Résumé : La dissection aigue de l’aorte est la pathologie la plus mortelle de l’aorte. Elle a longtemps été un défi pour les chirurgiens cardiovasculaires.








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date de publication18.05.2017
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La dissection aigue de l’aorte de type A :

de la physiopathologie au traitement.
Mouhcine Madani*, H. Madani, M. Drissi, M. El Kohen, B. Jaakik, A. Slaoui.

(*) : Auteur correspondant


Revue Marocaine de Chirurgie Cardiovasculaire. Tome I : N°2 sept. 2009, p 5-12.

Résumé :

La dissection aigue de l’aorte est la pathologie la plus mortelle de l’aorte. Elle a longtemps été un défi pour les chirurgiens cardiovasculaires. Sa prise en charge diagnostique a profité du progrès des moyens d’imagerie médicale, de plus en plus spécifiques et sensibles. Le site de la canulation artérielle, la conservation de la valve aortique, quand c’est possible, et la réalisation d’une anastomose distale « ouverte », ainsi que la qualité de la protection cérébrale, représentent les bases d’un traitement chirurgical de mieux en mieux codifié.

Les résultats à court et à long terme de cette chirurgie ne cessent de s’améliorer.

Mots clés : dissection aigue de l’aorte, échocardiographie, conservation de la valve aortique, malperfusion d’organes.

I. Introduction - définition:

La dissection aigue de l’aorte correspond à l’issue brutale, à travers une brèche de l’intima aortique, de sang sous pression, disséquant longitudinalement la paroi au niveau de la média, et aboutissant à la constitution de deux chenaux circulants, séparés par une membrane flottante appelée « flap ».

Il s’agit d’une urgence cardiovasculaire médico-chirurgicale extrême, engageant le pronostic vital ; le décès étant du le plus souvent à une rupture du vaisseau fragilisé, occasionnant une tamponnade ou un choc hémorragique.

La dissection aigue de l’aorte (DA) est volontiers favorisée par des lésions de la paroi aortique, congénitales (Marfan, maladie annuloectasiante) ou acquises (athérosclérose).

Sa prise en charge diagnostique a profité de l’essor des moyens d’imagerie cardiovasculaire. Les acquisitions de l’angioscanner sont plus rapides et plus précises, et l’échocardiographie trans-œsophagienne est disponible, notamment dans les salles opératoires.

Les approches chirurgicales ont également progressé et l’on est passé d’une pensée de sauvetage immédiat, à une politique de réparation d’emblée la meilleure possible.
II. Epidémiologie :

L’incidence de la DA est variablement estimée, de 0,5 à 4,7/100 000 hab/an, selon les études. Il parait qu’elle soit plus fréquente au Japon et aux USA et dans les populations noires (ratio de 1,5/1). L’âge moyen de survenue est de 63,1 ans (± 13), avec une prépondérance masculine de 1,4 à 2 hommes pour une femme [1, 2].

Cette pathologie reste certainement sous estimée, comme le montrent certaines séries autopsiques, avec un diagnostic antémortum fait dans seulement 15% des cas [3].
III. Physiopathologie :

La brèche initiale de l’intima, ou « porte d’entrée », est le point de départ de la dissection de la paroi aortique. Elle est de taille variable, transversale avec parfois un refond longitudinal, située habituellement dans l’aorte ascendante, au dessus de la jonction sinotubulaire, ou parfois dans l’isthme aortique ou juste après la naissance de la sous clavière gauche.

Il n’est pas rare que la porte d’entrée soit située au niveau de la crosse de l’aorte, comme il n’est pas rare d’en trouver plusieurs.

Cette brèche de l’intima se produit le plus souvent dans une zone fragile (athérome, aorte dystrophique) à l’occasion d’une contrainte pariétale importante, notamment un à coup hypertensif.

Elle permet au sang de progresser sous pression dans la média, aboutissant à un clivage longitudinal de celle-ci et à la création de deux lumières distinctes : un vrai chenal et un faux chenal. Le faux chenal, constitué de la partie externe de la média et de l’adventice, augmente rapidement de volume et peut comprimer par endroit le vrai chenal [1]. Entre ces deux chenaux peut exister plusieurs communications via des orifices de réentrée ou de sortie, situés en distalité. Ces orifices sont inconstants, de calibre en général plus petit que l’orifice d’entrée et en nombre variable. Leur siège s’étend de l’aorte ascendante à l’aorte abdominale. Ils rendent vaine parfois la possibilité de thrombose du faux chenal, malgré l’exclusion chirurgicale de la porte d’entrée [1, 2, 4].

