Bibliographie Dans un premier temps je vais vous décrire un peu ce qu’est le concept de Crise au niveau théorique, en soulignant le fait qu’elle s’appuie sur le modèle psychanalytique,








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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur


L ’intervention de Crise Crise

Le modèle d ’une stratégie

thérapeutique

L’INTERVENTION DE CRISE





  1. Le Concept

-définition

-rappel historique


  1. Les objectifs




  1. La « barrière au traitement »




  1. Les moyens

-équipe

-cadre temporel

-les modes de traitement


  1. Le déroulement




  1. Un exemple clinique




  1. Urgences et crise

-différences

-transformer l’urgence en crise

-intervention de crise aux urgences


  1. La consultation de crise à Casselardit


9. Bibliographie


Dans un premier temps je vais vous décrire un peu ce qu’est le concept de Crise au niveau théorique, en soulignant le fait qu’elle s’appuie sur le modèle psychanalytique, puis dans un second temps je vais m’orienter sur les applications dans le cadre spécifique ainsi qu’ en dehors du cadre dans lequel elle a été développée.
1. LE CONCEPT DE CRISE

Définition
La crise est un concept général qui parle à chacun de nous et qui même dans le domaine de la psychiatrie donne lieu a des interprétations différentes.


  • Dans le domaine de l’intervention de crise, la crise est considérée comme un moment de rupture dans l’équilibre intrapsychique ou interpersonnel qui mène à une prise de contact avec un professionnel de la santé mental. Il y a souvent une intensité importante dans la souffrance du patient qui à première vue n’admet pas un grand délai de réponse.



Dans cette définition tirée du livre de Nicolas de Coulon « La crise », nous avons d’abord le mot crise même qui selon le dictionnaire dans sa le cadre médical est défini comme « moment d’une maladie caractérisé par un changement subit et généralement décisif, en bien ou en mal »

La temporalité est intégré à cette définition succincte. L’origine grecque du mot vient de krinomai qui était le moment du jugement, des décisions à prendre, un croisement imposant un choix de la route à prendre.
La définition de de Coulon met en exergue le fait que la cirse au niveau psychiatrique n’existe pas tant qu’en elle-même, mais dans les yeux du psy (psychiatre ou psychologue ou infirmier) qui la reconnaît comme telle dans la dimension intersubjective au moment de la rencontre.

Ceci pour vous dire que travailler la crise c’est d’abord un état d’esprit chez le soignant.
Nicolas de Coulon précise alors sa définition en rajoutant :


  • L’urgence contient la notion fluctuante de danger pour des tiers ou pour la personne elle-même . Elle exige une intervention immédiate.

  • La crise admet un délai (même bref) dans la réponse, jusqu’à 24 heures.

  • Si la personne peut attendre plus longtemps, elle se retrouve « simplement » aux prises avec un problème psychologique




  • Contrairement à la notion de décompensation, celle de crise suppose qu’il ne s’agit pas seulement d’une désorganisation mais d’une ouverture : d’ou l’idée de moment fécond

Comment la crise se présente à nous au niveau institutionnel ?

Il peut s’agir le plus souvent de tentatives de suicide ou de menaces suicidaires, d’alcoolisations pathologiques, de crises d’agitation, de délire aigu … On peut aussi imaginer dans d’autres lieux, qu ‘elle se présente sur appel du médecin traitant qui identifie chez son patient des idées suicidaires, ou qui trouve un patient agité chez lui suite à un conflit familial. L’intervention de crise a été développé pour répondre à cette demande parfois bruyante. La crise qui pousse l’individu à consulter de lui-même en raison d’un sentiment intime de volonté de changement a comme réponse dans le meilleurs des cas une psychothérapie. Nous ne parlons pas de cette « crise intime. »
Cependant, malgré la forme bruyante que peut prendre la crise on ne doit pas se leurrer : un état de crise peut se répéter plusieurs fois dans la vie d’un patient. Il y a des patients qui ne consultent qu’à l’occasion de nouvelles crises . Etat de crise n’est pas prise en charge de type crise. Certaine crises se prêtent mieux que d’autre à une prise en charge de type crise.

