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NEUROLOGIE D4
Béatrice GARCIN
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2010 2011
| DOSSIER N°3 Enoncé
Mr G, 45 ans, consulte aux urgences médicales pour des céphalées tenaces. Celles-ci le gênent depuis plusieurs semaines. D'intermittentes il y a 1 mois elles sont devenues quasi permanentes, rebelles depuis 10 jours.
Q1/ Quels diagnostics évoquez-vous en priorité chez ce patient ?
Q2/ Quels éléments recherchez-vous à l’examen clinique ?
Votre objectivez lors de votre examen clinique un léger déficit moteur brachio-facial gauche, un ralentissement psychomoteur, et un très mauvais état bucco-dentaire. Il présente par ailleurs une fébricule à 38°C.
Q3/ Vous avez obtenu une IRM. Décrivez l'iconographie (Iconographie 3). Quelle est votre interprétation ? Quels diagnostics évoquez-vous ?
Le patient est hospitalisé pour réalisation du bilan et prise en charge thérapeutique.
Q4/ Quel bilan étiologique réalisez-vous ?
Q5/ Le patient présente pendant l’hospitalisation une crise généralisée précédée de clonies du bras gauche. Comment qualifiez-vous cette crise?
Q6/ Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat ? Quelle prise en charge proposez-vous à court et long terme pour les manifestations épileptiques ?
Q7/ Une biopsie cérébrale est réalisée par voie stéréotaxique. Un diagnostic de glioblastome est posé. Quels traitements étiologiques peut-on proposer ? Quel est le pronostic de cette affection ?
Iconographie 3
DOSSIER N°3
Q1/
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10 points
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Céphalées subaigües d’aggravation progressive, faisant évoquer :
Céphalées liées à une hypertension intracrânienne
Processus expansif intracrânien:
Abcès cérébral
Tumeur cérébrale
Hématome intraparenchymateux ou hématome sous dural chronique
Thrombose veineuse cérébrale
Méningite chronique ou subaiguë
Cause ORL : Sinusite
Cause toxique (CO) et/ou médicamenteuse (pilule, abus antalgiques, dérivés nitrés)
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2
2
2
2
2
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Q2/
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12 points
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Anamnèse
Antécédent : notion de cancer ? troubles de la coagulation ?
Mode d’installation (brutal), puis mode d’évolution (accès, continue)
Caractère habituel ou non des céphalées actuelles ; antécédents de céphalées/migraines, prise médicamenteuse (abus d’antalgiques ?)
Association à des symptômes neurologiques (déficit moteur, diplopie)
Association à des signes d’irritation méningée ou d’HTIC : Nausées / vomissements, photo / phonophobie (non spécifiques)
Notion de Fièvre récente. Notion de voyage récent ?
Intensité (EVA) et type de douleur
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1
1
1+1
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Examen clinique
Prise de TA, température
Recherche d’un syndrome méningé (raideur de la nuque, nausées, vomissements, signes de Kernig et Brudzinski)
Examen neurologique à la recherche d’un déficit focal
Troubles de la vigilance
Pupilles + oculomotricité
FO++ (œdème papillaire) + acuité visuelle
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1
1
1
1+1
2+1
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Q3/
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16 points
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IRM cérébrale séquence T1 avec injection de produit de contraste
Lésion frontale droite
cortico-sous corticale
rehaussée de façon hétérogène par l'injection de produit de contraste
entourée d'une hypodensité: aspect en cocarde.
effet de masse sur les ventricules latéraux
avec déviation de la ligne médiane et engagement sous falcoriel.
L'image correspond :
soit à une tumeur de haut grade de malignité : métastase ou tumeur primitive
soit à un abcès cérébral (toxoplasmose, pyogène ou BK)
L'hypodensité périlésionnelle est liée soit à un œdème vasogénique, soit à une infiltration tumorale.
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2
1
1
1
1
2
2
2+2
2
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Q4/
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21 points
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Biologie standard : NFS, CRP, iono, créatininémie, TP, TCA, BHC, ECBU,
Hémocultures répétées (au moins 6)
Sérologie VIH après accord du patient + HBV, HCV, TPHA, VDRL
Pas de PL car effet de masse++++
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3
2
2
Si PL : 0
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ETT/ETO/ECG: recherche d’arguments pour une endocardite
Radio thorax
TDM thoraco-abdominal sans et avec injection si pas de contrindications + Echographie abdominale + fibroscopie bronchique: recherche d’un primitif bronchique, colique, rénal ou hépatique.
Examen dermatologique complet à la recherche d’un mélanome
Si bilan négatif : biopsie cérébrale stéréotaxique
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3
-
2
2+2
-
2
3
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Q5/
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15 points
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Crises épileptique partielles
Motrices
Focales, secondairement généralisées
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5
5
5
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Q6/
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16 points
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Prise en charge immédiate :
Antalgiques
Lutte contre l’hypertension intracranienne :
Corticothérapie
Autres : diurétiques, antipyrétiques si fièvre, limitation des apports (1L/24h), position à 15-30°.
Surveillance clinique (vigilance, examen neurologique pluriquotidien) et paraclinique (TA, Fc, etc.)
Kinésithérapie
Prise en charge psychologique.
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2
1
1
1
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Prise en charge des manifestations épileptiques :
Introduction progressive
Initialement en monothérapie
Choisir une molécule efficace sur les crises partielles
Tenir compte du terrain et des comorbidités
Ici, on choisira par exemple : Keppra® (lévétiracétam) 250 x 2 /j à augmenter dans un 2ème temps.
Autres molécules possibles : Dépakine® (valproate de sodium) à débuter à 500 mg/J ; Tégrétol® (carbamazépine) 100mg x2/J ; Trileptal® (oxcarbazépine) 300 mgx2/J
Couverture initiale par une benzodiazépine (ex : Urbanyl® clobazam : 5mg : 1-1-2)
Information sur les risques de récidives épileptiques et les effets secondaires des traitements et les interactions médicamenteuses.
Education avec :
Contre-indications aux sports à risque (escalade, plongée etc. ) et nécessité d’être accompagné pour la baignade.
Contre-indication formelle à la conduite automobile.
Adaptation du poste si besoin.
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1
1
1
2 pour un nom
1
1
1
2
1
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Q7/
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10 points
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Exérèse tumorale chirurgicale si possible
Radiothérapie (peut majorer l’HTIC initialement)
Chimiothérapie notamment temozolomide (Temodal®)
Pronostic :
Evolution spontanée très rapidement mortelle
Mauvais pronostic : survie médiane de 14 mois après exérèse large + radiothérapie et Témodal.
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2
2
2
2
2
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Question ECN :
Q 188 : Céphalées aigues et chroniques
N° 235 - Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.
N° 209 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
N° 146 - Tumeurs intra-crâniennes.
beagarcin@msn.com
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