1. 2 Classification selon Delay et Deniker, 1957








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Buprénorphine :

La buprénorphine est un opioïde de synthèse dérivé de la thébaïne, alcaloïde de l'opium. Elle fut synthétisée dans le début des années 1970 par Lewis et Cowan.

Elle est prescrite en traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opiacés, dans le cadre d'une thérapeutique globale de prise en charge médicale sociale et psychologique.

Intérêt :

Son activité agoniste partielle et son administration sublinguale lui confèrent un effet plafond limitant ses effets dépresseurs, notamment sur les fonctions cardiorespiratoires et en font le plus sûr des produits de substitution lorsqu'il est utilisé dans les règles strictes de prescription.

Usage illicite :

Il concerne le trafic de Subutex® proposé dans le cadre du trafic des stupéfiants. Il remplace ou s'additionne à la consommation d'opiacés. Certaines personnes, non héroïnomanes par ailleurs, en consomment à des fins psychodysleptiques ou pour atténuer les effets secondaires de prises importantes de psychostimulants comme les amphétamines, les ecstasy ou le LSD.

Circonstances de l'intoxication :

Les principales causes d'intoxication à la buprénorphine sont :

  • l'utilisation détournée de Subutex® par voie intraveineuse (après avoir réduit les comprimés en poudre et filtré l'injectat),

  • son association à d'autres dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, alcool, neuroleptiques...)

Mécanismes d'action

La buprénorphine est un agoniste partiel. Elle possède une activité agoniste lente sur les récepteurs mû et antagoniste sur les récepteurs kappa du cerveau. L'équilibre de fixation à ces récepteurs est atteint en 30 minutes et la dissociation est très faible lui conférant une longue durée d'action, bien après que les concentrations sanguines soient devenues très basses. Elle diminue ainsi et de façon prolongée le besoin en stupéfiant des toxicomanes.

Signes cliniques de l'intoxication :

Le tableau clinique de l'intoxication à la buprénorphine est commun aux opiacés avec cependant mydriase, sudation excessive et hallucinations.

Les concentrations toxiques sanguines sont supérieures à 5 ng/mL.

En post mortem, on observe rarement des surdoses mortelles impliquant seulement la buprénorphine. Dans ces rares cas, les concentrations sont très élevées (jusqu'à 60 ng/mL).

Les concentrations publiées lors d'intoxications mixtes sont : buprénorphine 1,1 à 29 ng/mL, norbuprénorphine 0,2 à 12,6 ng/mL. Les cas documentés impliquent généralement des toxicomanes associant la buprénorphine à l'alcool, aux benzodiazépines (Tranxène®, Rohypnol®), à la morphine...

Toxicocinétique

Par voie sublinguale, la biodisponibilité a été estimée à 15-30 %. Le pic plasmatique est atteint en 90 minutes suivant une linéarité dose/concentration. Elle diffuse rapidement dans les tissus et traverse facilement la barrière hématoméningée du fait de sa grande liposolubilité. Sa forte fixation tissulaire et ses concentrations cérébrales élevées expliquent une longue durée d'action malgré une demi-vie plasmatique de 3 à 5 heures.

Elle est métabolisée dans le foie en norbuprénorphine (N-déalkylbuprénorphine) et subit une glucuronoconjugaison. Son élimination est essentiellement digestive : 80 % dans les fèces et 20 % dans les urines.

Effets éventuels des produits associés L'association à l'alcool, aux benzodiazépines et aux autres dépresseurs du système nerveux central peut être à l'origine d'une dépression respiratoire fatale.

À ce jour, aucune interaction notable à la cocaïne n'a été notée.

GHB : GAMMA HYDROXY BUTURATE 

  • Historique :



  • L’acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB) a été synthétisé pour la première fois par l’équipe d’Henri Laborit au début des années 1960 dans le cadre de recherches portant sur l’acide gamma-amino-butyrique (GABA), neurotransmetteur découvert dans le cerveau des mammifères au cours des années 1950 ; le GHB a bénéficié d’un intérêt considérable de la part de la communauté médicale en raison de ses propriétés anesthésiques dénuées d’effets secondaires sévères.

  • À partir des années 1980, les laboratoires ont commercialisé le GHB pour détourner l’interdiction à la vente au public des stéroïdes anabolisants aux États-Unis. Les bodybuilders, en quête permanente du corps parfait, se sont précipités sur cette nouvelle substance susceptible de leur apporter les mêmes effets que les stéroïdes.

  • Certains fabricants ont aussi prétendu que le GHB avait des propriétés « brûleur de graisse» attractives pour les individus voulant maigrir.

  • Le GHB a aussi été commercialisé pour ses prétendues propriétés inductrices de l’hormone de croissance (certains ont utilisé l’acronyme GHB pour Growth hormone booster), pour ses propriétés hypnotiques ou pour ses effets anti-âge en lien avec ses propriétés anti-oxydantes.