La progression de la dissection est souvent antérograde. Elle est d’une étendue variable, s’arrêtant rarement au niveau de l’aorte ascendante, atteignant le plus souvent les vaisseaux iliaques, épargnant ou non pendant son trajet les branches collatérales de l’aorte [1]. Elle est parfois aussi rétrograde, pouvant intéresser dangereusement les ostia coronaires (11% de toutes les DA). L’ischémie myocardique et la rupture dans le péricarde sont responsables de 80% des décès liés à la DA [3].
IV. Classifications des dissections aigues de l’aorte :

La dissection de l’aorte est dite aigue pendant les 48 premières heures suivant l’épisode douloureux initial. Pour certains auteurs, la DA est considérée aigue pendant les deux premières semaines de la douleur. Au delà de deux mois, elle est considérée chronique. Le terme de dissection subaigue est utilisé des fois pour décrire la période entre les deux semaines et deux mois [3].

Porte d’entrée et extension de la dissection sont à l’origine de plusieurs classifications dont on retient deux qui sont plus importantes :

  • Classification de De Bakey : distingue trois type :

Type I : dissections dont la porte d’entrée est située sur l’aorte ascendante et qui s’étendent au-delà de l’aorte descendante.

Type II : dissections dont la porte d’entrée est située sur l’aorte ascendante et qui ne s’étendent pas au-delà de ce segment.

Type III : dissections dont la porte d’entrée est située en aval de l’artère sous-clavière gauche et qui s’étendent sur l’aorte thoracique ou thoracoabdominale.

Cette classification ne tient pas compte des dissections dont la porte d’entrée est située sur la partie horizontale de la crosse aortique, ni des dissections rétrogrades, dont la porte d’entrée est située au-delà de l’artère sous-clavière gauche mais qui se développent vers la crosse aortique et l’aorte ascendante [1, 2, 4].

  • Classification de Stanford :

proposée en 1970 par Daily et Shumway, la classification de l’équipe du Stanford University Hospital distingue deux types:

    • Type A : inclut toutes les dissections intéressant l’aorte ascendante quel que soit le site de la brèche intimale et dont une prise en charge chirurgicale première est bénéfique.

    • Type B : regroupe les dissections en aval de l’artère sous-clavière gauche, cantonnée à l’aorte descendante et/ou abdominale. Dans ces cas, le bénéfice d’un geste chirurgical en urgence est discutable et le traitement médical initial souvent adopté.

La classification de Stanford, du fait de sa simplicité et de son orientation thérapeutique, est actuellement la plus utilisée [1, 2, 3, 4].
V. Etiologies et pathogénie :

Plusieurs hypothèses essayent d’expliquer la survenue de la brèche initiale et le clivage de la média. Le rôle de la nécrose kystique de la média n’a pas été établie. Elle est rencontrée chez un nombre réduit de patients, souvent jeunes. Certaines études mentionnent par contre la relation entre DA et hématome intra mural de l’aorte. Le saignement des vasa vasorum dans la média est à l’origine de cet hématome qui augmente les pressions exercées sur l’intima en diastole et favorise sa rupture. Il est rencontré dans 10 à 20 % des cas étiquetés comme DA ; il peut en être le précurseur [3, 5].

Dans les étiologies acquises on retrouve essentiellement l’HTA. Elle est rencontrée dans 75% des cas de DA [3]. Il peut s’agir de patients hypertendus chroniques ou présentant des à – coups hypertensifs lors des activités courantes. L’athérome, souvent associé à l’HTA, fragilise quant à lui l’intima et la prédispose à la rupture [1].

Les principales affections congénitales responsables de la DA sont les syndromes de Marfan et d’Ehlers-Danlos, la maladie annulo-éctasiante et la bicuspidie valvulaire aortique [1, 4]. Ces affections s’accompagnent d’anomalies histologiques avec ou sans dilatation de la paroi aortique.

Landi M. Parish et coll, retrouvent, en dehors de ces affections congénitales, un diamètre maximal aortique inférieur à 55 mm chez 62% des patients au moment de la dissection aigue ; et inférieur à 50 mm chez 42% des patients. Ils concluent que la dilatation de l’aorte ascendante n’est pas un marqueur suffisant pour identifier les patients à risque de dissection et que le remplacement préventif de l’aorte ascendante doit être considéré à partir d’un diamètre de 45mm au lieu de 55 mm, comme dans les guidelines, surtout chez les patients hypertendus et/ou candidats à une chirurgie cardiaque [6].

Les dissections iatrogènes compliquent un cathétérisme artériel diagnostique ou thérapeutique, la pose d’un ballon de contre pulsion intra-aortique, une CEC fémorale, une chirurgie de remplacement valvulaire aortique ou coronaire [3].

L’hypervolémie, le débit cardiaque élevé et l’état hormonal particulier, peuvent expliquer l’incidence élevée de la DA au cours de la grossesse, mais dont le mécanisme reste ambigu [3].
VI. Diagnostic clinique :

Le diagnostic de DA est évoqué tardivement dans plus de 30% des cas. Il doit être présent à l’esprit devant toute douleur thoracique aigue [3].