Une xème alcoolisation aiguë chez un patient présentant une dépendance à l ‘alcool déjà connue n’est pas une situation justifiant une intervention de crise en priorité. Une 1ère alcoolisation aiguë le serait d’avantage.
C’est pour cela que je voudrais insister sur le caractère spécifique du concept de crise et de l’intervention de crise. La crise en devient une lorsqu’on peut dépasser l’urgence et la transformer en une véritable situation de crise, c’est à dire un moment potentiellement fécond, une ouverture vers un possible changement.

La crise s’apparent aux psychothérapies brèves plus qu’autre chose, sans en faire véritablement partie. Les points qui les différencient sont illustrés dans en fin de texte sous forme d’un tableau.S’appuyant sur la théorie psychanalytique, elle correspond à une forme de psychothérapie adaptée à la pratique psychiatrique.. Elle sert une conception préventive des soins qui fait de la mise à jour et de la négociation des conflits l’objectif princeps de son travail . La crise ne repose pas sur une nouvelle théorie, elle repose plutôt sur une nouvelle vision de la psychiatrie. Sur le plan théorique, elle s’appuie comme je me disais sur la psychanalyse : ce sont des psychanalystes qui théorisent sur la Crise en Europe. En pratique, en relation avec le patient différents modèles sont utilisés. Il peut y avoir l’utilisation de pratiques systémiques ou cognitives en particulier.
L’intervention de crise doit servir à inscrire le patient qui pourrait en bénéficier à un traitement au long cours. Elle ne se suffit pas à elle-même et doit donc être insérée dans un réseau de soins, avec à l’aval des services pouvant proposer des soins de longue durée.
Pourquoi est-ce que je pense que c’est une concept qui peut vous intéresser alors que nous n’avons pas ce fameux dispositif de crise, du moins pas encore ?

Parce que je pense que la crise est un modèle qui préconise la véritable rencontre avec le patient. Quand on réfléchit sur un mode de crise, rien n’est joué d’avance, ni pour nous ni pour le patient ,ni pour son entourage. Nous nous préoccupons moins des symptômes que de la situation et de ce qu’elle signifie pour le patient et son entourage. Nous ne nous préoccupons pas du patient comme d’une personne isolée,


seule concernée, seule responsable de ce qui lui arrive. Il est donc totalement anti-crise de prendre un décision d’hospitalisation au cours du premier entretien (voir avant). Finalement le modèle de crise est une des percées de la psychanalyse dans l’institution. Vous verrez que pour faire un vrai travail de crise lege artis, il faut au moins une supervision par un psychanalyste.

Rappel historique et raison d’être de l’intervention de crise


La crise est née avec la psychiatrie communautaire des années 60 dans les pays anglo-saxons. Elle n’est pas à confondre avec les interventions en post-catastrophe, type debriefing, mais elles trouvent une partie de leurs origines dans ces interventions qui ont commencé pendant la 2ème Guerre Mondiale chez les « névrosés de guerre ». Le premier auteur américain à publier sur ce le concept de crise est Caplan qui avait articulé le concept de crise à une conception interpersonnelle du trouble de l’adaptation. Il avait comme objectif la transformation des dynamiques intersubjectives qui influent sur l’émergence clinique et sur la chronicisation avec un souci de prévention. Sa théorie de l’intervention de crise mettait en évidence les conflits interpersonnels.
Plusieurs phénomènes ont contribué à son développement et à sa mise en pratique .
D’abord, le développement de traitements psychotropes puissants et efficaces dans une certaine mesure devaient permettre une meilleure insertion des malades dans la société . L’espoir est né de pouvoir faire sortir des patients hospitalisés au long cours en institution et de les resocialiser.

