Resultat des cpam du finistere en 2008 en controle contentieux et lutte contre la fraude : un enjeu financier de 1,4 million d’euros








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Sommaire
Communiqué de presse 2

Les principales actions relayées dans le Finistère en 2008 3

Les thèmes d’actions 2009 6

Le contrôle contentieux et la lutte contre les fraudes au coeur de la

mission de gestion du risque 8

Annexes 13

Communiqué de presse

RESULTAT DES CPAM DU FINISTERE EN 2008 EN CONTROLE CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE : UN ENJEU FINANCIER DE 1,4 MILLION D’EUROS

Depuis plus de trois ans, la lutte contre la fraude, les fautes et les abus s’est intensifiée et professionnalisée au sein de l’Assurance Maladie avec un objectif affiché : faire cesser les activités illicites, sanctionner leurs auteurs et influencer les comportements de l’ensemble des acteurs du système de santé en les responsabilisant de manière crédible.
En 2008, les CPAM du Finistère ont mené des actions sur le terrain, en application de programmes nationaux et régionaux ambitieux. Résultat : entre la prévention et la répression des comportements abusifs, fautifs ou frauduleux, les caisses ont réalisé des contrôles sur un ensemble de dossiers dont l’enjeu financier est supérieur à 1,3 million d’euros. Des actions contentieuses immédiates ont permis d’engager le recouvrement d’une partie des sommes réglées à tort.

Dans le cadre de ces actions, les caisses ont pu également repérer des pratiques déviantes qui, une fois mises en lumière et interrompues, ont permis d’éviter une dépense injustifiée de 82.000 euros.

Au total, le résultat des actions menées s’élève pratiquement à 1,4 million d’euros.

A noter : cette somme représente 0,09% de la dépense totale des deux organismes pour les soins réalisés en ville et en établissements sanitaires et médicosociaux (1,56 milliard d’euros en 2008 pour les assurés du Finistère relevant du seul régime général).
Pour la dépense publique, et les divers services chargés de sa gestion, la fraude sociale et les irrégularités commises dans la bonne application de la réglementation représentent un obstacle majeur à la pérennité du système de prestations. Les déficits des comptes sociaux sont là pour rappeler l’urgence d’une action forte. Les abus, fautes et fraudes imposent aux organismes de sécurité sociale de développer leurs actions de façon concertée, à l’aide de partenariats élargis.
En termes d’organisation, le réseau de l’assurance maladie s’est structuré de façon cohérente, entre les trois niveaux d’action (national, régional et départemental) tout en se rapprochant des autres institutions sociales et des services de l’Etat.
Pour l’assurance maladie, ce programme de lutte contre la fraude, les fautes et les abus fait partie intégrante d’une politique plus globale de gestion du risque qui veut à la fois permettre d’améliorer l’état de santé de la population et garantir l’équilibre financier du système de santé. Il s’agit ici à la fois d’accompagner nos publics - que ce soit en matière de prévention, d’organisation des soins ou encore d’accompagnement de nos partenaires de santé - et d’assurer en même temps le contrôle de nos dépenses.
Contact presse : Jacques Cornec CPAM de Quimper ( : 02 98 76 41 76)

Les principaux résultats obtenus dans le Finistère en 2008

Les actions menées en direction des établissements sanitaires et médico-sociaux

Ces actions ont permis de constater que la mise en œuvre de nouvelles tarifications et nomenclatures n’est pas toujours assortie d’une bonne prise en main par les établissements. Ainsi, les résultats constatés ne doivent pas conduire à considérer que l’intention d’un établissement de maximiser ses ressources est systématiquement constituée.


  • La tarification à l’activité (T2A)

Le contrôle de la tarification à l’activité représente un enjeu financier fort pour l’Assurance maladie mais il présente également un impact majeur auprès des établissements en terme de normalisation des pratiques et de dissuasion à transgresser les règles de facturation.

