Infection urinaire i-généralités – définition

Infection urinaire

I-Généralités – définition

1. Infection urinaire

• 
  Colonisation microbienne asymptomatique de l’urine
  
• 
  Infection symptomatique avec
  
  • 
    Invasion microbienne
    
  • 
    Inflammation des structures de l’arbre urinaire ( méat urétral  tube proximal) y compris les structures adjacentes ( fascia périphérique , prostate , épididyme)
    
  • 
    L’urine ( recueillie) peut être stérile
    
  • 
    Obstacle
    
  • 
    Abcès
    

2. Bactériurie significative

• 
  Distinguer
  

• 
  La colonisation et la croissance du micro – organisme dans l’urine
  
• 
  La présence de contaminants collectés pendant la miction
  

• 
  Critères de Kuss
  

• 
  > ou égale105 CFU/ml
  

• 
  IU = 80%
  

• 
  < 10⁵ CFU / ml
  

• 
  contamination = 80%
  

• 
  clinique + pyurie > Numération de bactéries
  
• 
  revoir à la baisse ( 10 4 – 10 4 CFU/ml) si
  

• 
  Uropathie obstructive
  
• 
  Homme
  
• 
  Traitement ATB
  
• 
  Diurèse abondante
  
• 
  Germe à croissance lente ( staphylocoques )
  

3. IU symptomatique / IU asymptomatique

• 
  Bactériurie asymptomatique
  
• 
  Grandes quantités de bactéries dans l’urine en l’absence totale de symptômes
  
• 
  Infection urinaire asymptomatique , bactériurie asymptomatique + pyurie
  
• 
  Urétrite , cystite , prostatite et pyélonéphrite
  
• 
  Symptomatologie clinique de l’organe infecté mais l’infection peut être beaucoup + diffuse
  

4. IU compliquée / IU non compliquée

1. 
   IU non compliquée
   

• 
  Sujet de sexe féminin adulte non ménopausée
  
• 
  Saine par ailleurs
  
• 
  Appareil urinaire anatomiquement et fonctionnellement normal
  
• 
  Susceptibilité à l’IU  récepteurs de pli
  
• 
  Morbidité liée à la possibilité de récidive
  
• 
  Presque jamais d’IRC
  
• 
  Très bonne réponse aux ATB
  
• 
  Marqueurs
  

• 
  Sujet de sexe féminin
  
• 
  Age de 15 à 65ans
  
• 
  Autres diagnostic éliminés ( salpingite , appendicite)
  
• 
  Absence d’anomalies urologiques ( ATCD , clinique )
  
• 
  Non récidivante à cours terme ( < 3mois)
  
• 
  En dehors de tt terrain particulier ( grossesse , diabète )
  

2. 
   IU Compliquée
   

• 
  Sujet des deux sexes
  
• 
  Appareil urinaire anatomiquement ou fonctionnellement anormal
  
• 
  Eradication difficile
  
  • 
    correction du défaut sous jacent
    
• 
  risque d’IRC , de septicémie , de mortalité
  
• 
  moins bonne réponse aux ATB usuels
  
• 
  Marqueurs
  
  • 
    Anomalies fonctionnelles ou anatomiques de l’A.U , lithiase , uropathie………
    
  • 
    Terrain particulier
    
    • 
      Diabète , immunodépression , grossesse
      

II-Principaux uro pathogènes

• 
  Echerichia Coli 63%
  
• 
  Klebsielle 10%
  
• 
  Proteus 5%
  
• 
  Autres entérobactéries
  

III-Physiopathologies

A-Facteurs liés à l’hôte

• 
  Prolifération bactérienne
  

• 
  Trouble du transit
  
• 
  Infections gynécologiques
  
• 
  Insuffisance ou excès d’hygiène périnéale
  

• 
  Inoculation
  

• 
  Relations sexuelles
  
• 
  Cathétérisme
  

• 
  Obstacle
  

• 
  Uropathie
  
• 
  Vessie neurologique ( ne se vide pas)
  