Cette douleur est généralement brutale et violente. Lorsque la dissection démarre sur l’aorte ascendante, elle est d’abord rétrosternale puis migre progressivement entre les omoplates avant de descendre vers l’abdomen, accompagnant la progression du processus disséquant [1, 3, 4].

Certaines complications de la dissection peuvent parfois prendre le devant de la scène, retardant ainsi le diagnostic :

L’état de choc avec collapsus cardiovasculaire : souvent en rapport avec une tamponnade ou une insuffisance aortique importante [1].

Les malperfusions coronaires : de diagnostic difficile et découvertes souvent lors de l’ouverture de l’aorte. Elles augmentent la mortalité périopératoire [7].

Les déficits neurologiques : transitoires ou constitués, à type d’hémiplégie, monoplégie, aphasie ou troubles de la conscience. Ils ne contre-indiquent pas la chirurgie et sont parfois réversibles après réparation de l’aorte [1, 7].

L’oligurie ou anurie : ne traduit pas forcément une malperfusion rénale. Elle est dans la majorité des cas, la traduction de l’état de choc.

Les douleurs abdominales : peuvent être la traduction d’une malperfusion digestive. Elles sont présentes d’emblée chez 1,5 % des malades.

L’ischémie d’un membre : plus souvent inférieur que supérieur, est une complication assez fréquente puisqu’elle est retrouvée dans 15 % des cas.

L’absence d’un ou plusieurs pouls périphériques alors qu’il n’existe aucun signe d’ischémie, une asymétrie de la pression artérielle mesurée aux deux bras sont des éléments assez évocateurs [1, 4].
VII. Examens paracliniques :

1. La radiographie du thorax : révèle classiquement un élargissement du médiastin, avec ou sans épanchement pleural gauche. Normale, elle n’élimine pas le diagnostic de DA [3, 4].

2. L’électrocardiogramme : l’absence de modifications électriques devant un syndrome douloureux thoracique majeur est extrêmement évocatrice d’une DA. En cas de DA, l’existence de signes d’ischémie myocardique, voire d’infarctus du myocarde, traduit une malperfusion coronaire par dissection ou arrachement d’un ostium coronaire, le plus souvent droit [1, 4].

3. L’échocardiographie trans thoracique : visualise l’aorte ascendante en projection parasternale gauche, tandis que la crosse aortique, plus difficile à voir, peut être explorée par voie sus-sternale. Elle permet de poser le diagnostic de dissection aigue de type A avec une sensibilité de 78 à 100% [1, 4].

4. L’échocardiographie trans oesophagienne : examen diagnostique de référence de la DA avec une sensibilité de 95 à 100 % et une spécificité de 89 à 100%. Elle permet une excellente exploration de l’aorte ascendante et descendante et de la valve aortique (image N°1). Elle montre la brèche intimale initiale dans 78 à 100% des cas et visualise des portes de réentrée dans 20% des cas, souvent au niveau de l’aorte descendante [1, 4]. Associée au doppler couleur, l’ETO permet de visualiser les deux chenaux circulants. Le faux chenal est souvent plus dilaté que le vrai avec un flux sanguin moins important, et parfois un aspect de contraste spontané. Lorsque la porte d’entrée est large, les flux sanguins dans les deux chenaux peuvent être équilibrés. Une paroi aortique épaisse de plus de 15mm suggère une thrombose du faux chenal, plus fréquente dans l’aorte descendante que ascendante [4].

La visualisation des ostia coronaires est possible par ETO qui apprécie leur distance par rapport au flap et la qualité de leur flux sanguin. L’ETO visualise la crosse aortique et précise l’origine des troncs supra aortiques par rapport à la vraie et la fausse lumière [4].

L’ETT ainsi que l’ETO, permettent également d’explorer la valve aortique et de mettre en évidence une éventuelle fuite et son mécanisme : i) dilatation annulaire et défaut de coaptation, ii) perte d’une attache commissurale et prolapsus d’une sigmoïde, iii) rarement, prolapsus du flap intimal dans l’orifice aortique en diastole, iv) ou valvulopathie aortique préexistante à type de bicuspidie. L’étude du mécanisme de la fuite aortique est capitale puisque a des conséquences thérapeutiques. Dans les trois premiers cas, la valve aortique peut être conservée alors qu’elle doit être remplacée dans le dernier [4].

L’ETT et l’ETO permettent aussi la détection d’un épanchement péricardique ou des troubles de la contractilité segmentaire de la paroi ventriculaire gauche [1, 4].