  • Réalisé par le service médical de l’assurance maladie et valorisé ensuite par les caisses, le contrôle de la facturation des séjours par les établissements sanitaires publics et privés du département a permis de notifier des indus, en partie recouvrés à ce jour.



  • La facturation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

La finalité de ce programme de contrôle est d’obtenir de la part des établissements le respect des règles de facturation des prestations et soins réalisés en EHPAD. La principale dérive constatée est la facturation, sur l’enveloppe de ville, de prestations incluses dans le forfait de soins versé à l’établissement.

  • Les caisses ont notifié des indus et adressé des courriers de mise en garde à plusieurs EHPAD du département.



  • La facturation des actes techniques

  • Le contrôle d’un établissement sanitaire a permis de constater, pour un acte technique donné, la facturation de coûts complémentaires non justifiés.



  • La facturation des médicaments

  • Le contrôle de la facturation de médicaments rétrocédés a mis en évidence un autre dossier, matérialisé sous la forme d’un paiement réalisé à tort. La somme indue a été recouvrée par la caisse du ressort de l’établissement.

Au total, ces actions se traduisent par un enjeu financier de 1,09 million d’euros.

Les actions menées en direction des professionnels de santé

L’activité des professionnels de santé est observée tout au long de l’année. Les actions de contrôle contentieux et de lutte contre la fraude viennent en complément des missions de contrôle des prestations, qui donnent déjà lieu à diverses régularisations sur le remboursement des soins, vers les professionnels de santé comme vers les assurés sociaux.

Principaux constats observés dans la pratique de certains professionnels de santé : des cotations non conformes aux règles en vigueur, des prestations fictives, des facturations multiples, des fraudes à la nomenclature, des facturations de pharmacie non conformes à la délivrance…


  • Les signalements, contrôles et analyses d’activité

  • Ces actions résultent de signalements ponctuels, de contrôles ou d’analyses d’activité menées en concertation entre les caisses et le service médical. En 2008, elles ont concerné des médecins libéraux, des chirurgiens dentistes et des infirmiers libéraux.

  • Elles se sont traduites par des indus pour un montant total de 69.953 euros et par des saisines ordinales (pour un enjeu financier estimé à 4360 euros).




  • Le contrôle des prescriptions

  • Sur les arrêts de travail, les caisses et le service médical ont mené une action graduée : mise sous accord préalable de 2 médecins généralistes pour leurs prescriptions d’arrêts de travail au vu de leur très fort volume d’activité (deux mois pour l’un, un mois pour l’autre) ; entretien personnalisé avec 8 médecins généralistes ayant un fort volume de prescription ; courriers de sensibilisation adressés à 30 autres médecins forts prescripteurs.

  • Sur le bon usage de l’ordonnancier bizone, utile pour la prescription aux patients en affection de longue durée (ALD) et la prise en charge à 100% des soins en rapport avec la pathologie, les caisses ont adressé un courrier de sensibilisation à 371 professionnels de santé sur la prise en charge des médicaments à 35% sans rapport avec l’ALD.




  • Le contrôle des transporteurs

  • Les facturations des sociétés de transport du département (transporteurs sanitaires et taxis) ont été contrôlées tant sur la conformité et la régularité des pièces justificatives, l’observation des règles de tarification que sur le respect des règles administratives relatives aux véhicules et au personnel habilité à effectuer les transports. Ce contrôle s’est soldé par une transaction pour un montant de 130.000 euros, des notifications d’indus s’élevant à 8168 euros et un enjeu financier estimé avant phase contentieuse à 6653 euros.




  • Les préjudices évités

  • Divers contrôles ont permis d’éviter des dépenses indues : 48.169 euros pour des actes de chirurgie plastique à visée esthétique : près de 34.000 euros pour des cotations infondées pour des actes d’acupuncture.

Au total, ces actions se traduisent par un enjeu financier de 280.000 euros.

