Bibliographie Introduction








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GLODON. Maxime

DE LAFARGUE. Maeva

DORVAN. Ludmilla

GERME. Alexia

ELISABETH. Marie-José

FERDINAND. Youri

GIRIER-DUFOURNIER Géraldine

GRANDOL. Magalie

GABELUS. Guénaelle

DAQUIN. Catherine

ELCOURT. Priscilia

EUSTACHE. Agnès
Groupe 3

UE 2.5 EXAMEN COMPLEMENTAIRE

Mercredi 21 septembre 2016


La ponction lombaire







SOMMAIRE
Introduction


  1. Définition




  1. Législation-Responsabilités




  1. Buts et Indications




  1. Déroulement du soin

  1. Préparation du matériel

  2. Préparation du patient

  3. Réalisation technique




  1. Risques et Complications




  1. Surveillance infirmière

  1. Surveillance avant le soin

  2. Surveillance pendant le soin

  3. Surveillance après le soin


Conclusion
Bibliographie
Introduction
La ponction lombaire est un examen invasif courant.

Il est souvent utilisé en urgence.
Pour sa présentation, nous allons donc le définir, poser un cadre législatif, donner ses buts et indications.

Par la suite expliquer les étapes du soin puis énumérer ses risques et complications et enfin parler de la surveillance infirmière.



  1. Définition


La ponction lombaire (PL) : est un acte médical que seul un médecin est habilité à réaliser.
Cet examen consiste à recueillir pour analyse un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR) ou cérébrospinal dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos entre deux vertèbres lombaires.

Le liquide cérébro-spinal (LCS), plus connu sous le nom de liquide céphalo-rachidien (LCR) est un liquide biologique transparent dans lequel baignent le cerveau et la moelle épinière.. Il assure la nutrition et la protection du système nerveux central.

De couleur clair, transparent comme de l’eau de roche, ce liquide est stérile à l’état normal.
Lors d’une atteinte neurologique, il est de couleur blanchâtre (eau de riz).et en cas d’hémorragie méningée, il prend une couleur rosée.
Normes pour le LCR:

Cytologie: <5 éléments/mm3, absence d’hématies

Biochimie: protéinorachis <0.50g/L ; glycorachis > ou = moitié de la glycémie.

Bactériologie: absence de germes.
La ponction est réalisée sous anesthésie locale au moyen d’une fine aiguille.


  1. Législation - Responsabilités



Pour l’IDE cet examen est encadré par le décret du 29/07/2004 article R-4311.5 du CSP:

« Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage… -…-32°: Surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique. »
Dans le cadre de l’article R-4311.10 du CSP, l’IDE participera à la mise en œuvre par le médecin de cette technique en aidant à sa réalisation, et en apportant des soins infirmiers auprès du médecin.


  1. Buts et indications

Cet examen est essentiellement réalisé :

  • Dans les services d’urgence pour diagnostiquer ou éliminer une méningite ou une hémorragie méningée




  • Dans les services de neurologie pour notamment diagnostiquer certaine maladie comme par exemple la sclérose en plaque.


La ponction lombaire permet de trancher en urgence entre une affection bénigne et une maladie plus grave nécessitant un traitement immédiat.
Elle est indiquée dans les cas de :

  • suspicion d’infection du système nerveux central (méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite).

  • suspicion d’une hémorragie sous-arachnoïdienne.



  1. Déroulement du soin




    1. Préparation du matériel


Après réalisation d’un lavage simple des mains et désinfection du chariot, nous installons le matériel en prenant soin de vérifier les dates de péremptions et l’étanchéité de l’emballage.

Installation du matériel après vérification des dates de péremptions.
Pour le soin et l’asepsie
Matériel stérile:

  • Gants stériles à usage unique pour l’opérateur (médecin)

  • Aiguille et mandrin à ponction lombaire (calibre à déterminer avec le médecin opérateur)

  • Compresses stériles

  • Champ stérile de préférence troué

  • Pansement occlusif stérile

  • Tubes secs (3)


Matériels non stériles :


  • Désinfectant de surface et chiffonnette

  • Solution hydroalcoolique

  • Plateau et haricot

  • Gants à usage unique pour l’infirmière

  • Étiquettes du patient

  • Bon de laboratoire

  • Sachet de transport

  • Conteneur à aiguilles souillées

  • Sacs à déchet (DASRI et DAOM)

  • Antiseptique cutané (Bétadine scrub ou hibiscrub / Bétadine dermique ou biseptine)

  • Sérum physiologique

  • Pommade anesthésiante type EMLA si prescrit par le médecin



    1. Préparation du patient




  • En amont, vérifier le résultat de l’examen préalable à la ponction lombaire : le scanner (TDM) qui vient confirmer l’absence d’une hypertension intracrânienne ainsi que le résultat du bilan biologique (thrombopénie, trouble de l’hémostase);

  • Prévenir le patient : lui expliquer le principe du soin, son déroulement, son utilité, le rassurer et obtenir son consentement (préparation conjointe entre le médecin et l’IDE)

  • -En cas de suspicion de méningite bactérienne, faire une hémoculture et administrer un antibiotique avant le scanner et la ponction lombaire. Prescrit préalablement par le médecin

  • S’assurer que le patient ne soit pas sous anticoagulants (recueil de données à l’arrivée du patient)

  • Expliquer au patient que l’examen est désagréable, mais peu douloureux, et qu’il doit rester absolument immobile.

  • L’examen est réalisé à distance des repas afin d’éviter les nausées.



