Dossier n°3 Enoncé








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date de publication20.05.2017
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NEUROLOGIE D4

Béatrice GARCIN

2010 2011



DOSSIER N°3

Enoncé


Mr G, 45 ans, consulte aux urgences médicales pour des céphalées tenaces. Celles-ci le gênent depuis plusieurs semaines. D'intermittentes il y a 1 mois elles sont devenues quasi permanentes, rebelles depuis 10 jours.
Q1/ Quels diagnostics évoquez-vous en priorité chez ce patient ?

Q2/ Quels éléments recherchez-vous à l’examen clinique ?

Votre objectivez lors de votre examen clinique un léger déficit moteur brachio-facial gauche, un ralentissement psychomoteur, et un très mauvais état bucco-dentaire. Il présente par ailleurs une fébricule à 38°C.

Q3/ Vous avez obtenu une IRM. Décrivez l'iconographie (Iconographie 3). Quelle est votre interprétation ? Quels diagnostics évoquez-vous ?

Le patient est hospitalisé pour réalisation du bilan et prise en charge thérapeutique.

Q4/ Quel bilan étiologique réalisez-vous ?

Q5/ Le patient présente pendant l’hospitalisation une crise généralisée précédée de clonies du bras gauche. Comment qualifiez-vous cette crise?

Q6/ Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat ? Quelle prise en charge proposez-vous à court et long terme pour les manifestations épileptiques ?

Q7/ Une biopsie cérébrale est réalisée par voie stéréotaxique. Un diagnostic de glioblastome est posé. Quels traitements étiologiques peut-on proposer ? Quel est le pronostic de cette affection ?


Iconographie 3


DOSSIER N°3





Q1/

10 points

Céphalées subaigües d’aggravation progressive, faisant évoquer :

Céphalées liées à une hypertension intracrânienne

  • Processus expansif intracrânien:

  • Abcès cérébral

  • Tumeur cérébrale

  • Hématome intraparenchymateux ou hématome sous dural chronique

  • Thrombose veineuse cérébrale

Méningite chronique ou subaiguë

Cause ORL : Sinusite

Cause toxique (CO) et/ou médicamenteuse (pilule, abus antalgiques, dérivés nitrés)



2

2

2
2

2



Q2/

12 points

Anamnèse

  • Antécédent : notion de cancer ? troubles de la coagulation ?

  • Mode d’installation (brutal), puis mode d’évolution (accès, continue)

  • Caractère habituel ou non des céphalées actuelles ; antécédents de céphalées/migraines, prise médicamenteuse (abus d’antalgiques ?) 

  • Association à des symptômes neurologiques (déficit moteur, diplopie)

  • Association à des signes d’irritation méningée ou d’HTIC : Nausées / vomissements, photo / phonophobie (non spécifiques)

  • Notion de Fièvre récente. Notion de voyage récent ?

  • Intensité (EVA) et type de douleur


1

1

1+1



Examen clinique

  • Prise de TA, température

  • Recherche d’un syndrome méningé (raideur de la nuque, nausées, vomissements, signes de Kernig et Brudzinski)

  • Examen neurologique à la recherche d’un déficit focal

  • Troubles de la vigilance

  • Pupilles + oculomotricité

  • FO++ (œdème papillaire) + acuité visuelle


1

1
1
1+1

2+1

Q3/

16 points

IRM cérébrale séquence T1 avec injection de produit de contraste

Lésion frontale droite

  • cortico-sous corticale

  • rehaussée de façon hétérogène par l'injection de produit de contraste

  • entourée d'une hypodensité: aspect en cocarde.

  • effet de masse sur les ventricules latéraux

  • avec déviation de la ligne médiane et engagement sous falcoriel.

L'image correspond :

  • soit à une tumeur de haut grade de malignité : métastase ou tumeur primitive

  • soit à un abcès cérébral (toxoplasmose, pyogène ou BK)

L'hypodensité périlésionnelle est liée soit à un œdème vasogénique, soit à une infiltration tumorale.

2

1

1

1

1

2

2
2+2

2



Q4/

21 points

Biologie standard : NFS, CRP, iono, créatininémie, TP, TCA, BHC, ECBU,

Hémocultures répétées (au moins 6)

Sérologie VIH après accord du patient + HBV, HCV, TPHA, VDRL

Pas de PL car effet de masse++++

3

2

2

Si PL : 0

ETT/ETO/ECG: recherche d’arguments pour une endocardite

Radio thorax

TDM thoraco-abdominal sans et avec injection si pas de contrindications  + Echographie abdominale + fibroscopie bronchique: recherche d’un primitif bronchique, colique, rénal ou hépatique.

Examen dermatologique complet à la recherche d’un mélanome

Si bilan négatif : biopsie cérébrale stéréotaxique

3

-

2

2+2

-

2

3

Q5/

15 points

Crises épileptique partielles

Motrices

Focales, secondairement généralisées

5

5
5


Q6/

16 points

Prise en charge immédiate :

Antalgiques

Lutte contre l’hypertension intracranienne :

  • Corticothérapie

  • Autres : diurétiques, antipyrétiques si fièvre, limitation des apports (1L/24h), position à 15-30°.

Surveillance clinique (vigilance, examen neurologique pluriquotidien) et paraclinique (TA, Fc, etc.)

Kinésithérapie

Prise en charge psychologique.


2

1

1

1


Prise en charge des manifestations épileptiques :

Introduction progressive

Initialement en monothérapie

Choisir une molécule efficace sur les crises partielles

Tenir compte du terrain et des comorbidités

  • Ici, on choisira par exemple : Keppra® (lévétiracétam) 250 x 2 /j à augmenter dans un 2ème temps.

  • Autres molécules possibles : Dépakine® (valproate de sodium) à débuter à 500 mg/J ; Tégrétol® (carbamazépine) 100mg x2/J ; Trileptal® (oxcarbazépine) 300 mgx2/J

Couverture initiale par une benzodiazépine (ex : Urbanyl® clobazam : 5mg : 1-1-2)

Information sur les risques de récidives épileptiques et les effets secondaires des traitements et les interactions médicamenteuses.

Education avec :

  • Contre-indications aux sports à risque (escalade, plongée etc. ) et nécessité d’être accompagné pour la baignade.

  • Contre-indication formelle à la conduite automobile.

Adaptation du poste si besoin.


1

1

1
2 pour un nom


1

1
1

2
1





Q7/

10 points

Exérèse tumorale chirurgicale si possible

Radiothérapie (peut majorer l’HTIC initialement)

Chimiothérapie notamment temozolomide (Temodal®)

Pronostic :

  • Evolution spontanée très rapidement mortelle

  • Mauvais pronostic : survie médiane de 14 mois après exérèse large + radiothérapie et Témodal.

2

2

2
2

2



Question ECN :

Q 188 : Céphalées aigues et chroniques

N° 235 - Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.

N° 209 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.

N° 146 - Tumeurs intra-crâniennes.


beagarcin@msn.com

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