Ensuite, une crise institutionnelle, qui a été particulièrement forte aux Etats-Unis, a mené à la fermeture de nombreux hôpitaux psychiatriques. Il y a eu au début ouverture d’un nombre important de lieux de soins extra-hospitaliers . Malgré ceci on n’a pas assisté à une diminution du nombre d’hospitalisations, car le phénomène de la porte tournante est apparu : nombre de patients sortaient de l’hôpital pour y revenir peu de temps après. Le point de vue de Caplan qui avait axé son travail sur l’axe des conflits interpersonnels était négligé. Sans un travail spécifique au moment de l’hospitalisation la situation perdurait. Il est devenu nécessaire de développer un nouveau modèle d’intervention. Nous voyons maintenant cette politique de fermeture des lits pratiquement dans toute l’Europe, et en France également. Malheureusement, les dispositifs ambulatoires n’on pas suivi.
Par ailleurs, il y a eu une prise de conscience que l’hospitalisation est une véritable rupture concrète des relations du patient et une aliénation familiale et sociale. Réfléchissez un peu à l’impact de l’hospitalisation. Je ne remets pas du tout en question la nécessité d’hospitaliser un grand nombre de patients. Mais que signifie une hospitalisation psychiatrique : d’abord pour le patient cela veut dire qu’il ne peut plus fonctionner de manière autonome. Ensuite pour la famille / entourage, cela traduit bien le fait que c’ est le patient qui est en cause, qu’il est malade, qu’il est dangereux… qu’on ne peut plus le laisser en liberté. Dans le cadre d’un couple dysfonctionnant, dès que l’un est étiqueté de malade, il est difficile de faire une thérapie de couple dans de bonnes conditions. Les partenaires ne se considèrent pas comme égaux dans la relation. L’hospitalisation du fait de sa rupture concrète des relations du patient et de son groupe sanctionne une certaine aliénation du trouble mental et Est-ce que la vision de tout le monde sur les patients psychiatriques a tellement changé ces dernières années ? je n’en suis pas sûre, je pense que l’hospitalisation correspond souvent à un moment de désespoir .
Les soins psychiatriques se sont rapprochés des patients en développant en Europe des politiques de sectorisation.

Le 13 eme arrondissement de Paris a été un secteur phare dans ce domaine. Enfin, en Suisse Romande dans les années 80, la politique de soins a permis la création de centres de crise s’insérant dans le réseau institutionnel ; en particulier à Genève sous la responsabilité du Professeur Andreoli. Andreoli à la différence des américains qui ont considéré que la crise est un diagnostic correspondant au résultat du stress que subit l’individu dans son environnement, prend en compte la spécificité psychiatrique des phénomène de crise. Il ne se situe pas dans le « psycho-social » et porte une attention particulière à la qualité du rapport »demande de soins/dynamique de réponses thérapeutiques ». Plusieurs centres de crise se sont ouverts depuis inspirés par ses travaux : Ville Evrard à Paris (Guy Baillon), Les Urgences de l’hôpital Saint-Luc à Bruxelles, CITB dans le Canton de Vaud, Albi et Lille ( ?),Plaisir en région parisienne. A Genève, Andreoli a pu ouvrir un centre de crise non pas en créant un service de novo, mais en fermant des lits en hôpital psychiatrique et en utilisant ce budget. Il a commencé en plaçant une équipe (psychiatre et infirmer) à la porte de l’hôpital psychiatrique. Cette équipe renégociait l’hospitalisation en prenant contact avec l’entourage du patient et ses référents médicaux, et évitait ainsi un certain nombre d’hospitalisations.

2. LES OBJECTIFS DE L’INTERVENTION DE CRISE


Considérer la crise non comme un état aigu mais comme un moment potentiellement fécond : la crise est l’opportunité d’opérer un changement.
Le graphique traditionnellement utilisée pour illustrer cet objectif est à la fin du texte.

A l’occasion d’un événement déclenchant qui a une importance subjective pour le patient, celui-ci entre dans la phase de réaction et présente alors un certain nombre de symptômes. Globalement, il va de plus en plus mal, son niveau de fonctionnement baisse. L’événement déclenchant est singulièrement individuel, en fonction de l’histoire de vie du sujet. Le patient atteint le fond d’un malaise psychique et ensuite il commence à récupérer. Les études naturelles montrent que dans ce domaine il n’y a souvent pas une restitution ad integrum après la crise. Le patient généralement fonctionne moins bien qu’avant . Des causes iatrogènes peuvent aussi l’aggraver, par ex dans le cas d’une hospitalisation dans un lieu aliénant . L’intervention de crise a comme objectif très ambitieux de permettre au patient de fonctionner mieux qu’avant.
Pour ceci il faut d’abord transformer la demande de soins en évaluant quels sont les besoins du patient. Il s’agit de différer l’urgence et de ne pas répondre par un traitement symptomatique simple par ex. Au moment de la crise en effet, l’état émotionnel insupportable qui souvent concerne tout un groupe de personnes se réduit à un symptôme chez celui qui sera le patient, et la réclamation qu’on supprime ce symptôme. Tous les autres protagonistes de la crise, c’est à dire l’entourage du patient tendent à se comporter alors comme des spectateurs. Il y a alors pression