  • Précurseurs de GHB :

Les principaux précurseurs du GHB sont le gamma-butyrolactone (GBL) et le 1,4-butanediol (1,4BD) substances largement utilisées par les industriels.

Le GHB peut être obtenu soit par synthèse chimique, soit par transformation enzymatique directement après ingestion.

  • Concernant le premier point, le GHB s’obtient sous certaines conditions après adjonction d’une solution alcaline d’hydroxyde de sodium au GBL. Il existe des kits de fabrication de GHB. Le kit contient un flacon de GBL et un sachet de soude sous forme de poudre blanche. Le GHB est obtenu en mélangeant la soude au GBL.



  • Naturellement, après ingestion, le GBL et le 1,4BD sont rapidement convertis en GHB chez l’homme et chez l’animal. Le 1,4- BD est transformé en GHB in vivo sous l’action de l’alcool déshydrogénase. Le GBL est rapidement transformé dans le sérum par une lactonase.



  • Présentation et appellation :

Formes : liquide , poudre, capsules , granulés

Le GHB a différentes dénominations comme : G, liquide X, liquide E,

  • « Ecstasy liquide » : La référence à l’ecstasy est due au fait que le GHB est une drogue empathogène mais les propriétés pharmacologiques de ces 2 substances sont clairement différentes.

  • « viagra féminin » pour ses propriétés activatrices de la libido

  • « natural sleep 500 » pour ses propriétés relaxantes

  • « biberones », « cherry meth » en référence au côté stimulant de la drogue.



  • Mode de consommation :



  • Cette drogue est consommée la plupart du temps par voie orale sous forme liquide.

  • Dissout dans un verre de boisson alcoolisée, il n’a ni odeur ni saveur (à peine un léger goût salé et savonneux), d’où le risque de soumission chimique avec.

  • La voie injectable est beaucoup plus rare.



  • Toxicocinétique :



  • Délai d’action: * 10-15 minutes après ingestion orale.

* 2-8 minutes après injection intraveineuse.

  • Pic plasmatique: 25-45 minutes, selon la dose.

  • Biodisponibilité: 25 %

  • Liaison aux protéines plasmatiques: moins de 1%

  • La durée de l'effet: 1 à 2.5 heures

  • Demi-vie: 0.5 à 1 heure.

  • Aucun métabolite actif n’a été identifié.

  • L’élimination se fait presque entièrement par une transformation en gaz carbonique qui sera ensuite expiré.

  • Moins de 5% est éliminé sous forme inchangée dans l’urine 6 à 8 heures après absorption.

  • Les taux plasmatiques de GHB sont indétectables dans un délai de 4-6 heures après les doses thérapeutiques.



  • Mode d’action :



  • En 1963, Bessman et Fishbein avaient découvert que le GHB était un composé endogène présent en faible concentration dans le cerveau. À ce jour, le rôle du GHB au sein du système nerveux central (SNC) n’est pas encore totalement élucidé. Cependant, la majorité des études réalisées sur ce composé endogène tend à prouver qu’il possède toutes les caractéristiques d’un neurotransmetteur avec ses propres récepteurs interagissant de manière complexe avec la plupart des autres systèmes neurotransmetteurs connus.



  • De structure proche du GABA, ce composé hydrophile peut traverser la barrière hémato-encéphalique. Il peut activer par mimétisme les récepteurs GABAB pour lesquels il semble se comporter comme un agoniste partiel. L’administration de GHB exogène en thérapeutique ou lors d’un comportement de mésusage (usage détourné) n’impliquerait pas la stimulation de ses propres récepteurs puisqu’ils sont rapidement saturés, mais celle des récepteurs GABAB, responsables de la plupart des effets cliniques constatés. .

  • Le GHB agit sur différents systèmes neurobiologiques (dopaminergique, noradrénergique, sérotoninergiques, opioïde. . .). Son action sur le système mésocorticolimbique, impliqué dans le circuit de la récompense, de la motivation, des réponses émotionnelles et des fonctions cognitives de haut niveau, a bien été documentée.



  • Dans des conditions normales, les neurones dopaminergiques de ce circuit sont sous contrôle inhibiteur des fibres noradrénergiques du locus coeruleus et des interneurones GABAergiques de l’ATV. Cependant, lors d’un mésusage de GHB, ce dernier a une action préférentielle au niveau des récepteurs GABAB présynaptiques des neurones GABAergiques. Il diminue ainsi la libération de GABA, ce qui provoque une désinhibition des neurones dopaminergiques. Cette inhibition est accentuée par l’action inhibitrice directe du GHB sur les fibres noradrénergiques du locus coeruleus, ce a pour conséquence la présence de taux cérébraux augmentés de GHB se traduisant par une augmentation de l’activité dopaminergique du circuit mésocorticolimbique susceptible d’être à l’origine d’un comportement addictif.