Les actions menées en direction des assurés sociaux

Parmi les typologies de fraude à l’initiative des assurés, l’exercice d’une activité pendant l’arrêt de travail et les fausses déclarations de ressources pour l’obtention d’une pension d’invalidité représentent la majorité des cas.


  • Quelques exemples de dossiers finistériens avec suites contentieuses

  • Condamnation d’un assuré à 15.894 € pour omission de déclaration de ressources pour l’obtention d’une pension d’invalidité.

  • Condamnation d’un assuré pour escroquerie (utilisation de faux bulletins de salaire et attestations de salaire pour l’obtention d’indemnités journalières et d’une pension d’invalidité) à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et 22.874 € d’amende.

  • Dépôt de plainte avec préjudice de 10.784 € pour un assuré indemnisé en accident du travail et exerçant une activité.

  • Dépôt de plainte avec préjudice de 4.456 € pour falsification de bulletin de salaire pour percevoir des indemnités journalières.




  • Le contrôle des abus en matière d’arrêts de travail

Une part importante des actions de contrôle auprès des assurés concerne également la justification médicale des arrêts de travail de courte durée par ciblage et de longue durée de manière systématique. Le suivi des assurés en arrêt de longue maladie est également assuré.


  • Le contrôle du respect des obligations des assurés sociaux en arrêt de travail a donné les résultats suivants :

. 1439 avertissements ont été notifiés,

. 54 sanctions (diminution de 50% du montant de l’indemnité journalière) ont été prononcées,

. 182 refus de paiement d’indemnités journalières ont été adressés aux assurés concernés.

  • 7 avis défavorables ont été notifiés pour des arrêts de travail hors circonscription. A noter que, dans le Finistère, ce contrôle, mis en œuvre depuis juillet 2008, est limité au contrôle des départs hors métropole.

  • 690 courriers ont été adressés à des assurés ciblés par des arrêts de travail itératifs de courte durée, dont 178 d’entre eux ont été convoqués par le médecin-conseil.


Ces actions contribuent par leur impact auprès du public à rappeler que les règles relatives aux arrêts de travail doivent être respectées et que les comportements déviants peuvent être sanctionnés.


  • La consommation médicamenteuse

  • Concernant l’observation de la surconsommation médicamenteuse, 33 patients ont fait l’objet d’une attention particulière : 7 limitations, 2 suspensions et 3 suppressions de traitement ont été notifiés ainsi qu’un signalement au procureur de la République.


Les thèmes d’actions 2009

Comme chaque année, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) a défini les orientations et thèmes d’action du programme national. Il convient de noter que ce programme fait l’objet d’une action sur tout le territoire mais n’est pas forcément assortie de résultats dans toutes les régions, dans la mesure où ces plans visent à repérer des pratiques et comportements déviants, qui restent exceptionnels.
En 2009, ces thèmes sont les suivants.


  • Sur les établissements :

  • contrôle contentieux des établissements tarifés à l’activité (T2A) en médecine/chirurgie/obstétrique (MCO) et en hospitalisation à domicile (HAD)

  • contrôle contentieux des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

  • facturation en soins de ville de médicaments et produits de santé normalement compris dans le forfait séjour par patient (GHS).




  • Sur les prestations en espèces :

  • contrôle des indemnités journalières : lutte contre les abus de prescription, lutte contre la fraude à la réglementation aux IJ

  • contrôle contentieux des entreprises coquilles vides et des emplois fictifs.




  • Sur le médicament :

  • contrôle contentieux des pratiques frauduleuses de certains pharmaciens d’officine

  • contrôle des consommants de traitement de substitution aux opiacés et mégaconsommants (avec ou sans vol et contrefaçon d’ordonnances)

  • contrôle contentieux des prescripteurs excessifs en matière d’utilisation de l’ordonnancier bizone des médecins libéraux

  • contrôle de la rétrocession des médicaments par les établissements de santé.