5. L’angioscanner : représente, dans ses modalités hélicoïdales, multibarrettes, un outil diagnostique de tout premier plan avec une sensibilité qui dépasse les 95%. Les temps d’acquisition ont été réduits de façon drastique ; la multiplication des saisies et l’augmentation des vitesses de traitement numérique ainsi que les possibilités de reconstruction quasi anatomique en deux et trois plans en font un outil très précieux et facilement utilisable en urgence. Le diagnostic de dissection est basé sur l’existence d’une membrane intimale qu’on peut suivre sur tout son trajet (image N°2). Des deux chenaux visualisés, le plus volumineux est en général le faux chenal [1]. Ils peuvent s’opacifier de manière synchrone ou le plus souvent asynchrone. Dans ce dernier cas, le faux chenal s’opacifie avec retard par rapport à la vraie lumière.

Les signes indirects de dissection sont représentés par le déplacement des calcifications intimales vers la lumière aortique, l’augmentation du calibre de l’aorte, la présence d’une complication à type d’hémopéricarde, d’hémomédiastin ou d’hémothorax [8].

Beaucoup mieux que l’échographie, l’angioscanner permet de mesurer l’aorte dans tous ses segments. Il objective l’extension du processus disséquant sur les collatérales importantes, troncs supra-aortiques, artères viscérales (tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure et artères rénales) et axes ilio-fémoraux, et peut mettre en évidence des malperfusions, en particulier digestives. L’appréciation de l’extension à la valve aortique et aux artères coronaires reste par contre limitée [1, 8].

6. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : offre, en plus de l’angioscanner, l’avantage de montrer très fréquemment la ou les déchirures intimales et détecte avec justesse une insuffisance aortique, pratiquement comme avec l’ETO. Parfois, l’IRM permet d’apprécier le trajet, au moins initial, et la perfusion des artères coronaires.

Hormis l’exactitude de ses données morphologiques et fonctionnelles, il n’est pratiquement pas possible d’y soumettre les malades en condition hémodynamique précaire ou, a fortiori, intubés et ventilés. L’IRM est alors utilisée comme moyen d’exploration complémentaire dans les dissections de type B et dans le suivi après intervention chirurgicale de tout type de DA [1, 2].

7. L’aortographie : autrefois examen clé pour le diagnostic des DA, elle est actuellement remplacée par l’échocardiographie et l’angioscanner.

8. Choix des examens : chez le malade stable hémodynamiquement et sans complication majeure évidente, les examens les plus appropriés sont une ETO et, selon les possibilités et les habitudes locales, un angioscanner ou une IRM. Chez le malade hémodynamiquement instable, la rapidité d’examen et de mise en route du traitement devient essentielle. Dans ces cas, l’ETO, faite au besoin en salle d’opération, peut être le seul examen diagnostique réalisable [1].

Dans le suivi des DA opérées, l’IRM est, à l’heure actuelle, l’examen à proposer en première intention [9].
VIII. Traitement médical :

La DA de type A est une urgence nécessitant l’hospitalisation dans une unité de soins intensifs de cardiologie ou de chirurgie cardiavasculaire où se fait une préparation à l’intervention. La surveillance de la pression artérielle doit être invasive, notamment par un cathéter radial droit. Le sondage urinaire permet de quantifier la diurèse horaire.

Le traitement médical doit être instauré en urgence. Il doit d’une part contrôler le niveau de pression artérielle, et d’autre part, atténuer la douleur. La pression systolique doit être maintenue autour de 100 mmHg, sauf si ce niveau entraîne l’apparition de troubles neurologiques ou une chute de la diurèse. Les antihypertenseurs les plus appropriés sont les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques. La douleur est souvent efficacement contrôlée par les morphiniques. Certains patients se présentent avec un état hémodynamique médiocre, pouvant être en rapport avec tamponnade, une hémorragie pleurale gauche ou abdominale, une insuffisance aortique majeure ou un choc cardiogénique ischémique. Ils doivent être réanimés et rapidement transférés en salle d’opération [3, 7].

Le traitement médical peut être des fois la seule option thérapeutique chez des patients octogénaires. En effet, dans cette tranche d’âge, la chirurgie de la DA de type A réduit la mortalité immédiate de la DA mais au prix d’une morbidité importante [5].
IX. Traitement chirurgical des dissections de type A :

1. Principes : Les différentes techniques chirurgicales dépendent du bilan lésionnel et des éventuelles complications de la DA. Elles ont deux principes communs : la résection de la porte d’entrée et le remplacement de l’aorte ascendante par une prothèse en Dacron. Lorsque la déchirure intimale débute ou s’étend à la concavité de l’aorte, un remplacement de la crosse aortique est alors associé.

Le traitement chirurgical doit corriger une insuffisance aortique éventuellement associée, en conservant la valve quand elle est structurellement normale et si la fuite est une conséquence de la DA [7, 10].

