Examens complémentaires








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MODULE URO-NEPHROLOGIE.

PATHOLOGIES RENALES.



Dr BALLEREAU.


01 septembre 2006.

  1. PYELONEPHRITE AIGUE.

  • Infection du parenchyme rénal.



    1. Terrain.

  • Femme jeune 15-60 ans : pyélonéphrite primitive.

  • Femmes > 60 ans, jeune fille, homme : pyélonéphrite secondaire :

    • reflux vésico rénale, lithiases obstructives, compression urétérale par tumeur pelvienne, fibrose rétro péritonéale, hypertrophie bénigne de la prostate, obstacle cervicoprostatique, sténose urétrale, anomalie de la jonction pyélo urétérale.

  • Grossesse.



    1. Étiologie.

  • Escherichia coli 80 %.

  • Protéus, entérocoques 10 %.

  • Klebsielle, enterobacter anaérobie 10 %.



    1. Anamnèse.

  • Infection urinaire basse concomitante (impériosité, brûlures mictionnelles).

  • Douleurs lombaire irradiant sur le trajet de l'uretère.

  • Nausées, vomissements, asthénie.



    1. Clinique.

  • Fièvre > 38,5 °C.

  • Tachycardie, frissons.

  • Contact lombaire douloureux.

  • État sub occlusif avec météorisme.

  • Toucher vaginal, toucher rectale : normaux.

  • Attention : symptomatologie très pauvre pour le diabétique, l'éthylique, le transplanté rénal, ou si antibiothérapie préalable inadaptée (cystite).



    1. Remarques.

  • Gravité :

    • choc septique sur collections urineuses infectées.

    • Terrain.

  • Premier épisode (RMO) ne conduit à aucun bilan morphologique chez la femme de 15 à 60 ans sans antécédents.

  • Dériver les urines si signe de gravité.

  • Hospitalisation :

    • nourrisson, enfants.

    • Femme/homme âgé en fonction du terrain.

    • Grossesses.

    • Obstacle geste spécifique.

    • Conditions socio-économiques défavorables.

  • Pronostic :

    • excellent.

    • Défavorable en fonction du terrain.



    1. Examens complémentaires.

  • ECBU germes> 10 puissance6/ml.

  • Hémocultures.

  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine dans le sang.

  • Échographie rénale.

  • ASP (abdomen sans préparation).

  • +/- TDM sans injection.

  • En seconde intention :

    • uro scanner (abcès, pyonéphrose).

    • Cystographie rétrograde.

    • UIV.



    1. Traitement.

  • Mesures générales :

    • diurèse abondante > 1,5 l/jours.

    • Antalgiques (paracétamol).

  • Mesures spécifiques :

    • antibiothérapie :

      • fluoroquinolone (éviter le soleil, éviter le sport).

      • C3G (attention à l'allergie croisée à la pénicilline).

      • Monothérapie.

  • À 48 heures, si échec :

    • bi antibiothérapie.

    • + aminoside (gentamicine).

  • Durée du traitement :

    • 15 jours.

  • Traitement de la cause.



    1. Complications.

  • Choc septique.

  • Abcès rénal (ponction sous scanner).

  • Pyonéphrose (néphrectomie).

  • Flegmon Péri néphrétique.

  • Nécrose papillaire, insuffisance rénale temporaire.



  1. COLIQUES NEPHRETIQUES.



    1. Définition.

  • Douleur aiguë provoquée par un obstacle de la voie excrètrice urinaire supérieure (uretère, pyélon, calices).



    1. Le diagnostic différentiel.

  • Hépatite.

  • Coliques hépatiques.

  • Pyélonéphrite.

  • Appendicite.

  • Salpingites.

  • Cystite.

  • Ulcère gastro duodénal.

  • Pancréatite.



    1. Étiologie.

  • Calculs.

  • Autres :

    • tumorale (VEUS : voie excrètrice urinaire supérieure).

    • Extrinsèque.

    • Anomalies congénitales de la voie excrètrice (syndrome de jonction pyélo urétérale).



    1. Anamnèse.

  • Antécédents personnels ou familiaux de colique néphrétique.

  • Causes favorisantes (manque d'hydratation).

  • Attitude en chien de fusil ou grande l'agitation.

  • Apparition très brutale de la douleur.



    1. Examen clinique.

  • Douleur aiguë et brutale de la fosse lombaire, irradiant vers les organes génitaux externes ou le pli inguinal.

  • Hématurie macroscopique ou microscopique.

  • Examen des urines.



    1. Examens complémentaires.

  • BU (pH, globules blancs, nitrites)

  • ECBU si bandelette urinaire positive.

  • Ionogramme sanguin, créatinine.

  • ASP ? Opacité.

  • +/- TDM sans injection.

  • +/- échographie rénale.

  • À distance de la crise :

    • TDM avec injection.

    • Analyse biochimique du calcul si expulsé.



    1. Complications.

  • Récidives.

  • Infection du parenchyme rénal (pyélonéphrite obstructive = urgence chirurgicale +++).