  • Sur les dépenses de prestations autres que pharmaceutiques :

  • contrôle contentieux portant sur les fraudes et les abus à la LPP (liste des produits et prestations remboursables : petit et grand appareillage, pansements…)

  • contrôle contentieux des prescripteurs excessifs d’actes de masseurs kinésithérapeutes

  • contrôle contentieux des directeurs de laboratoires d’analyses de biologie médicale

  • contrôle des actes facturés à tort à l’assurance maladie et non à des sociétés d’assurance

  • contrôle des transports (prescripteurs excessifs et transporteurs).




  • Sur les honoraires médicaux :

  • contrôle contentieux sur la chirurgie plastique

  • contrôle contentieux des professionnels de santé ayant certains indicateurs d’activité aberrants (volume d’actes ou de prestations facturés)

  • non respect par les professionnels de santé des règles de codage et de facturation de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).




  • Sur la gestion des droits :

  • gestion du maintien de droit d’un an et vérification de la condition de résidence pour le bénéfice du maintien de droit et de la CMU (base et complémentaire)

  • généralisation des échanges avec la Direction générale des finances et de l’imposition des particuliers (DGFIP)

  • détection des faux dossiers d’assurance maladie.



En complément à ces thèmes nationaux, le volet loco-régional du programme prévoit deux volets d’action.
Les actions de lutte contre la fraude :


  • vers les établissements et structures de soins : locations de lits médicalisés pour des résidents en EHPAD, application de l'abattement des tarifs lorsque les structures de HAD interviennent en EHPAD…




  • vers les professionnels de santé : actes fictifs, cotation d'une C2 lors de la consultation pré anesthésique, utilisation frauduleuse de la carte CPS d'un professionnel de santé (par un salarié, un membre de sa famille…)…




  • vers les assurés sociaux : fraude au fonds spécial d’invalidité (FSI)…


La répression des pratiques dangereuses :


  • mise en œuvre d’une procédure particulière visant à repérer, qualifier, voire interrompre et, le cas échéant, sanctionner les pratiques d’un professionnel de santé, jugées non conformes à l’état de l’art et à la déontologie et qui pourraient mettre en danger l’intégrité physique et morale des patients.



  • Le contrôle contentieux et la lutte contre les fraudes 
    au coeur de la mission de gestion du risque




Le contrôle contentieux et la lutte contre les fraudes constituent en fait un élément de la politique de gestion du risque de l’Assurance maladie. En effet, confrontée à des déficits importants et à des progressions de dépense majeures, l’Assurance maladie doit d’abord et avant tout être le vecteur d’une amélioration de l’efficience de notre système de santé. Un objectif que l’on peut résumer de la manière suivante : « soigner mieux en dépensant mieux ».
La politique de gestion du risque de l’Assurance maladie doit permettre d’améliorer l’état de santé de la population tout en garantissant l’équilibre financier du système de santé. Pour ce faire, il s’agit à la fois d’accompagner nos publics, qu’ils soient assurés sociaux, professionnels de santé ou encore employeurs, et d’assurer en même temps le contrôle de nos dépenses.
La prévention, l’organisation des soins ou encore l’accompagnement de nos partenaires de santé constituent trois axes majeurs de cette politique de gestion du risque.

LES CAMPAGNES DE PREVENTION

En 2008, les CPAM du Finistère ont poursuivi leur mission de prévention à la fois en assurant le financement au niveau du département des grandes priorités de santé publique de l’Assurance maladie, ainsi qu’en poursuivant localement des actions de prévention directement ou par l’intermédiaire de partenaires de proximité. En voici quelques exemples :


  • Le dépistage du cancer du sein

La première campagne a débuté en 2003 dans le Finistère. Ce dispositif organisé s’adresse aux femmes de 50 à 74 ans. En 2007-2008, 76.858 Finistériennes y ont participé sur une population globale de 129.436 femmes, soit un taux de participation de 59,4%. 476 cancers ont été dépistés.


  • Le dépistage du cancer colorectal

74.372 Finistériens de 50 à 74 ans ont participé à cette campagne, soit un taux de participation de 34,5%. 1.430 coloscopies ont été réalisées pour 118 cancers dépistés.