2. Préparation anesthésique : Au bloc opératoire, en plus des paramètres habituellement surveillés au cours de la chirurgie sous circulation extracorporelle (CEC), il est important de mettre en place une deuxième mesure de la pression artérielle sanglante, par voie fémorale par exemple, si l’on suspecte une malperfusion. La pose d’une sonde de Swan-Ganz n’est pas indispensable mais peut se révéler utile pour la sortie de CEC et les suites opératoires immédiates.

L’activité cérébrale est surveillée au cours de l’intervention idéalement par un électroencéphalogramme (EEG), pas toujours disponible en urgence. L’index bispectral (BIS) et la spectrométrie proche infrarouge (NIRS) ou doppler transcrânien, sont des alternatives intéressantes.

L’ETO peropératoire est très utile à la surveillance et à l’analyse du résultat immédiat du traitement chirurgical, surtout en cas de conservation de la valve aortique [7].

3. Hémostase : La coagulopathie secondaire aux conditions préopératoires du patients, la CEC, l’arrêt circulatoire et l’hypothermie profonde, ainsi que les sutures sur une aorte fragile, rendent la chirurgie de la DA potentiellement hémorragique. L’usage d’un cell-saver est alors recommandé. Culots globulaires, PFC et plaquettes doivent être présents dans la salle opératoire au début de la chirurgie. L’usage des antifibrinolytiques est un adjuvant utile de l’hémostase.

Les progrès réalisés en matière de matériel de chirurgie sont considérables. Les prothèses vasculaires à basse porosité saignent moins ou pas du tout. Certains artifices permettent de renforcer les sutures et les rendre plus étanches. Il s’agit des bandes de Teflon, des colles biologiques, du Surgicel et Gelfoam, qu’il faut utiliser après correction d’une éventuelle coagulopathie.

La réparation de la paroi aortique disséquée se fait par de la colle GRF ou plus récemment de la bioGlue. Cependant, l’usage excessif de ces colles est impliqué dans la survenue des redissections, des faux anévrysmes anastomotiques ainsi que dans certaines complications infectieuses [3, 11].

4. Canulation artérielle et veineuse : La mise en place des champs doit laisser libres les triangles de Scarpa et le sillon deltopectoral droit [7].

Le choix du site de la canulation artérielle est très important. Il influence les résultats du traitement chirurgical en conditionnant la qualité de la perfusion d’ organes sous CEC [12]. Lorsque la canulation fémorale est décidée, il faut vérifier sur les examens préopératoires s’il existe ou non une dissection d’une artère iliaque et choisir le côté sain. Si les deux artères sont disséquées ou si les examens ne permettent pas de le savoir, il faut canuler l’artère ayant le meilleur pouls. Il faut être très attentif à canuler le vrai chenal.

La canulation fémorale n’est pas sans inconvénient. Elle peut se faire en aval d’une obstruction iliaque méconnue ou provoquer des embolies graves en particulier cérébrales et digestives. Elle peut être la cause de dilatation du faux chenal et de malperfusion [7, 10, 15].

La canulation de l’artère axillaire droite peut être une alternative intéressante. Elle est abordée facilement dans le sillon deltopectoral ou sous la clavicule droite. Elle est exceptionnellement intéressée par le processus disséquant. Elle permet ainsi une perfusion antérograde, dans le vrai chenal, de toute l’aorte à partir du tronc artériel brachiocéphalique. Elle évite donc la perfusion en pression du faux chenal et ses conséquences fâcheuses. Elle ne nécessite pas que soit changé le site de canulation, lorsque la CEC est reprise à la fin de la réparation aortique. Enfin, elle peut autoriser le maintien de la perfusion antérograde du cerveau par la carotide droite, en cas d’arrêt circulatoire. La canulation axillaire droite peut se faire directement ou après insertion terminolatérale sur le vaisseau d’une prothèse en Dacron®. Ce procédé préserve la perfusion distale du membre supérieur pendant la CEC et prévient les dommages de la canulation directe d’une petite artère axillaire droite [7, 10]. Certains auteurs lui préfèrent l’artère axillaire gauche [13].

Une artère axillaire de petite taille peut être par contre à l’origine d’une insuffisance de débit [15].

La canulation centrale, de l’aorte ascendante, est possible et a été récemment décrite (image N°3). Elle paraît être plus efficace dans la prévention des embolies cérébrales et digestives et de la malperfusion d’organes sous CEC. Elle se fait habituellement dans le flanc gauche de l’aorte, après sa dissection de l’artère pulmonaire, zone rarement intéressée par le processus disséquant. Cette canulation peut se faire selon une méthode Sildinger avec un contrôle ETO de la bonne position du guide dans la vraie lumière. Lorsque la dissection est circonférentielle ou en cas de thrombus de la paroi, la canulation centrale doit être abondonnée [12].

