Dossier clinique








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date de publication17.11.2016
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DOSSIER CLINIQUE



Mme Virginie X., 40 ans, régulièrement suivie par vos soins, consulte pour une asthénie fluctuante évoluant depuis 10 mois.
Ses antécédents sont constitués par une interruption volontaire de grossesse à l’âge de 17 ans avec la notion d’une transfusion sanguine, une toxicomanie intraveineuse à l’héroïne de 15 à 24 ans et plusieurs bronchites.
Elle fume environ 15 cigarettes par jour depuis l’adolescence et consomme de l’alcool occasionnellement le week-end.
Elle suit une contraception oestro-progestative minidosée et consomme des salicylés pour des accès migraineux 1 à 2 fois par semaine. Mariée et mère de 2 enfants (9 et 14 ans) en apparente bonne santé, elle exerce la profession de secrétaire dans un centre médical.
L’interrogatoire retrouve par ailleurs une toux non expectorante à prédominance matinale, intermittente.
L’examen montre un teint un peu pâle, une température à 37°C, une TA à 120/80 mm Hg, un pouls régulier à 80 / mn, un poids stable à 56 kg (taille 170 cm), un abdomen souple sans masse ni hépato-splénomégalie, une érythrose palmaire. L’auscultation pulmonaire est normale…




QUESTION 1 : A ce stade de votre enquête, quels autres signes cliniques devez-vous rechercher afin d’étayer vos hypothèses diagnostiques ?

QUESTION 2 : Quels examens de première intention vous paraissent-ils indiqués ?

QUESTION 3 :

La biologie montre : hémoglobine 13,5 g/dl, VGM 95 µ3, leucocytes 7500/mm3 dont polynucléaires neutrophiles 70 % et lymphocytes 28 %, plaquettes 160 000/mm3, VS 10 mm à la 1ère heure, CRP N, ASAT 56 UI/l (N < 40), ALAT 98 UI/l (N < 40), GGT 70 (N < 50), PAL 122 UI/l (N < 160), bilirubine 10 µmol/l, TP 98 %, glycémie 5,2 mmol/l, créatininémie 70 µmol/l, TSH 2 UI/l (0,5< N < 5). Les sérologies virales montrent : sérologie virale C positive, Ag HBs négatif, Ac anti HBc positifs, Ac antiHBs > 10 UI/ml, sérologie VIH dissociée (1 test positif sur les 2 ELISA avec une faible densité optique).

Commentez les résultats de la biologie. Quelles réflexions vous inspirent ces sérologies virales ?

QUESTION 4 :

La virémie du VHC est positive à 2 millions de copies/ml et le génotype isolé est de type 1b. Le western blot pour l’infection à VIH est négatif.

Quel est votre diagnostic ? Identifiez le(s) mode(s) de contamination possible(s) chez cette patiente ?

QUESTION 5 : Quels sont les éléments à prendre en compte pour l’indication thérapeutique d’une hépatite chronique virale C ?

QUESTION 6 :

La biopsie hépatique de cette patiente montre un score METAVIR A2F2.

Définissez les principes du traitement chez cette patiente. Ce traitement aurait-il été identique en cas d’infection par un génotype 3 ?

QUESTION 7 :

Mme X craint d’avoir transmis ou de transmettre la maladie à sa famille.

Quels sont les mesures à prendre ? Qu’en est-il du risque viral C, B et VIH post transfusionnel actuel ?

QUESTION 8 : Vous recevez un appel téléphonique du Dr Y., employeur de Mme X , qui sollicite un avis sur son état de santé. Que faites vous ?


DOSSIER CLINIQUE N°2 - CORRECTION




QUESTION 1 : A ce stade de votre enquête, quels autres signes cliniques devez-vous rechercher afin d’étayer vos hypothèses diagnostiques ?
Rechercher :

  • caractères de l’asthénie (rythme nycthéméral et type) : origine organique ou psychique ?

  • syndrome anémique (pâleur, cause fréquente d’asthénie chez une femme)  :

- déperdition par syndrome hémorragique digestif, ORL et gynécologique (consommation régulière de salicylés),

- défaut d’apport par troubles des conduites alimentaires, malabsorption (diarrhée chronique)… ;

  • syndrome infectieux pulmonaire (bronchites répétées, toux, tabac) ou hémopathie (adulte jeune) ? : fièvre à domicile, sueurs nocturnes, prurit, adénopathies… ;

  • hépatopathie chronique virale B/D ou C (contexte épidémiologique, érythrose palmaire) ? :

  • antécédent d’ictère,

  • recherche d’autres signes d’hépatopathie chronique (angiomes stellaires, ongles blancs, circulation collatérale veineuse abdominale, ictère, ascite, œdème des membres inférieurs…) ;

  • hémochromatose génétique : antécédents familiaux, douleurs articulaires.