  • Les premières études chez l’animal ont montré que l’injection intrapéritonéale de GHB provoquait un effet sédatif et induisait un sommeil proche du sommeil physiologique.



  • Effets recherchés : variables selon la dose consommée :



  • A dose faible : Relaxation musculaire

Diminution des inhibitions

Euphorie

  • A dose moyenne : sédation et somnolence



  • Effets toxiques :



  • L’overdose au GHB conduit généralement au coma, avec bradycardie, et myoclonies.

  • L’inconscience et le coma profond peuvent suivre dans un délai de 30-40 minutes.

  • Quand le GHB est ingéré seul, la durée du coma est habituellement courte, avec le rétablissement à moins de 2 à 4 heures et une disparition de tous les symptômes dans un délai de 8 heures.

  • Associé à l’alcool, il peut provoquer une amnésie (Risque de soumission chimique)

  • La démence et l'agitation sont fréquentes.

  • Les vomissements sont observés dans 30-50% des cas.

  • Plus rarement incontinence.

  • La stimulation peut causer une tachycardie et une hypertension légère, mais la bradycardie est plus commune.

  • L'utilisation fréquente de GHB à des doses élevées peut conduire à une tolérance et une dépendance.

  • Un syndrome de sevrage peut apparaitre quand l'utilisation chronique est interrompue.

  • Les symptômes incluent tremblements, paranoïa, agitation, confusion, démence, hallucinations visuelles et auditives, tachycardie, et hypertension.

  • Des cas de rhabdomyolyse, myoclonies, et mort ont été rapportés.

ll) SOUMISSION CHIMIQUE :

  • Définition :

  • la soumission chimique est l’administration de produits psycho-actifs à l’insu d’une victime à des fins délictueuses (vols, agressions sexuelles) ou criminelles (viols). Elle doit être distinguée des agressions commises sur des personnes en état de faiblesse après avoir consommé volontairement des psychotropes (alcool, stupéfiants ou médicaments).



  • D’un point de vue judiciaire, la soumission chimique est en soit une infraction délictueuse qui renvoie à l’article 222-15 du code pénal portant sur l’administration de substance nuisible. C’est une circonstance aggravante d’un délit (vol ou agression sexuelle) ou d’un crime (viol).



  • Symptômes :



  • La victime souffre habituellement de troubles de la conscience au moment des faits, mais elle peut paraître consentante, pouvant même participer aux faits délictueux. L’amnésie qui suit l’agression est de type antérograde. Elle s’installe dès que la substance atteint ses sites d’action, en général en quelques minutes. Sa durée dépend de la demi-vie de la molécule psychoactive, laissant parfois des souvenirs parcellaires. Cette amnésie est source d’anxiété et peut nuire à la crédibilité de la victime, d’autant que celle-ci ne sait pas toujours qu’elle a été l’objet d’une agression. D’autres symptômes neuropsychiques peuvent être observés : sédation, confusion, dissociation, troubles du comportement et/ou hallucinations].



  • L’installation brutale de troubles de ce type doit faire penser à la possibilité d’une prise de toxiques, même en l’absence de tout élément susceptible d’orienter vers un abus sexuel.



  • Le profil du produit "idéal"



  • Actif à faible dose

  • Rapidement soluble en milieu aqueux

  • Sans goût (donc aisément dissimulable dans une boisson)

  • Induit des effets rapides (désinhibition…)

  • Induit une amnésie des faits



  • Les substances incriminées sont sédatives, amnésiantes et désinhibitrices.



  • Mode d’administration :



  • La substance psycho-active était incorporée dans une boisson non alcoolisée (café, jus de fruit) une boisson alcoolisée, des aliments (repas, tartelette aux fraises)

  • Dans d’autres cas, la victime a ingéré des comprimés sous la menace.



  • Diagnostic  de la soumission chimique :

L’examen clinique doit rechercher :

  • troubles de la vigilance et l’amnésie, une excitation psychomotrice (GHB, amphétamines),

  • une désorientation, une confusion (GHB, benzodiazépines),

  • des hallucinations (LSD, kétamine, anticholinergiques),

  • un syndrome anticholinergique (trihexyphenidyle)

  • une hyperthermie(ecstasy)

  • Des signes de violences et des lésions traumatiques évocatrices doivent également être recherchés : lésions de chute (genoux, cuir chevelu), lésions au niveau des zones de prises (face interne des bras, poignets, cou), violences sexuelles (seins, organes génitaux, anus).

Les diagnostics différentiels principaux à discuter sont en premier lieu une intoxication volontaire par alcool, cannabis et/ou psychotropes, une épilepsie partielle non convulsive de type temporal, un ictus mnésique, une pathologie psychiatrique.

lll) TOXICOLOGIE ANALYTIQUE :
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