Dans l’urgence, la canulation artérielle peut se faire par la pointe du ventricule gauche [12]. C’est une technique simple, rapide et physiologique, perfusant avec certitude et en antérograde la vrai lumière. Certaines équipes bannissant le clampage de l’aorte disséquée, la pratique systématiquement dans la chirurgie de la dissection aigue de type A. Son principal inconvénient est la prolongation de la durée de CEC [15].

La canulation veineuse se fait quant à elle principalement par l’oreillette droite. Si l’état hémodynamique est précaire ou en cas de réintervention, une canulation veineuse fémorale peut permettre de démarrer une CEC fémoro-fémorale avant l’ouverture du sternum [7, 10].

5. Protection myocardique : Les méthodes de protection myocardique sont nombreuses et suivent les protocoles utilisés habituellement par les opérateurs. Toutefois, il faut noter que la plupart des équipes utilisent la CEC avec hypothermie, modérée ou profonde, pour la réparation aortique. Dans cette indication, les méthodes de protection myocardique utilisant le froid sont ainsi plus fréquentes que les méthodes de perfusion chaude [7].

6. Protection cérébrale : La nécessité de pratiquer une anastomose distale ouverte ou de remplacer, partiellement ou totalement, la crosse de l’aorte sous arrêt circulatoire implique obligatoirement la mise en route d’un système de protection du cerveau.

Le recours à l’hypothermie profonde généralisée seule ne permet pas une sécurité très grande dès que l’on excède 45 minutes d’arrêt circulatoire.

En effet, au-delà de ce délai, l’incidence des lésions cérébrales ischémiques augmente significativement. L’hypothermie profonde allonge la durée de CEC et entraine des désordres biologiques.

La rétroperfusion de sang froid oxygéné par la veine cave supérieure semble offrir une sécurité plus grande tout en permettant des temps plus longs d’arrêt circulatoire. L’encombrement du champ opératoire est limité.

La perfusion sélective des vaisseaux du cou peut se faire par l’intermédiaire de canules placées latéralement dans le tronc artériel brachiocéphalique et la carotide gauche selon la technique décrite par Guilmet ou par canulation directe des orifices des vaisseaux du cou par l’intérieur de la crosse, immédiatement après le début de l’arrêt circulatoire, ainsi que l’a décrit Kazui. Cette technique permet une perfusion cérébrale continue antérograde, plus physiologique, sans limitation des temps opératoires. Ces inconvénients sont liés à la nécessité de canuler les troncs supra-aortiques qui peuvent être disséqués ou athéromateux ainsi qu’à un risque d’emboles gazeux lors de la mise en place ou du retrait des canules. La purge soigneuse de la crosse aortique lors du retrait des canules en position de Trendelenburg permet de réduire ce risque [7, 10].

7. La réparation proximale : Elle va dépendre de la qualité de la valve aortique et du culot aortique. Après sternotomie et mise en route de la CEC et si l’on choisit d’utiliser l’hypothermie profonde pour réaliser la réparation distale de l’aorte, le refroidissement doit être entrepris immédiatement. Le clampage aortique est fait au pied du TABC et l’aortotomie transversale 1 à 2 cm au-dessus des ostia coronaires. Le diagnostic est confirmé en mettant en évidence les deux chenaux plus ou moins circonférentiels et la porte d’entrée dans environ deux tiers des cas (image N°4). Après inspection soigneuse de la valve et du culot aortique, le choix doit être fait entre conservation de ces éléments ou non.

• chez le malade n’ayant ni syndrome de Marfan ni maladie annuloectasiante :

  • si la valve est intacte et le culot aortique non dilaté et réparable, il faut les préserver ;

  • si la valve est pathologique et le culot aortique réparable, il faut changer la valve et conserver le culot aortique. Mais le plus simple est probablement dans ce cas d’avoir recours à un remplacement par un tube valvé ;

  • si le culot aortique est délabré et la valve de bonne qualité, on peut légitimement réaliser une intervention de David ou de Yacoub ;

Ces interventions permettent de corriger une fuite aortique due à la dissection par resuspension des commissures le plus haut possible de manière à retendre les sigmoïdes en place et permettre leur exacte coaptation [7].

L’usage de prothèse de type valsalva semble assurer une meilleure longévité de la valve aortique réparée [11].

•Chez les malades ayant un syndrome de Marfan ou une maladie annuloectasiante : il faut dans tous les cas remplacer toute la racine aortique.

Ce remplacement se fait par un tube valvé. La réimplantation des coronaires se fait soit directement sur le tube aortique, c’est l’intervention de Bentall ; soit indirectement en interposant un tube de Dacron® de 10 mm de diamètre reliant en terminoterminal les deux ostia coronaires et anastomosés en latérolatéral sur le tube aortique, c’est l’intervention de Cabrol [7].