  • Et tout le reste, dont une hypothyroïdie associée au VHC…



QUESTION 2 : Quels examens de première intention vous paraissent-ils indiqués ?
Biologie « de débrouillage » :

  • NF (anémie, anomalies leucoplaquettaires), VS et CRP (syndrome inflammatoire), ferritine, calcémie et kalièmie (syndrome carentiel), tests hépatiques (ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et directe), glycémie, TSH.

  • Sérologies : VHC, VHB (Ag et Ac antiHBs, Anti HBc), VIH (consentement).

Cliché thoracique à discuter (infection, lymphome).

QUESTION 3 :

La biologie montre : hémoglobine 13,5 g/dl, VGM 95 µ3, leucocytes 7500/mm3 dont polynucléaires neutrophiles 70 % et lymphocytes 28 %, plaquettes 160 000/mm3, VS 10 mm à la 1ère heure, CRP N, ASAT 56 UI/l (N < 40), ALAT 98 UI/l (N < 40), GGT 70 (N < 50), PAL 122 UI/l (N < 160), bilirubine 10 µmol/l, TP 98 %, glycémie 5,2 mmol/l, créatininémie 70 µmol/l, TSH 2 UI/l (0,5< N < 5). Les sérologies virales montrent : sérologie virale C positive, Ag HBs négatif, Ac anti HBc positifs, Ac antiHBs > 10 UI/ml, sérologie VIH dissociée (1 test positif sur les 2 ELISA avec une faible densité optique).

Commentez les résultats de la biologie. Quelles réflexions vous inspirent ces sérologies virales ?



  • Hémogramme normal, absence de syndrome inflammatoire, cytolyse à 2.5N prédominant sur les ALAT sans cholestase (PAL et bilirubine N, GGT isolément élevée) ni insuffisance hépatocellulaire (TP N), absence d’insuffisance rénale et de diabète, fonction thyroïdienne normale.



  • Positivité de la sérologie virale C indiquant une recherche d’ARN VHC :

    • si positive = infection active,

    • si négative = guérison ou faux positif.

  • Vraisemblable hépatite virale B guérie : positivité combinée des Ac anti HBs et anti HBc témoignant d’un contact naturel, à différentier d’une efficacité post vaccinale où seuls les anti HBs sont positifs.

  • Sérologie VIH dissociée ne permettant aucune conclusion définitive : faux positif ou infection active ? Ici, faux positif plus vraisemblable (1 test sur 2 positifs, DO faible). Indication d’une sérologie sur un autre prélèvement et d’une étude par Western blot.



QUESTION 4 :

La virémie du VHC est positive à 2 millions de copies/ml et le génotype isolé est de type 1b. Le western blot pour l’infection à VIH est négatif.

Quel est votre diagnostic ? Identifiez le(s) mode(s) de contamination possible(s) chez cette patiente ?

C’est une hépatite chronique virale C





  • contexte épidémiologique, symptomatologie évoluant depuis plus de 6 mois, taux de cytolyse modéré non en faveur d’une hépatite aiguë, à confronter à de tests hépatiques antérieurs si disponibles.

  • Contamination pouvant reconnaître ici 3 origines :

  • post transfusionnelle (recherche du statut du donneur ?)

  • ou toxicomanie IV étant les plus probables,

  • post-interventionnelle en fonction des conditions de réalisation technique de l’IVG ?

Le génotype 1b ne peut permettre de privilégier un mode contamination même si 1b est plus fréquent après transfusion, 2 et 3 après toxicomanie.

- Contamination sexuelle moins probable.

QUESTION 5 : Quels sont les éléments à prendre en compte pour l’indication thérapeutique d’une hépatite chronique virale C ?
L’indication thérapeutique est établie en analysant 3 paramètres :
1/ conséquences pathologiques de l’infection par le VHC :


    • retentissement hépatique :

  • données cliniques, biologiques et morphologiques (échographie, TDM si insuffisance technique) avant décision d’une évaluation histologique.

  • L’indication et les modalités de cette évaluation histologique doivent tenir compte des données de l’évaluation initiale non invasive, de la présence de facteurs de risque de fibrose (âge élevé au moment de la contamination, sexe masculin, consommation d’alcool, co-infection virale B et VIH, obésité), et du génotype (2 et 3 : biopsie non requise si pas de facteurs de risque de fibrose associés car génotypes bons répondeurs au traitement).

  • En pratique, soit biopsie hépatique, soit marqueurs biologiques (Actitest-Fibrotest) pour quantifier l’activité et la fibrose de l’hépatite (grille METAVIR), et dans l’avenir élastométrie (Fibroscan).


