Corrigé 3








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date de publication18.11.2017
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Corrigé 3





Q1/




PR Polyarthrite rhumatoïde

Récente

1

Terrain :

  • Femme de 20 à 60 ans, ici en périménopause (règles irrégulières)

Argument de fréquence

Facteur de risque : tabagisme à 2,5 PA

Critères de diagnostic probable :

  • Arthralgies inflammatoires : arthrite

  • Raideur matinale > 30 minutes

  • Au moins 3 articulations : synovites

  • Durée d’évolution des symptômes > 6 semaines

  • Atteinte des poignets ou MCP-IPP des mains : petites articulations

  • Douleur à la pression des MTP (squeeze test)

  • Atteinte symétrique

Autres arguments cliniques :

  • Syndrome du canal carpien bilatéral : paresthésies des 3 premiers rayons (lié aux synovites du poignet ou ténosynovites des fléchisseurs)

  • Respect des IPD

  • Arthrite du genou droit

Signe négatif : atteinte articulaire périphérique isolée


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13 (5MCP, 5IPP, poignets, genou droit)




Q2/ Quels autres éléments cliniques faut-il rechercher dans le bilan initial ?




Arguments en faveur du diagnostic de PR

  • Signes généraux possibles

  • Panus synovial articulaire : épaississement inflammatoire fusiforme

  • Atteinte fréquente des pieds (5ème MTP) et épaules

  • Atteinte plus tardive du rachis cervical (C1-C2)

  • Pas d’atteinte du rachis dorso-lombaire et sacro-iliaques, IPD

Recherche d’atteintes extra-articulaires : rares

  • Ténosynovites : crépitations en regard du tendon mobilisé

  • Nodules rhumatoïdes : fermes, indolores, mobiles à la face d'extension des bras, jambes et doigts, rares (10 %) mais de grande valeur diagnostique au début

  • Syndrome sec

  • Syndrome de Raynaud

  • Vascularite

  • Splénomégalie

Maladies auto-immunes associées :

  • Antécédents personnels et familiaux : diabète type I, dysthyroïdie, vitiligo…

Evaluation de l’activité

  • NAD nombre d’articulation douloureuses (index articulaire)

  • NAG nombre d’articulations gonflées (index synovial) ou synovites

  • Nombre de RN réveils nocturnes

  • Durée du DM dérouillage matinal

  • EVA douleur

  • EVA activité perçue

  • DAS28

  • HAQ

Recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires

Evaluation du handicap

Appréciation du pronostic


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Q3/




Diagnostic positif

  • PLA Ponction de liquide articulaire de genou

    • Liquide inflammatoire aseptique sans microcristaux

    • Macroscopiquement : citrin, fluide

    • Cytologie : > 2000 éléments /mm3, prédominance (>50%) variable PNN, lymphocytes

    • Bactériologie : stérile

    • Microcristaux : absence

  • Immunologie

    • Facteur rhumatoïde en ELISA ou néphélométrie. Agglutination non recommandée (test au Latex, réaction de Waaler-Rose). Sensibles mais peu spécifiques.

    • ACPA Ac anti-protéines citrulinées (anti-CCP) ELISA. Très spécifiques.

    • Un test positif : élément fort du diagnostic

    • Négatifs, n’élimine pas. Peuvent se positiver ensuite.

  • VS, CRP : syndrome inflammatoire inconstant et non spécifique. Evalue également l’activité.


Diagnostic différentiel

  • NFS

  • FAN

  • Créatininémie

  • Transaminases

  • BU avec protéinurie, hématurie

  • PLA


Bilan pré-thérapeutique pré-méthotrexate en 5 points

Biologie :

  • 1 NFS et plaquettes : cytopénies

  • 2 Créatininémie : adaptation de dose

  • 3 BHC, sérologies VHB et VHC : toxicité hépatique

  • 4 βHCG : contre-indication sans contraception, tératogénicité

  • IDR si doute sur un contage tuberculeux

Bilan pulmonaire

  • 5 Radiographie thoracique : atteinte interstitielle ou liée à la PR

  • Chez le fumeur ou antécédents de maladies pulmonaires : TDM thoracique, EFR


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Q4/




Radiographies

  • Mains et poignets de face

  • Pieds de face et ¾

  • Articulations symptomatiques : Genou droit face et profil

  • Thorax (diagnostic différentiel)


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  • Normales le plus souvent

  • Erosions juxta-épiphysaires ou géodes sous-chondrales des métacarpes et des phalanges, du carpe, de la styloïde cubitale et, surtout, érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne

  • Pincement de l'interligne articulaire (souvent plus tardif).

