Dossier n° 1








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date de publication17.05.2017
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CARDIOLOGIE D4

Laurent SABBAH

2010

2011



DOSSIER N° 1

Enoncé


Un patient de 64 ans est amené aux urgences pour une syncope avec chute sans traumatisme.

Il a des antécédents d’insuffisance rénale chronique modérée et d’HTA pour lesquelles il est traité par IEC et diurétiques. L’interrogatoire trouve une dyspnée d’effort crescendo depuis quelques mois et déjà plusieurs épisodes de malaises à la marche rapide. Les bruits du cœur sont réguliers, vous notez un souffle systolique rude et râpeux au 2ème espace inter costal droit. L’examen neurologique (avec scanner cérébral) est normal


Q1/ Interprétez son ECG. Quel est votre diagnostic ECG ?

Q2/ Quelle anomalie biologique devez vous rechercher en urgence ? Citer les traitements possibles de cette anomalie biologique.

Q3/ Quels sont les 2 signes d’examen manquant dans l’observation, indispensables pour affiner le diagnostic de valvulopathie ? (diagnostic et sévérité)

Q4/ Le patient signale une sensation de malaise intense, le tracé du scope est le suivant. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement ?

Le trouble de la conduction est traité de façon définitive (stimulateur double chambre). Le bilan de valvulopathie est en faveur d’une forme sévère.

Q5/ Quelle est cette valvulopathie et quel doit en être le traitement?

Plusieurs semaines après, il se plaint d’asthénie, d’anorexie avec perte de poids. L’examen trouve une fièvre à 38°C, un minime souffle systolique aortique identique à celui de la sortie de l’hôpital, un gros souffle systolique sous xiphoïdien avec signe de Carvalho.

La loge de Pace Maker est inflammatoire avec début d’extériorisation du boîtier.

Q6/ Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

Q7/ Quel bilan prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ?

Q8/ Quels sont alors les principes du traitement?

DOSSIER N°2

Enoncé


Un patient de 45 ans fumeur, diabétique et hypertendu traité appelle le SAMU pour une douleur thoracique évoluant depuis 4 heures et ininterrompue. Elle a débuté sans facteur déclenchant. L’équipe médicale arrivée moins d’une heure après l’appel constate : des bruits du cœur réguliers sans souffle, l’absence d’insuffisance cardiaque, une PA à 100/60 mmHg.


Q1/ Interprétez l’ECG initial. Quel est votre diagnostic ?

Q2/ Quels traitements peuvent être débutés dès le diagnostic fait ?

Q3/ Une thrombolyse est débutée par le SAMU. Comment en évaluer l’efficacité ?

Q4/ En l’absence de ces critères d’efficacité, que devez vous organiser ?

Q5/ Détaillez l’ordonnance de sortie du patient.

Il est réadressé 15 jours plus tard pour une douleur thoracique quasi-identique de repos. L’auscultation trouve un bruit surajouté soufflant qui n’existait pas auparavant.

Q6/ Quels diagnostics suspecter ?

Q7/ En l’absence d’élévation de la troponine et de nouvelle lésion à la coronarographie, quel est le diagnostic retenu ? Quel est l’origine la plus probable du bruit sur ajouté ? Quel traitement proposer 

Q8/ Votre traitement est initié et semble efficace. Cependant, il se plaint dans la soirée d’une dyspnée importante. Interprétez l’ECG réalisé. Quelle complication redouter ?

DOSSIER N° 3

Enoncé


Peu après un premier accouchement, une patiente de 30 ans se plaint d’une orthopnée avec gène thoracique. Elle a été traitée il y a 10 ans pour une leucémie par anthracyclines et radiothérapie médiastinale.

A l’examen, les bruits du cœur sont rapides, la saturation en air ambiant de 90%, il n’y a pas de souffle cardiaque. Un angio-TDM thoracique élimine une embolie pulmonaire.

Au décours du scanner, elle présente une aggravation de sa dyspnée avec râles crépitants bilatéraux jusqu’à mi-champs. La PA est de 80/50 et apparaissent des marbrures aux genoux.

Q1/ Quel est votre diagnostic clinique ?