• 
  Grossesse
  

• 
  Baisse de défenses
  

• 
  Diurèse insuffisante
  
• 
  Ménopause
  
• 
  Diabète
  
• 
  Immunodépression
  

2. Facteurs liés au germe

• 
  Virulence
  

• 
  Ag O et Ag K
  
• 
  Résistance à la phagocytose et au complément
  

• 
  Adhésivité
  

• 
  Adhésines ou pili
  
• 
  Adhésion sur récepteur urothélial
  
• 
  Coloniser – Envahir – Survivre
  

C-Voie de contamination

• 
  Voie ascendante 95%
  
• 
  Entéro – bactéries
  
• 
  Colonisation par étapes
  

• 
  Colon
  
• 
  Vagin et vulve
  
• 
  Urètre distal
  
• 
  Vessie
  
  • 
    Intermittente
    
  • 
    Permanente
    
• 
  Uretère
  

IV-Diagnostic

• 
  Conditions de prélèvement
  
  • 
    Quand ? le matin sur les premières urines ou à plus de 4h de la dernière miction
    
  • 
    Comment ? après désinfection par un antiseptique
    
  • 
    A quel moment ? au milieu de la miction dans un flacon stérile
    
  • 
    Délai labo ? le plus rapidement
    
  • 
    Sinon +4 °C et < 4h
    

• 
  4 étapes :
  

1. 
   Aspect macroscopique
   
2. 
   Bandelette urinaire ( leucocyturie , bactériurie)
   
3. 
   Examens bactériologiques strict : coloration Giemsa  cocci ou bacille + ou – dans 1h
   
4. 
   Culture et antibiogramme
   

• 
  Bandelettes urinaires
  
  • 
    Recherche :
    
  • 
    Activité estérase leucocytaire  leucocyturie
    
  • 
    Nitrites  Bactériurie présence de nitrites bactérien
    
  • 
    Valeur diagnostic
    
  • 
    Prédictive positive  30 –60% des cas
    
  • 
    Prédictive négative  > 97% des cas
    

• 
  Intérêt :
  
  • 
    Eviter des EBU inutile
    
  • 
    Dépistage des IU
    
  • 
    Contrôle efficacité ttt
    

V-Cystites aiguës

A-La cystite aiguë non compliquée

• 
  Germes en causes
  
  • 
    E.Coli 95% des cas
    

• 
  Dg
  
  • 
    Brûlures mictionnels , pollakiurie ++ ( on doit avoir les 2)
    
  • 
    Besoins impérieux , douleurs hypogastrique
    
  • 
    Absence de douleur lombaire ou de fièvre +++
    
  • 
    Bandelettes urinaires  leucocytes , nitrites +++
    

• 
  Non indiqués
  
  • 
    ECBU , imagerie , biologie
    

• 
  Indications de l’ECBU
  
  • 
    Echec clinique d’un ttt ATB court
    
  • 
    Difficulté Dg clinique
    
  • 
    Difficultés d’interprétation des données de la BU
    
  • 
    Résistance bactérienne
    
• 
  Ttt
  

• 
  Règles hygièno – diététiques
  
  • 
    Diurèse > 1,5l/ jr ( boire bcp)
    
  • 
    Mictions régulières et après les rapports sexuels
    
  • 
    Régularisation du transit
    
  • 
    Hygiène périnéale régulière mais sans excès
    
  • 
    Eviter le port de vêtement serrés en fibres synthétique
    
  • 
    Ttt des infections génitales
    

• 
  Antalgiques ou antispasmodiques
  
  • 
    Paracétamol ( pour brûlures )
    

• 
  Ttt ATB court terme
  
  • 
    Patients inclus
    
    • 
      Ttt non compliqué
      
    • 
      Femmes non ménopausées
      
    • 
      Patiente ré – examiné à 3j du début du ttt
      
    • 
      Patiente bien informée et consentante
      
  • 
    Monodose
    
    • 
      Cotrimoxazole : 3cp à 400mg
      
    • 
      Ciprofloxacine : 1cp à 500mg
      
    • 
      3 jr :
      