importante sur le professionnel de la santé de répondre au symptôme. Si le psychiatre se laisse contaminer par la crise, il aura tendance à agir et de prescrire alors la thérapie suppressive. Il fait alors une intervention de psychiatrie d’urgence et il renonce à émousser le symptôme, a s’en charger et entrer en matière sur les conflits sous-jacents le mettent en jeu.
Pour pouvoir commencer une intervention de crise il faut avoir les moyens de surseoir à l’urgence et de prendre le temps en soulageant le patient suffisamment pour que cela lui soit supportable. Il suffira de 24 h à quelques jours de ce que nous pouvons appeler un pré-traitement ou l’interaction de crise qui servira à mener un réflexion avec le patient et ses proches avant de l’engager dans une voie thérapeutique définie. C’est ainsi que l’interaction de crise peut souvent éviter une hospitalisation psychiatrique.
Si cette période de réflexion aboutit à une indication de traitement de type intervention de crise celle-ci démarrera avec l’objectif explicite d’aider le patient à s’inscrire après dans un traitement à long terme. Ainsi pour un patient dépressif par ex évoquera-t-on la possibilité d’une psychothérapie ensuite, ou pour un patient psychotique, un suivi en consultation.
Pour réaliser ces objectifs s’adresser spécifiquement à la barrière au traitement.
3. LA BARRIERE AU TRAITEMENT
La barrière au traitement = phénomène interférant avec le fonctionnement général du dispositif des soins : effet de résistance au système de soins
Ce concept a été développé en premier par R.D.Scott, un psychiatre anglais dans les années 70. II est issu de son expérience clinique avec des patients psychotiques et leurs familles. Globalement, il attribue la barrière au traitement à l’image qu’a notre culture de la maladie mentale.

Dès que le mot maladie mentale est exprimée, l’équilibre entre le patient et les autres membres de la famille change. Quand une personne souffre, elle de plaint, elle est soutenue par son entourage. Mais à partir du moment qu’un médecin parle à son sujet de « maladie mentale » et le désigne comme malade, s’installe un processus qui ne fait qu’aggraver ses troubles et les rendre irréversible en raison de l’identité figée, pétrifiée qui leur a été attribué, et qui à partir de là, en modifiera la nature. Malade mental, le patient est objet de sa maladie, avec un status passif accordé par sa famille et une perte de sa responsabilité. L’hospitalisation vient confirmer cet état en lui reconnaissant une incapacité à faire face aux tâches quotidiennes. On le voit d’ailleurs très clairement chez certains patients qui dès leur entrée deviennent complètement dépendants de l’équipe thérapeutique.  Il y a déresponsabilisation du patient et sur-responsabilité du psychiatre, et ce déséquilibre tend à rendre la relation thérapeutique plus difficile : Certains patients peuvent se montrer menaçants et dangereux, comme si tout leur était permis :La déresponsabilisation du patient peut lui procurer des avantages, en d’autres termes des bénéfices secondaires  qui lui seront peut-être difficiles de laisser tomber. Difficile dans ces conditions d’obtenir une participation active à un traitement. C’est ce fossé entre soignés et soignants que Scott a dénommé « barrière au traitement » . Cette notion s’applique aussi dans d’autres situations où par ex on prescrit des médicaments de manière un peu paternaliste en obtenant aucun effet thérapeutique, faute peu-être d’une mauvaise adhérence, ou bien des effets secondaires gênants .

Scott pense que cette barrière au traitement peut procurer un pouvoir aux patients : il donne comme exemple les patients se présentant au poste de police du coin en disant »je suis je Napsbury » et obtenant ainsi sans discussion aucune qu’on les ramène à l’hôpital gratuitement, simplement par leur identité de malade mental.
Pour les patients dépressifs, Andreoli, décrit cette barrière au traitement. Il souligne le caractère ambivalent de la crise qui représente simultanément une poussée évolutive et une résistance au changement.