  • Opacité des parties molles au niveau des MCP et des IPP des 2ème et 3ème doigts : pannus synovial

  • Déminéralisation épiphysaire « en bande » des articulations atteintes

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Q5/




8 paramètres majeurs pour évaluer la maladie :

  • Activité clinique

    • Maladie : DAS28

    • Cardiovasculaire : FR

    • Retentissement : handicap, qualité de vie HAQ, médicaments

  • Activité biologique : CRP, VS

  • Activité radiologique


Pronostic structural :

  • Syndrome inflammatoire intense et durable

  • Erosions précoces

  • FR IgM

  • ACPA anticorps anti-protéines citrulinées

  • Nombre de synovites

  • Atteintes de grosses articulations

  • Délai de mise en route du traitement de fond

Pronostic fonctionnel :

  • HAQ initial ≥ 0,5

  • DAS28 > 3,2

  • Erosions précoces

Pronostic vital : manifestations extra-articulaires

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Rémission (DAS28 < 2,6) ou contrôle de la maladie : activité faible (DAS28 < 3,2)

Prévention

  • Lésions structurales

  • Handicap

Limitation des conséquences psychologiques

Préservation de qualité de vie

Prévention des évènements cardiovasculaires

Limitation des effets secondaires médicamenteux

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Q6/




Confirmation diagnostique par un spécialiste

Instauration rapide d’un traitement de fond

  • MTX Methotrexate en 1ère intention

  • Voie orale, SC si insuffisance d’efficacité

  • Une fois par semaine

  • Associée aux folates

  • Efficacité en 3 à 8 semaines

  • Augmentation progressive des doses

  • Après test de grossesse et contraception (éviter oestro-progestatifs car tabagisme)

Corticothérapie systémique faible dose

  • Durée minimale

  • Faible dose, < 10mg/j prednisone (0,15mg/kg maximum)

  • En attendant l’effet du methotrexate

Antalgiques

  • Palier I OMS paracétamol

  • Eviter AINS (risque cardio-vasculaire, association aux corticoïdes)

Infiltration de dérivés cortisonés : genou droit
Traitement non médicamenteux :

  • Prise en charge globale

  • ETP Education thérapeutique du patient

    • Information sur la maladie, traitements, complications

    • Gestes respectant la protection articulaire

    • Correction des facteurs de risque cardiovasculaires, arrêt du tabac et information sur ses interférences avec le MTX

    • Mode de vie : activité physique, conseils diététiques

    • Implication de l’entourage

    • Vaccins : calendrier vaccinal à jour, grippe et pneumocoque, éviter les vaccins vivants

  • Traitements physiques :

    • Kinésithérapie : autoprogramme d’exercices, protection articulaire, aides techniques, renforcement musculaire

    • Ergothérapie, pédicure-podologue, balnéothérapie

    • Réadaptation

  • Aides techniques, orthèses

  • Soutien psychologique

  • 100% ALD30

  • Aménagement professionnel : médecine du travail, service social

  • Association de patients

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Q7/




Surveillance mensuelle jusqu’à contrôle de la maladie

Puis tous les 3 mois

  • Activité : NAG, NAD, EVA douleur/activité, raideur, VS, CRP, DAS28 (contrôle si < 3,2)

  • Réponse : CRP

  • Atteintes extra-articulaires

  • FR cardio-vasculaires : sevrage en tabac, glycémie à jeun, EAL à jeun

  • Tolérance des traitements

    • Sous MTX

    • Désir de grossesse, contraception

    • Troubles digestifs

    • Infections

    • NFS plaquettes toutes les semaines pendant 3 mois puis tous les mois

    • Créatininémie tous les mois

    • ALAT, albumine, bilirubine tous les mois

Radiographies tous les 6 mois

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Q8/




Insuffisance de réponse : diminution faible du DAS 28, DAS28 > 5,1

Aggravation

Corticodépendance

Effets secondaires ou contre-indications

Evolution structurale : progression radiographique




Selon l’activité et l’évolutivité

  • Antirhumatismaux en remplacement monothérapie ou combinaison : MTX + Sulfasalazine + Plaquenil ou Léflunomide

  • Anti-TNFalpha avec méthotrexate

  • Autres biothérapies : anti-CD20, anti-IL6




Q9/




Syndrome de Gougerot-Sjögren

Secondaire (à la polyarthrite rhumatoïde)

(syndrome sec oculaire ou xérophtalmie)

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Bilan clinique :

  • Syndrome sec buccal ou xérostomie

  • Hypertrophie ou douleurs parotidiennes

Examen ophtalmologique :

  • Test de Schirmer (pathologique si < 5mm)

  • Test au Rose Bengale ou vert de Lissamine (kératoconjonctivite sèche)

  • Break-up time, temps de rupture du film lacrymal

Examens immunologiques :

  • Anticorps antinucléaires solubles de spécificité anti-SSA (Ro) et/ou anti-SSB (La)

  • Anticorps anti-nucléaires

Biopsie des glandes salivaires accessoires :

  • Recherche de sialadénite stade 3 ou 4 de Chisholm en histologie

  • Autres tests du syndrome sec buccal : flux salivaire, sialographie, scintigraphie / IRM des parotides


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