      • 
        Amoxicilline , cotrimoxazole , fluoroquinolones
        

• 
  Evolution
  
  • 
    Favorable
    
    • 
      24H- 72H
      
    • 
      Disparition des signes cliniques
      
  • 
    Echec
    
    • 
      3ième jour : persistance ou aggravation des sp
      
    • 
      < 3mois : réapparition des Sp
      
      • 
        mauvaise observance
        
      • 
        résistance
        
      • 
        autres Dg
        
        • 
          infection urinaire compliquée
          
        • 
          infection gynécologique
          
      • 
        Prélèvement bactériologique fondamental
        

B-Cystite aiguë compliquée

• 
  Diagnostic
  
  • 
    ECRU obligatoire avant ttt
    
  • 
    Avec culture et ATBG
    
  • 
    Leucocyturie > 10 /mm3 ou 10⁴ / mm
    
  • 
    Bactériurie > 10 ⁵ /ml
    
• 
  Exploration morphologique
  
  • 
    UIV
    
  • 
    Echo rénale , vésicale ou prostatique
    
  • 
    Examen uro – dynamique
    
  • 
    Urétro cystoscopie
    

• 
  selon orientation clinique
  

• 
  Ttt
  
  • 
    7 – 14j selon sévérité ( diabétique  14j)
    
  • 
    essentiellement empirique
    
    • 
      Large spectre , bien toléré
      
    • 
      Bonne diffusion urinaire et tissulaire
      
    • 
      Ré – orienté par les résultats de l’ATBG
      
  • 
    Orienté par les résultats de l’ATBG
    
  • 
    Antibiotiques
    
    • 
      Béta – lactamines , Céphalosporines 1G et 3G per os
      
    • 
      Sulfamides
      
    • 
      Fluoroquinolones
      

C-Cystite récidivante

• 
  Définition
  
  • 
    4épisodes /an
    

• 
  Durée du ttt
  
  • 
    6 à 12 mois , voire plus
    

• 
  Modalités de traitement
  
  • 
    Tous les jours ou tous les 2 à 3j
    
  • 
    Le soir au coucher
    
  • 
    Après chaque rapport sexuel ( liée à l(acte sexuel )
    
• 
  Posologie
  
  • 
    ¼ à 1/3 de la dose journalière curative
    
  • 
    Protocole
    
  • 
    10j d’amoxicilline  10j de sulfamides  10j de fluoroquinolones  10j fenêtre thérapeutique
    

VI-Les pyélonéphrites aiguë

A-Diagnostic

• 
  douleur lombo – abdominale
  
• 
  Syndrome infectieux T°> 38,5 et inflammatoire
  
• 
  ECBU positif
  
• 
  Négatif 
  
  • 
    rétention sur obstacle complet ?
    
  • 
    ATB préalable ?
    

B-Examen biologiques

• 
  recherche de pyurie
  
• 
  Coloration Gram
  
• 
  ACBU + ATBG
  
• 
  Hémocultures
  

C-Radiologie

• 
  AUSP
  
  • 
    Calcul?
    
• 
  Echographie rénale
  
  • 
    Dilatation des cavités pyélocalicielles ? ( enlever l’obstacle c une urgence)
    
  • 
    Lithiases , abcès ….
    
• 
  Uro – scanner
  
  • 
    Images hypodenses triangulaires à base corticale si on a un doute diagnostic
    

D-Complications

• 
  Choc septique
  
• 
  Abcès du rein
  
• 
  Phlegmon péri – néphritique
  
• 
  Pyonéphrose ( rétention de pus en amont d’un obstacle)
  
• 
  Nécrose papillaire ( papille tellement infecté qu’elle est retrouvée au niveau des urines : diabète , drépanocytose , pyélonéphrite)
  

E-Traitement de PNA non compliquée

• 
  Oral
  
  • 
    Fluoroquinolones ou Céphalosporines 3G
    

• 
  Parentéral
  
  • 
    Mauvais état général très fébrile ou vomissements
    
  • 
    Fluoroquinolones ou céphalosporines 3G +/- aminoglycosides
    

• 
  Durée : 14 – 21 jours
  

• 
  Qui hospitaliser
  
  • 
    Etat de choc , sepsis , décompensation d’une tare ( asthmatique)
    
