aux GR.
5 principaux : D, C, c, E, e (en tout il y en a 50).
Les spécificités Ag sont portées sur les protéines RHCE et RHD par les boucles extracellulaires au nombre de 6. Les Ag C/c et E/e ont un site précis sur un AA de la chaine tandis que la Ag D possède jusqu’à 10 000 sites par GR. Ils existent un très grand nombre d’Ag du système rhésus (50).
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