    • Evaluation permettant au total un classement en : hépatite à lésions minimes, hépatite chronique active modérée à sévère, cirrhose non compliquée ou compliquée (décompensation, greffe d’un hépatocarcinome).




    • affections extra hépatiques :

      • certainement liées au VHC : asthénie, cryoglobulinémies mixtes, porphyrie cutanée tardive, glomérulonéphrites ;

      • association probables ou possibles au VHC : syndrome de Sjögren, lichen plan, lymphome, thyroïdite auto-immune, diabète... 



2/ statut virologique : génotype et virémie pour les génotypes non 1 conditionnent la durée du traitement, la posologie de ribavirine et le taux de guérison (> 80 % pour 2 et 3, 50 % pour 1) ;
3/ terrain : psychisme, affections cardio-vasculaires et pulmonaires (examen, ECG, cliché thoracique), anémie, insuffisance rénale, alcoolisme et désir du patient intervenant pour la qualité de l’observance et la tolérance du traitement.
En pratique : traitement à proposer à tous les génotypes 2 et 3, plus nuancé pour les non 2/3 (METAVIR > A1F1).

QUESTION 6 :

La biopsie hépatique de cette patiente montre un score METAVIR A2F2.

Définissez les principes du traitement chez cette patiente. Ce traitement aurait-il été identique en cas d’infection par un génotype 3 ?


  • Bithérapie antivirale C :

  • interféron pégylé ( α-2a 180 µg/s ou α-2b 1.5 µg/kg/s) + ribavirine > 10.6 mg/kg/j en 2 prises,

  • pendant 48 semaines si efficacité virologique documentée à la semaine 12 (négativation de l’ARN VHC ou baisse d’un facteur ≥ 100, soit plus de 2 log).

  • Vérifier l’absence de grossesse à l’initiation et pendant toute la durée du traitement ainsi que durant les 3 mois qui suivent son arrêt : ß HCG, contraception efficace (tératogénicité de la ribavirine).

  • Arrêt de l’alcool (tabac si possible).

  • Traitement des effets secondaires :

  • paracétamol (aspirine non indiquée) pour le syndrome pseudo grippal,

  • émollients pour la sécheresse cutanée et le prurit.

  • Surveillance régulière de l’hémogramme (anémie, leuco-thrombopénie), de la TSH, des transaminases.

  • Suivi psychologique rapproché (conduites toxicophiles).

  • Surveillance de l’efficacité : ARN VHC fin de traitement (négatif : répondeur en fin de traitement, positif : non répondeur) et 24 semaines après la fin du traitement (négatif : répondeur virologique prolongé équivalent à guérison, positif : répondeur-rechuteur).

  • Si génotype 3 : traitement de 24 semaines et ribavirine 800 mg/j, pas de contrôle nécessaire de l’ARN VHC à la semaine 12.


QUESTION 7 :

Mme X craint d’avoir transmis ou de transmettre la maladie à sa famille.

Quels sont les mesures à prendre ? Qu’en est-il du risque viral C, B et VIH post transfusionnel actuel ?


  • Etablir le statut virologique des enfants et du mari : sérologie VHC et si positive, ARN VHC et transaminases.

  • Envisager également une sérologie VHB (contamination intrafamiliale bien plus importante que pour le VHC et présence de marqueurs du VHB chez Mme X témoin d’un contact antérieur avec ce virus).

  • Précautions à prendre : déconseiller les rapports sexuels sans préservatif si menstruations ou présence de lésions génitales, éviter tout contact avec du sang : pas de partage d’objets intimes potentiellement contaminés (rasoirs, brosse à dents, coupe ongles), isolement rapide des plaies.

  • Risque viral résiduel post transfusionnel : VHC 1 / 6.5 millions de culots globulaires, VIH 1 / 2.5 millions, VHB 1 / 400 000.



QUESTION 8 : Vous recevez un appel téléphonique du Dr Y., employeur de Mme X , qui sollicite un avis sur son état de santé. Que faites vous ?


  • Ne pas donner suite afin de ne pas enfreindre le secret médical. Le secret médical ne peut être partagé que vis à vis des membres soignants qui constituent l’«équipe médicale soignante» au sens large et en aucune façon avec d’autres intervenants non soignants (le Dr Y est ici identifié en tant qu’employeur et n’intervient pas dans la démarche diagnostique ou thérapeutique).

  • De plus, le patient ne peut délier le médecin traitant de ce secret.

Pour en savoir plus :


  1. Bronowicki JP et al. Epidémiologie et histoire naturelle de l’hépatite C. Rev Prat 2005 ; 55 : 607-14.

2. Escuret V, Zoulim F. Traitement de l’hépatite C. Rev Prat 2005;55:633-45.






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