Article 2 : Prestations concernées








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Article 6 : Application du barème


Le barème annexé à la présente convention est applicable à tout assuré auprès d’une compagnie signataire muni d’une prise en charge ou porteur d’une affiliation à un contrat d’assurances groupe maladie avant sa sortie de la clinique.

Les actes donnant lieu à remboursement sont ceux définis par la nomenclature générale des actes professionnels en vigueur au Maroc (dahir 1.76.432 tel qu’il a été modifié et complété).

Les actes non prévus par la présente convention et par la nomenclature générale des actes professionnels devront faire l’objet d’une assimilation à une nomenclature de référence, dans le cadre d’une commission technique spécialisée composée de représentants des parties signataires de la présente convention, et ce conformément aux dispositions de l’article 4 de ladite nomenclature.

Article 8 : Visites de contrôle


Pendant la durée de l’hospitalisation, le médecin conseil de la compagnie concernée est habilité à effectuer des visites auprès des patients hospitalisés dans le respect du code de déontologie médicale.

La clinique s’engage à permettre au médecin conseil l’accès au malade et à son dossier, en présence du médecin traitant ou avec son autorisation.

Article 9 : Accès aux documents d’hospitalisation


La compagnie concernée est habilitée à se faire communiquer toutes les pièces et documents relatifs à l’hospitalisation.

Les documents couverts par le secret médical ne peuvent être adressés qu’au médecin conseil de la compagnie, à qui il appartient d’en préserver la confidentialité. Leur demande doit faire l’objet d’un écrit signé nominativement par le médecin conseil de la compagnie transmis à l’adresse de la clinique où a eu lieu l’hospitalisation.


CHAPITRE 3 : Règlement des Prestations


Article 10 : Base de règlement


Sur la base de l’original de la prise en charge, les compagnies d’assurances signataires s’engagent à régler directement à la clinique les sommes dues conformément au taux de remboursement prévu au contrat appliqué au barème annexé à la présente convention.

Tout accord de prise en charge est considéré comme définitif sous réserve du respect de l’article 18 ci-dessous, et que les soins exécutés dans les 30 jours suivant la date d’émission de l’accord de prise en charge. A défaut, l’accord de prise en charge devient caduc.

Sont à la charge de l’assuré :

- Le ticket modérateur, c’est à dire le montant résultant de la différence entre le montant accordé par la compagnie d’assurances et la base de remboursement établie par la prise en charge ;

- Les extra (lit et repas de l’accompagnant, téléphone, télévision, suite,…)

- Les taxes de toute nature ;

- Eventuellement, la différence entre le montant pris en charge par la compagnie d’assurance et celui de la facture, et ce en cas de dépassement du plafond prévu au contrat.
Article 11 : Journée d’hospitalisation, traitement et surveillance et investigations Complémentaires.

Le prix de la journée d’hospitalisation comprend le logement, le chauffage, l’éclairage, le blanchissage du linge de maison, la nourriture, le service infirmier ainsi que les frais de pansement (AMI et PC ).

Le prix de la journée est dû pour l’établissement (y compris le jour d’entrée, quelle qu’en soit l’heure) hormis le jour de sortie quelle qu’en soit l’heure.

Lorsque l’hospitalisation n’implique ni acte chirurgical, ni réanimation, la prise en charge concerne outre le prix de la journée, le traitement de surveillance selon la nomenclature en vigueur au Maroc.

Sauf cas d’urgence grave, les investigations nécessitées par l’état du malade doivent recueillir l’accord préalable de la compagnie d’assurance et sont remboursées sur présentation des justificatifs correspondants.

Les soins prodigués aux grands brûlés sont facturés selon la nomenclature générale des actes professionnels (dahir 1.76.432 tel qu’il a été modifié et complété).
Article 12 : Hospitalisation chirurgicale

En cas d’hospitalisation chirurgicale :

- Le matériel et fournitures usuels nécessaires sont compris dans le forfait du bloc opératoire et ne peuvent être facturés en plus.

- Les plaques d’ostéosynthèse, le matériel de prothèse, le sang, le plasma et ses dérivés, sont pris en charge au vu du relevé détaillé de leurs fournitures. Ces éléments peuvent éventuellement faire l’objet d’une justification de tarif entre le médecin conseil de la compagnie d’assurances et la clinique.

- Les frais pharmaceutiques (médicaments) sont pris en charge selon les forfaits prévus au barème annexé à la présente convention. En cas de complication, la prise en charge de la pharmacie s’effectuera sur la base de la présentation des justificatifs de toute la pharmacie consommée pendant la durée de l’hospitalisation.

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