8. La réparation distale : Elle dépend du siège et de l’extension de la déchirure intimale initiale et de l’état de la crosse de l’aorte et de ses branches.

  • Lorsque la porte d’entrée est entièrement située sur l’aorte ascendante et que la crosse de l’aorte n’est pas gravement endommagée, seule l’aorte ascendante doit être remplacée, la réparation distale se faisant en amont ou au pied du tronc artériel brachiocéphalique.

  • Lorsque, en revanche, la porte d’entrée s’étend vers la partie horizontale de la crosse de l’aorte, ou lorsqu’elle est entièrement située à ce niveau, il est indispensable qu’elle soit réséquée et que ce segment aortique soit partiellement ou entièrement remplacé. La persistance d’une porte d’entrée dans la crosse de l’aorte a un effet délétère sur les résultats immédiats et prédispose aux réinterventions pour replacement secondaire de la crosse. Dans la grande majorité des cas, la déchirure est située (ou s’étend) à la face inférieure de la crosse en regard des orifices des vaisseaux du cou. Le remplacement de la crosse se fait donc de façon partielle.

Dans environ 5 à 10 % des cas, la porte d’entrée peut s’étendre ou être située au-delà de l’artère sous-clavière gauche (dissection aiguë rétrograde). Il est indispensable alors de complètement remplacer la crosse aortique. La réimplantation des vaisseaux du cou peut se faire, soit « en bloc » par réimplantation dans la prothèse d’une coiffe contenant les trois orifices vasculaires, soit par réimplantation séparée, directe ou indirecte, de chaque vaisseau.

La réparation distale doit être faite systématiquement sans clampage aortique et en arrêt circulatoire [7, 10].

L’anastomose distale peut également être faite en « trompe d’éléphant » selon la technique proposée par Borst pour les anévrismes chroniques. Cette technique, a l’avantage de permettre une suture de bonne qualité et étanche mais, surtout, d’offrir une zone pour suturer dans un second temps une prothèse aortique ou implanter une endoprothèse au niveau de l’aorte thoracique descendante [14]. Elle est donc indiquée chez des sujets avec un faux chenal d’emblée dilaté ou chez des sujets faisant une DA de type A alors qu’ils sont déjà porteurs d’une dissection chronique de type B [7].

9. La réparation de l’aorte descendante : Dans les DA de type A étendue à l’aorte descendante (type I de Debaky), la réparation de celle-ci, quand elle est anévrysmale, se fait classiquement à distance de l’épisode aigu. Dans ce 2ème temps opératoire, par une thoracothomie postérolatérale gauche passant par le 4ème espace intercostal, l’aorte est alors remplacée par un tube aorto-aortique. La morbimortalité de cette chirurgie est non négligeable. Récemment, dans cette indication, des techniques de traitement endovasculaire se sont développées. Elles consistent à introduire dans le vrai chenal de l’aorte descendante une prothèse, généralement couverte, dont l’extrémité proximale se situe au niveau de l’isthme aortique et l’extrémité distale aux environs de D8. Ceci pouvant être fait au cours d’une intervention classique de remplacement de l’aorte proximale plus ou moins associé à un remplacement de la crosse aortique et pendant le temps d’arrêt circulatoire [7]. Le déploiement de ces endoprothèses se fait par voie antérograde ou rétrograde.

Les études publiées jusqu’à maintenant sont limitées en nombre et ne permettent pas de tirer des conclusions en terme de morbimoralité par rapport à la chirurgie conventionnelle. En revanche, le traitement endovasculaire de l’aorte thoracique descendante évite le risque de rupture entre les deux interventions chirurgicales et également la morbidité de l’abord thoracoabdominal. Il est surtout efficace en ce qui concerne la thrombose, au moins partielle, du faux chenal [14, 16].

10. Le post opératoire immédiat : Le contrôle de la pression artérielle passe d’abord par une bonne sédation et une bonne analgésie. Cependant, un bref réveil est souvent nécessaire pour apprécier l’état neurologique du patient. Les paramètres de coagulation doivent être contrôlés et corrigés, le patient réchauffé afin d’optimiser l’hémostase.

Même après une bonne réparation chirurgicale, le faux chenal peut rester perméable et être à l’origine de malperfusion d’organes, en particulier digestive. Dans ces cas, une fenestration de l’aorte abdominale doit être envisagée [3].

X. Résultats :

La mortalité globale de la DA, tout type confondu, serait de 3,2/ 100 000 hab/an [2]. La mortalité opératoire de la DA de type A est de 10 à 20% [3].

Sur une expérience de vingt ans intéressant 135 patients opérés d’une DA, Haverich et al estiment les taux de survie respectivement à 5 et à 10 ans de 82 ± 4% et 64 ± 6%.

