Conf d4 Dossier 2 Enoncé

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titre	Conf d4 Dossier 2 Enoncé
date de publication	18.11.2017
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CONF D4

Dossier 2

Enoncé

Vous allez examiner aux urgences un jeune homme de 18 ans qui a consulté pour des hémoptysies récidivantes. Depuis 24 heures, il a craché à trois reprises l’équivalent d’une grande tasse de sang. L’interrogatoire ne vous apprend rien de particulier si ce n’est l’existence d’une fièvre élevée (39°) depuis deux jours et la notion de deux épisodes de pneumonies gauches à l’âge de 15 ans.

L’examen clinique trouve un bon état général, perfusé avec un T° à 38° ; l’hémodynamique est conservée (pouls 73/min, TA 130/80) ; sur le plan respiratoire la fréquence est à 22/min, la saturation en air ambiant à 98%., à l’auscultation le murmure vésiculaire est diminuée à la base gauche. Il n’existe aucune autre anomalie clinique, notamment sur le plan ganglionnaire. La biologie vous est fournie : Hb 12,4 g/dL - Hte 34% - plaquettes 275000/mm3 et GB 9856/mm3. TP et TCA normaux. CRP 108. Ionogramme sanguin, urée et créatinine normaux. BU pas d’anomalie. Vous décidez d’une hospitalisation en USI pneumologique.

Question N°1

Vous commencez par compléter le bilan réalisé au SAU. Quels examens demandez vous et pourquoi ?

Q1/	10 points
Bilan pré transfusionnel en cas d’aggravation : Groupes ABO, Rhésus, Recherche de RAI Tubes pour sérologies virales prélevés	2
Evaluation de la gravité (tolérance de l’épisode ?) : GAZ DU SANG	2
Bilan étiologique (localisation et cause du saignement, en urgence) Radiographie de thorax Tomodensitométrie thoracique si l’état respiratoire du patient l’autorise Fibroscopie bronchique pour localisation de l’origine du saignement et hémostase locale, avec recherche de BAAR sur l’aspiration bronchique Hémocultures	2 2 2 nc
Bilan pré thérapeutique : ECG (bilan pré thérapeutique en cas de traitement par terlipressine)
Toute hémorragie active menaçant le pronostic vital doit bénéficier d’un bilan triple : NFS + hémostase + bilan prétransfusionnel en urgence. Ce bilan doit apparaître en premier dans votre réponse et doit être mis en avant (majuscule, souligné) de sorte que le correcteur puisse s’assurer que vous avez compris la problématique vital de la prise en charge de tels patients.

Question N°2

Quelles sont les deux principales étiologies des hémoptysies ?

Q2/	8 points
Cancer broncho-pulmonaire	4
Tuberculose pulmonaire	4

Question N°3

Interprétez l’iconographie jointe.

Q3/	10 points
TDM thoracique En coupe médiastinale + injection de produits de contraste Coupe passant par l’artère pulmonaire droite	2 2 + 2 nc
Opacité/Condensation prenant le contraste Du lobe inférieur gauche	2 2

Question N°4

Les deux diagnostics précédemment évoqués vous paraissent ils probables ?

Q4/	12 points
Tuberculose : Absence d’altération de l’état général Pas de terrain à risque Tableau d’installation aiguë Anomalies radiologiques non évocatrices : localisation au LIG	2 2 3
Cancer : Absence de tabagisme Age très peu compatible	3 2

Question N°5

Quantifiez cette hémoptysie et rappeler les critères de mauvais pronostic.

Q5/	13 points
Hémoptysie de 200 à 300 cc soit grande abondance	5
Critères de gravité : Hémoptysie de moyenne à grande abondance Détresse respiratoire Déglobulisation : anémie inférieure à 10 g/dL associée à une surmortalité Etiologie : aspergillome Terrain : Insuffisant respiratoire	2 2 2 nc 2

Question N°6

Alors qu’il est admis à l’USIP, le patient récidive son hémoptysie : il crache un haricot plein accompagné d’une élévation de la fréquence respiratoire à 45/min avec un tirage diffus, la Sao2 au masque à haute concentration est à 89%.

Quelles sont vos deux décisions thérapeutiques ? Justifiez-vous.

Q6/	10 points
Détresse respiratoire menaçant le pronostic vital Ventilation mécanique après intubation Artério-embolisation bronchique sélective	5 5

Question N°7

Votre patient est stabilisé après votre premier geste thérapeutique. Vous réalisez une fibroscopie qui retrouve du sang dans tout l’arbre respiratoire et un caillot obstructif avec quelques sécrétions purulentes de la lobaire inférieure gauche. Vous recevez la NFS réalisée au décours de l’épisode : Hb 7,5g/dL. Vous prescrivez une transfusion.

Quelles en sont les conditions de compatibilité à respecter ? Préciser la nature vos culots globulaires.

Q7/	10 points
Compatibilité dans les groupes : ABO Rhésus	3 3
Culots globulaires déleucocytés et isogroupe isorhésus à celui du patient	2 + 2
Pas de nécessité de phénotyper le culot car il s’agit d’un homme (pas de risque d’allo immunisation foeto-maternelle) sans antécédents de transfusions (RAI négatives, pas d’immunisation contre les groupes mineurs Kell, Duffy etc …)

Question N°8

Le patient est A rhésus négatif. Remplissez la fiche suiveuse de compatibilité au lit du patient.

Patient

Culot n°

Nom du médecin

Date et Heure

Signature

Autorisation à transfuser :

OUI 0 NON 0

Gouttes témoins

Agrégation en présence

d’Anti-A

Absence d’aggrégation en présence d’Anti-B

Question N°9

Vous disposez d’une seconde iconographie. Interprétez là. Quel diagnostic peut-on évoquer dès lors ?

Q9/	9 points
Artériographie bronchique sélective Artère bronchique gauche de grande taille	5 2
Séquestration pulmonaire	2

Question N°10

De retour à l’USIP au décours de ce geste thérapeutique, vous rédigez vos prescriptions. Précisez en la surveillance.

Q10/	8 points
Ventilation : FR, SaO2	2
Récidive de l’hémoptysie : aspect des sécrétions trachéales	2
Efficacité et tolérance post-transfusionnelles : NFS, Température	2
Tolérance de l’artério-embolisation : point de ponction fémorale, motricité des membres inférieurs	2

HEMOPTYSIE GRAVE

DETRESSE RESPIRATOIRE TOLERANCE CORRECTE

ILAN

+ MESURES SYMPTOMATIQUES VOLUME / DEBIT

+

ARTERIO-EMBOLISATION (AEB)

<100 mL >100 mL

>200 mL/24h

SURVEILLANCE (USI)

HEMOSTASE LOCALE AEB

+/- VASCONSTRICTEURS

CONFERENCE KHALIFA D4 – 2008 – 2009

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