  • La vaccination antigrippale

Développée depuis les années 1980 par l’Assurance maladie, la campagne de vaccination antigrippale se déroule chaque année d’octobre à décembre. Elle s’adresse aux personnes âgées de 65 ans et plus ainsi qu’à celles atteintes de certaines affections de longue durée et de maladies respiratoires. En 2008, 115.579 Finistériens y ont participé pour un taux de vaccination de 65,43%.



  • L’examen bucco-dentaire M’T Dents

Tous les jeunes Finistériens âgées de 6, 9, 12, 15 et 18 ans sont invités à bénéficier d’un examen de prévention bucco-dentaire – et de soins si nécessaire – remboursé à 100% par l’Assurance maladie.

Concernant les enfants de 6 ans, cible majeure de la campagne, 42,8% des jeunes du sud Finistère et 46% des jeunes du nord Finistère ont bénéficié de cet examen au 31 décembre 2008.

D’autre part, en renforcement de ce dispositif national, les 11.000 enfants du département scolarisés en CP ont participé à des séances de sensibilisation réalisées par le CODES (Comité départemental d’éducation à la santé) et l’Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD), grâce à un financement spécial de l’assurance maladie. Quelques centaines d’enfants, scolarisés en ZEP (zone d’éducation prioritaire), ont bénéficié d’une action spécifique complémentaire, traduite par un suivi individuel et un accompagnement personnalisé vers les soins, dans le but de lutter contre les inégalités en matière de santé bucco-dentaire.


  • Les autres campagnes de prévention

Sur le secteur de Pont-Croix, une action de prévention de la dénutrition et de la déshydratation des personnes âgées a été mise en place.

86 ateliers de promotion de l’équilibre pour 946 seniors du Finistère ont été organisées en 2008, avec pour objectif la prévention des chutes chez les personnes de 65 ans et plus.

La sensibilisation des écoles du Nord Finistère à la prévention du risque solaire a été poursuivie en 2008 : c’est ainsi que 1.441 enfants ainsi que 1.710 professionnels de santé ont été sensibilisés à ce risque. Deux écoles sud finistériennes ont également bénéficié de ce dispositif.

Enfin, un forum sur le thème de l’éducation thérapeutique du patient a été organisé à Brest en 2008.
L’ORGANISATION DES SOINS

Le maintien, voire le développement en proximité d’une offre de soins de premier recours, au premier chef de laquelle figure le médecin généraliste, constitue une condition majeure de l’accès aux soins des Finistériens à des soins de qualité.

Toutes les actions entreprises dans le cadre de la Mission régionale de santé, accompagnées localement par les caisses, visent à atteindre cet objectif, dans un contexte de fort renouvellement démographique et sociologique au sein des professions de santé. Dans le cadre conventionnel, les caisses de Quimper et de Brest proposent un suivi et un accompagnement des médecins installés dans des zones éligibles aux aides prévues par l’avenant 20 de la convention médicale de 2005 (Taulé, Sizun, Huelgoat).

Les projets de création de maisons de santé pluridisciplinaires sur quatre cantons (Le Faou, Châteauneuf-du-Faou, Maël Carhaix et Quimper) ont été accompagnés en collaboration avec l’URCAM de Bretagne.


  • Les réseaux de soins ville/hôpital

Le développement de réseaux de soins ville/hôpital concourt aux objectifs de prise en charge coordonnée et pluridisciplinaire du patient, de promotion des référentiels médicaux par le biais de la formation ou de l’échange d’informations, d’expérimentation de prises en charge dérogatoires.

Les référents des Caisses de Brest et Quimper assurent le suivi de l’activité des réseaux du département et émettent un avis sur les propositions budgétaires annuelles de ces structures.

Pour l’année 2008, les 13 réseaux finistériens ont bénéficié au titre du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) d’un financement de :
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