  • Insuffisance rénale (sur rein unique ou à force de récidive).

    1. Traitement.

  • Soulager le patient

  • libérer les voies excrètrice urinaire supérieure.

  • Prévenir les récidives.

  • Règles :

    • repos au lit.

    • Diminution des apports hydriques pendant la crise (sauf chez la personne âgée).

    • Tamiser les urines.

  • Médicaments :

    • AINS (Profénid*).

    • Anti spasmodique (Spasfon*).

    • Antalgiques (Perfalgan*).

  • Chirurgie :

    • MSU (dérivation).

    • Pyélostomie.

  • Hospitalisation si :

    • fièvre, anurie.

    • Hyperalgie, insuffisance rénale.

    • Doute diagnostique, grossesse.

    • Résistance aux traitements.

    • Gros rein avec dilatation importante.

    • Malformations, terrain à risque.



    1. Grossesse et colique néphrétique.

  • Dilatation de la voie excrètrice urinaire supérieure est physiologique pendant la grossesse.

  • Les AINS sont contre-indiqués au troisième trimestre.

  • Dérivation urinaire jusqu'à la fin de la grossesse.

  • Médicaments :

    • anti spasmodique (Spasfon*).

    • Antalgiques (Perfalgan*).

    • Antibiotique +++.



    1. Traitement des calculs.

  • lithotripsie extracorporelle : pour les calculs de 5mm à 2,5 cm (onde de choc).

  • Néphrolithotomie percutanée : calculs > 2,5 cm (après passage percutané on va casser le calcul in situ).

  • Urétéroscopie.

  • Chirurgie ouverte : pyélostomie, néphrostomie, urétérostomie.



    1. Traitement préventif.

  • Boissons > 1,5 l par jour.

  • Calcium : 800 mg/jours de calcium (apport normal).

  • Urique : alcaliniser les urines (pH > 7, Vichy Célestins, Foncitril 4000*).

  • phospho-amoniaco-magnésium.

  • Traitement de l'infection urinaire à protéus.



  1. CANCER DU REIN.



    1. Définition.

  • Tumeurs malignes dans plus de 90 % sur adénocarcinome.



    1. Diagnostic différentiel.

  • Abcès du rein.

  • Séquelles de pyélonéphrite.

  • Tumeurs bénigne (angiomyolipome, adénome, oncocytome).

  • malakoplasie.

  • Pathologies hématologiques (leucémie).

  • Tumeur des voies excrètrice urinaire.

  • Tumeur surrénalienne.



    1. Terrain.

  • Tabagisme.

  • Maladie de Von Hippel Landau (VHL) = maladie génétique avec localisation cérébrale et cutanée.



    1. Anamnèse.

  • Asymptomatique.

  • Douleur en fosse lombaire.

  • Hématurie macroscopique.

  • Hématurie microscopique.



    1. Examen clinique.

  • Hématurie macroscopique (60 %).

  • Douleur en fosse lombaire (50 %).

  • Masse lombaire palpable (45 %).

  • Altération de l'état général (28 %) = asthénie, anorexie.

  • Fièvre (7 %).



    1. Examens complémentaires.

  • Deux objectifs :

    • éliminer une tumeur bénigne.

    • Évaluer l'extension de cette tumeur maligne.



    1. Biologie.

  • Bandelette urinaire.

  • ECBU.

  • NFS (polyglobulie, anémie 21 %).

  • Augmentation de la calcémie.

  • Augmentation de la VS.

  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine.

  • Bilan hépatique : ASAT ALAT, bilirubine, gamma GT.



    1. Radiologie.

  • Échographie : tumeurs solides ou présence d'un kyste cloisonné.

  • ASP (calcification 7 %).

  • Uro scanner :

    • extension locale.

    • vaisseaux.

    • Veine cave.

    • Surrénales.

    • Fois.

    • Parois.

  • Scanner thoracique (+/- radio du thorax).

  • Scintigraphie osseuse.



    1. Traitement.



      1. Traitement curatif.

  • Néphrectomie élargie.

  • Chirurgie conservatrice pour des lésions inférieures à 4 cm.



      1. Traitement associé.

  • Immunothérapie (en cours d'évaluation).

  • Chimiothérapie = 0.

  • Radiothérapie = 0 ou à visée palliative ou lors de métastases osseuses.



    1. Pronostic des adénocarcinomes.

  • T1 à 5 ans = 88-100 %.

  • T2-T3a = 60 %.

  • T3b = 10-15 %.

  • M1 = 0-20 %.

  • T = tumeur, N = ganglions.



    1. Complications.

  • HTA par compression des vaisseaux.

  • Thrombus cave par extension.

  • Métastases :

    • poumon.

    • os.

    • Foie.

    • Cerveau.

    • Rein contro-latéral.

  • Hémorragie intra tumorale.



    1. Vision globale.

  • Découverte fortuite = échographie.

  • Bilan radiologique (uro scanner) = capital.

  • Un seul traitement efficace : néphrectomie élargie ou partielle.

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