Des complications secondaires peuvent émailler l’évolution des DA opérées. Il s’agit essentiellement des faux-anévrysmes, des collections péri-prothétiques, des redissections au niveau d’une suture, de l’évolution anévrysmale du faux chenal persistant ou l’extension de la DA résiduelle aux différents segments aortiques et surtout aux branches collatérales à destinée encéphalique et viscérale ; la plupart de ces complications justifient une prise en charge thérapeutique chirurgicale ou endovasculaire. Le pronostic à long terme des DA chroniques est défavorable si persiste un faux chenal circulant ; le taux de ré intervention et de mortalité étant plus élevé en l’absence de thrombose du faux chenal [9].
XI. Conclusion:

La prise en charge de la dissection aigue de l’aorte de type A est un challenge de mieux en mieux réussi grâce aux progrès de l’imagerie, à la prise en charge médicale initiale et à l’évolution des techniques chirurgicales et moyens d’hémostase.

Remerciements :

L’iconographie appartient à Pr. F. FARHAT, chirurgien cardiovasculaire à l’Hôpital Louis-Pradel de Lyon, France.

Nous le remercions de nous avoir autorisés à l’utiliser.

Références :

1. J. Bachet.

Dissections aiguës de l’aorte : physiopathologie et diagnostic.

EMC-Chirurgie 1 (2004) 301–323
2. H. Redon, S. Trogrlic, A. Bammert, S. Bommart, D. Trewick, B. Dupas, D. Crochet. Dissections aortiques de classe 1 : ce que les acteurs thérapeutiques attendent des imageurs.

Feuillets de Radiologie, 2006, 46 N° 1, 43-67
3. T. Brett Reece, G. Randall Green, Irving L. Kron

Aortic dissection.

Cardiac Surgery in the Adult, third edition, 2008, chapter 51: 1195-1222
4. E. Louise Meredith and Navroz D. Masani.

Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes.

European Journal of Echocardiography (2009) 10, 131-139
5. Abe DeAnda et al.

Repair of type A dissection in a jehovah’s witness with prior cardiac operation.

Ann Thorac Surg 2009; 87:289-90
6. Landi M. Parish et al.

Aortic size in acute type A dissection: implications for preventive ascending aortic replacement.

Eur J Cardiothorac Surg 35 (2009) 941-946.
7. J. Bachet.

Dissections aiguës de l’aorte : traitement.

EMC-Chirurgie 1 (2004) 324–364
8. M. El Hajjam, J.L. Sablayrolle, S.D. Qanadli, P. Lacombe.

Tomodensitométrie hélicoïdale et dissections aortiques.

Réanimation 2002 ; 11 : 125-31
9. N Le Pioufle-Perez, P Chabrot, K Azarnoush, A Alfidja, JM Garcier, L Camilleri et L Boyer. Surveillance par IRM des dissections aortiques : impact thérapeutique à propos du suivi de 56 patients.

J Radiol 2006;87:1073-7
10. O. Fabre, L. Guesnier, C. Renaut, L. Gautier, H. Geronimi, L. Jasaitis, K. Strauch.

Prise en charge actuelle des dissections aortiques de type A. Traitement chirurgical et traitement des syndromes de malperfusion.

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 54 (2005) 332–338
11. Toshinobu Kazui et al.

Aortic Root Reimplantation Using a Vaslsalva Graft for Post operative Pseudoaneurysm after Acute Aortic Dissection.

Ann Thorac Cardiovac Surg Vol. 14, No. 5 (2008)
12. Tomoyuki Yamada, Ario Yamazoto.

Central Cannulation for Type A Aortic Dissection.

Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2 (2003) 175-177
13. Masashi Kano et al.

Left Axillary Artery Perfusion in Surgery of Type A Aortic Dissection.

Ann Thorac Cardiovac Surg 2008; 14: 22-24
14. Ahmed M. Abou-Zamzam Jr., Wayne Zhang, Nan Wang, Anees Razzouk, Loma Linda. Traitement endovasculaire d’un anévrysme rompu de l’aorte thoracique descendante chez un malade ayant un anévrysme de l’aorte ascendante : reconstruction hybride par chirurgie conventionnelle de la crosse aortique avec trompe d’éléphant distale et endoprothèse thoracique simultanées.

Ann Vasc Surg 2008; 22: 168-172
15. Haitham Abunasra, Christos Alexiou, Andrew Sosnowski.

Arterail cannulation for type A aortic dissection.

Eur J Cardiothorac Surg 36 (2009) 225-228
16. Abdullah Kaya et al.

Emergency treatment of the thoracic aorta: results in 113 consecutive acute patients (the Talent Thoracic Retrospective Registry).

Eur J Cardiothorac Surg 35 (2009) 276-281

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