  • 
    Obstacle
    
  • 
    Grossesse
    
  • 
    Abcès ou phlegmon péri – néphritique à l’écho
    
  • 
    Anomalie à l’écho
    
  • 
    Echec du ttt médical adapté à 72h
    
  • 
    PNA sur rein transplanté
    
  • 
    Conditions socio – économiques défavorables
    

F-Evolution

• 
  Ré – évaluation
  
  • 
    2^ième – 4^ième jour
    
  • 
    ATB adapté à l’ATBG
    
  • 
    Absence d’anomalie à l’imagerie
    

• 
  Guérison
  
  • 
    Disparition des signes cliniques
    
  • 
    Absence de rechute dans le 1ièr mois
    
  • 
    ECBU de contrôle 2^ième semaine 4^ième et 6^ième semaine
    

G-Traitement de PNA compliquée

• 
  Principes du ttt
  
• 
  Hospitalisation obligatoire
  
• 
  Pas de généralisation du ttt empirique
  
• 
  Correction obligatoire du facteur favorisant
  
• 
  Levée urgente si obstruction
  
• 
  Voie parentérale
  
• 
  Efficacité contre le staphylocoque
  

• 
  ATBthérapie
  
  • 
    Bi – ATB synergique
    
  • 
    Aminoside + C3G ou fluoroquinolones
    
  • 
    Si au Gram
    
  • 
    Entérocoques  ampicilline + aminoside
    
  • 
    Adaptation selon les résultats de la culture et ATBG
    
  • 
    Relais per os 48h après apyrexie
    
  • 
    Durée 21jours ( 6-8semaines chez l’homme ou si facteur compliquant sous jacent )
    

VII-Cas de la femme enceinte

• 
  Données du problème
  
• 
  Terrain favorisant
  
  • 
    Modification physico – chimiques de l’urine
    
  • 
    Myorelaxation de la musculature de l’uretère
    
  • 
    Compression vésicale et urétérale
    
• 
  Risque évolutif infectieux
  
  • 
    Bactériurie non traitée  PNA dans 20 à 40% des cas
    
• 
  Risque fœtal
  
  • 
    Infection urinaire  hypotrophie
    
  • 
    Pyélonéphrite  prématurité
    

• 
  Bactériurie asymptomatique
  
• 
  Définition
  
  • 
    Sur 2 ECBU > 10⁵ germes /ml , aucun signe urinaire
    
• 
  Stratégie diagnostique
  
  • 
    Dépistage
    
• 
  Durée du ttt : 10j
  
• 
  Molécules
  
  • 
    pénicillines A , certaines C1G
    
  • 
    Nitrofurantoine ( T1 & 2)
    
  • 
    Acide pipémidique( T2)
    
• 
  Surveillance ultérieure
  
  • 
    Tous les mois
    
• 
  Cystite aiguë
  
  • 
    Même ATB que BA
    
  • 
    Après résultats ECBU
    
  • 
    7-14jours
    
  • 
    contrôles ECBU 7^ième jour
    
  • 
    prophylaxie des récidives ?
    
    • 
      Nitrofurantoine ( T1-T2)
      
    • 
      Ampicilline
      
• 
  PN aiguë
  
  • 
    Hospitalisation
    
  • 
    ATB bactéricide IV versus E.Coli
    
  • 
    C3G ou uréidopénicilline
    
  • 
    Mesures d’accouchement : prématurie
    
  • 
    Echographie rénale
    
  • 
    Prophylaxie
    
    • 
      ATB
      
    • 
      ECBU /15j
      
• 
  A retenir
  
  • 
    Cystite aiguë de la femme jeune
    
    • 
      Presque toujours colibacilles
      
    • 
      Pas d’examen complémentaire
      
    • 
      Traitement court
      
  • 
    Pyélonéphrite aiguë de le femme jeune
    
    • 
      Presque toujours colibacilles
      
    • 
      Au max AUSP + écho
      
    • 
      Traitement per os * 2semaines
      
  • 
    Toutes les autres formes
    
    • 
      Identifier le germe
      
    • 
      Identifier et corriger le facteur favorisant
      
    • 
      Prescrire l’ATB efficace