    1. Réalisation technique du geste

  • Au préalable, une anesthésie locale par application d’une crème anesthésique type EMLA aura été pratiquée au point de ponction.

  • Mettre le patient en position assise au bord du lit, dos rond, jambes pendantes, menton contre la poitrine ou couchée en décubitus latéral en chien de fusil avec les jambes repliées et genoux et menton contre le thorax.




    • Réaliser une hygiène des mains;

    • Ouvrir les compresses et les imbiber avec le savon antiseptique;

    • Repérage du point de ponction par le médecin au niveau intervertébral L4-L5 en regard des crêtes iliaques;

    • 1ère désinfection par un antiseptique en 4 temps;

    • Réalisation d’une friction hydro alcoolique et mise de gants stériles par le médecin;

    • 2ème désinfection par un antiseptique;

    • L’infirmière ouvre stérilement l’emballage de l’aiguille de ponction et la tend au médecin qui vérifie l’aiguille et le mandrin avant de piquer horizontalement la peau entre L4 et L5 jusqu’à l’espace sous arachnoïdien;

    • le médecin retire le mandrin;

    • Recueil du liquide céphalorachidien dans les tubes secs (10 gouttes par tubes) avec port de gants non stériles;

    • Remise du mandrin, retrait de l’aiguille et nettoyage de la peau avec de l’alcool puis réalisation d’un pansement sec stérile occlusif;

    • Elimination des déchets (aiguille dans container à aiguille);

    • Lavage simple des mains après le retrait des gants ou SHA;

    • Envoi des tubes étiquetés (au nom du patient, date du jour, heure) rapidement au laboratoire sans délai;

    • Désinfection du matériel et du chariot et rangement du chariot;

    • Transmission de l’acte sur le dossier de soins.




  1. Risques et Complications




  • Complications :




  • -Douleur brutale (si piqûre d’une racine nerveuse)

  • Céphalées pouvant être provoquées par les brèches de la dure mère : le patient doit rester allongé au moins deux heures. Il est parfois prescrit de la caféine ou un blood patch (injection péri-durale de sang autologue : un bouchon fibrino-gélatineux obture la brèche et empêche la fuite du LCR).

  • Vertiges, troubles de la conscience (engagement cérébral)

  • Nausées;

  • Abcès local

  • Engagement cérébrale (cerveau aspiré à travers un orifice, dû à la décompression du cerveau)

  • Méningite septique (lors de l’injection de médicaments)

  • -Paresthésies;

  • Notons que plus grande sera la quantité de produit prélevé, plus grande sera la survenue des troubles secondaires et le risque d’hypotension du LCR important.




  • Risque :

  • Risque d’écoulement extérieur du LCR (si calibre aiguille trop important);

  • Risque d’engagement cérébelleux (mortel);

  • Risque de piqûre septique et d’accident a l’exposition au sang pour les soignants.

  • Risque d’escarre

  1. Surveillance infirmière




  1. Surveillance avant le soin :

CONTRE-INDICATIONS:

  • -Hypertension intracrânienne → favorise engagement cérébrale

  • -Trouble de la coagulation (thrombopénie) → risque hémorragique

  • -Problème infectieux local au point de ponction

  • -Déviation de la colonne vertébrale → geste difficile voire impossible

  • -Enfant de moins de 1 an avec sepsis non traité



  1. Surveillance pendant le soin :

    • Veiller à ce que le patient reste dans la position indiquée et ne bouge pas;

    • Evaluer la douleur du patient;

    • Veiller à l’absence de paresthésie des membres inférieurs.

    • Conscience : trouble de la conscience du à la baisse brutale de la pression du LCR

    • Veiller à l’absence de nausée, de vertige.

    • paramètres : pulsations, pression artérielle, température, fréquence respiratoire

    • Surveiller le patient en permanence (coloration, respiration, position), parler , expliquer, rassurer



  1. Surveillance après le soin :

  • Allonger le patient à plat dans son lit sans oreiller (position strict pendant 4h);

  • Veiller à son confort (boisson 2h après si autorisation et élimination en position allongée);

  • Veiller à ce que le patient ne se lave pas pendant les 12h suivantes;

  • Demander à la personne de respecter la position allongée durant 24h;

  • L’inviter à sonner en cas de besoin, de céphalées, ou de douleur du point de ponction;

  • Surveiller le point de ponction (rougeur, œdèmes…);

  • Surveillance des paramètres vitaux pendant les 12h suivantes toutes les 2h (pouls, tension artérielle, conscience, vertiges, douleur, température);

  • Renouveler le pansement sec si besoin.



Conclusion
La ponction lombaire est un acte invasif que seul un médecin peut réaliser.

C’est un geste réalisé au bas du dos entre les vertèbres lombaires L4 et L5 afin de recueillir un échantillon de LCR.

Exécutée essentiellement afin de déceler des traces d’infections ou de maladies, la ponction lombaire est très pratique afin de diagnostiquer une méningite ou d’autres infections intracrâniennes. Elle doit être réalisée dans des conditions d’asepsie strictes, et comme tout acte invasif, les risques et les complications doivent être pris en compte, d’où l’importance de la surveillance infirmière.

Bibliographie-Sitographie

-infirmier.com

-fiches de soins infirmiers 5ème édition ELSEVIER MASSON

-Processus inflammatoires et infectieux MASSON

-Cours des infections communautaires: Dr CABBIE

-lefigaro.fr-sante

-santepratique.fr

-Wikipédia

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