Q2/ Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

La situation s’améliore sous traitement. Une échographie cardiaque (ETT) montre un gros ventricule gauche hypokinétique (Fraction d’éjection de 20%)

Q3/ Quelles causes à cette anomalie cardiaque doit on évoquer dans ce cas précis ?

La patiente quitte finalement le service pour son domicile. Elle se plaint par la suite d’une dyspnée chronique (stade 2 à 3 de la NYHA) assez invalidante

Q4/ Quelles mesures et quels traitements médicamenteux peuvent être utiles ?

Malgré toutes ces mesures, elle reste très symptomatique. La FEVG est stable à 20 %, l’ECG montre un BBG large permanent

Q5/ Quels examens non biologiques vous aideront à visée diagnostique et pronostique ?

Q6/ Quelles sont les 2 causes habituelles de mortalité à ce stade de la maladie?

Q7/ Quelles autres alternatives thérapeutiques avez-vous ?

Q8/ Quelles complications principales de la greffe chercherez vous?

DOSSIER N° 4

Enoncé


Un homme de 70 ans hypertendu, tabagique (30 PA) et dyslipidémique non traité consulte pour céphalées intenses et dyspnée ayant débuté il y a une heure. Il n’a pas d’autre ATCD. Constantes: FC : 100/mn, FR de 20/mn, SA02 : 85 % en air ambiant, PA symétrique : 200/80.

Vous notez des crépitants bilatéraux et symétriques, un souffle lombaire unilatéral droit.

Q1/ Quel est le diagnostic pour l’épisode actuel ?

Q2/ Quels médicaments intra veineux peuvent être utilisés dans ce cas en urgence ?

La biologie montre : Créatinine : 205 µmol/l, K+ : 2,8 mmol/l. Iono U: K+u : 35mmol/l.

Q3/ Quelle est la cause la plus probable à cette HTA ?

Q4/.Quels examens non biologiques peuvent aider à le confirmer ? (diagnostic, imputabilité).

Q5/ Quel bilan non biologique vous permettra d’évaluer le retentissement de cette HTA ?

Q6/ En cas de confirmation diagnostique (Q3-Q4), quelle serait la prise en charge?

Un traitement endovasculaire est décidé et réalisé. 7 jours plus tard, le patient est ré-adressé en urgence pour un tableau d’AEG, HTA (220/110) et majoration de la créatininémie (500µmol/l). Vous notez la présence de taches pourpres sur les orteils.

Q7/ Quel est le diagnostic le plus probable? Comment le confirmer ?

Il est depuis dialysé. A la fin d’une séance, il se plaint d’une douleur thoracique intense sans irradiation. L’ECG per critique montre une HVG. La PA est à 19/5. Vous notez un souffle diastolique le long du bord gauche du sternum.

Q8/ Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel est le premier examen à réaliser en urgence ?

DOSSIER N°5

Enoncé


Un homme de 70 ans, en excellent état général, consulte aux urgences de votre hôpital car il a présenté le jour même une impossibilité de mouvoir son bras gauche pendant 30 minutes.

Il est porteur d’un souffle cardiaque depuis l’adolescence jamais exploré.

Le déficit est survenu brutalement et s’accompagnait d’après son épouse d’une asymétrie du visage qui, elle aussi, a complètement disparu. Il existe un souffle systolique en jet de vapeur important maximal au 4ème espace inter costal gauche. L’examen pulmonaire est normal, de même que l’auscultation carotidienne. L’examen neurologique est normal.

Le patient vous signale avoir déjà eu depuis quelques jours des épisodes de palpitations à début et fin brusques.


Q1/ Interprétez son ECG

Q2/ Quel est le diagnostic le plus probable concernant l’épisode actuel?

Q3/ Quels examens complémentaires non biologiques vous seront utiles ?

Q4/ Comment prendre en charge le problème rythmique de ce patient ?

Q5/ Quelle est la valvulopathie du patient ? Quelles en sont les étiologies les plus fréquentes ?

Q6/ Vous confirmez une forme sévère de la valvulopathie avec dilatation ventriculaire et auriculaire gauche. Discutez des avantages et inconvénients des traitements curatifs possibles de cette valvulopathie. En conséquence, quel est le meilleur traitement pour ce patient ?

Q7/ Après quel bilan paraclinique ?

Laurent.sabbah@nck.aphp.fr

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