Cette résistance au changement provient d’une intense compulsion de répétition souvent destructive. Derrière celle-ci se profile la vulnérabilité névrotique plus ou moins prononcée mais universelle du narcissisme humain et qui fait que nous voyons chez les patients en situation de crise toute une gamme de styles d’attachement et de traits caractériels non adaptatifs qui travaillent à contre-courant des processus d’alliance, des effets de traitements et de la mise au profit de ces effets de traitement sur le plan de l’amélioration du fonctionnement psychosocial.

Le patient en crise est trop hostile, masochiste, instable et esclave de son idéal pour établir une relation valable avec son entourage et avec le traitement. En termes simples il: ne peut pas faire confiance aux soignants, ne prend pas son traitement régulièrement, se fâche encore plus avec son entourage…Il est frappant de voir d’ailleurs qu’une proportion importante de patients dépressifs remplissent des critères pour trouble de la personnalité limite quand ils sont en crise. Touchés dans notre narcissisme le plus profond, il semblerait que nous cédons a une envie d’être borderline.

4. LES MOYENS DE L’INTERVENTION DE CRISE


-Une équipe

C’est le minimum requis pour que l’intervention puisse fonctionner avec sa spécificité : une équipe de médecins et infirmiers. On ne peut pas conduire une intervention de crise seul. Matériellement il faut du personnel pour assurer une intervention chez des patients aussi « graves ».. Le patient a un général une sous-équipe de 2-3 personnes qui sont ses référents, et avec chacun desquels il établir une relation différente.

La raison d’être de l’équipe est multiple. Elle est déjà matériellement nécessaire car le patients en crise nécessitent une prise en charge intensive avec des entretiens rapprochés qui ne peuvent pas être assurés par une personne.

Ensuite, ce sont des patients difficiles et des situations délicates, qui nécessitent une possibilité de partage des émotions voir du poids du patient et/ou de son entourage. Finalement le couple de thérapeutes représente les parties clivées du patient. Au début un thérapeute peut plutôt s’occuper du ressenti corporel, et l’autre de la communication verbale. Un peut être plus dans le soutient et l’autre dans la confrontation, comme les polarités dans la prise en charge des patients état limite. Le patient en crise est fragilisé : il peut être soutenu, aidé à la détente par une partie de l’équipe, et stimulé, confronté par l’autre. Finalement, l’utilité de l’équipe est que le transfert du patient sur l ‘équipe est réparti sur les différentes personnes, comme par diffraction, avec également une partie sur le centre en tant que groupe. C’est au responsable clinique (analyste) de repérer ces phénomènes.

-Un cadre temporel :c’est à dire une limite dans la durée et une fréquence pré-établie d’actes thérapeutiques, c’est à dire d’entretiens par semaine ou un nombre fixe de perfusions d’antidépresseurs. Ce cadre est sujet de négociation avec le patient ce qui contribue à assurer un rôle actif. Si ce cadre est plus souple qu’en psychothérapie, il existe pour autant et sert de tiers garant pour le patient. Les attaques au cadre qu’elles viennent des patients ou des thérapeutes (en raison de contre-attitudes plus ou moins conscientes) peuvent aussi être repérées et être utilisées dans la compréhension des difficultés du patient.
La polarité à laquelle je faisais référence, est implicite dans toute la prise en charge du patient et ceci dès de départ ou l’intervenant de crise va faire un effort de séduction pour attirer le patient au traitement : c’est à dire adopte une position clairement demandeuse, mais d’emblée met en avant les limites du traitement en spécifiant clairement qu’il s’agit d’une intervention limité dans le temps
-Modes de traitement, matériellement l’intervention de crise est faite de :
Des entretiens : La relation individuelle du soignant au patient. Chaque patient a ses référents.
Le traitement médicamenteux.

Dans un premier temps celui ci en permettant un soulagement au patient ouvre l’accès à la relation avec le patient. .Comme nous l’avons vu cependant, il faut éviter de noyer la crise par une médication trop lourde, trop sédative par ex.
Une fois que l’intervention de crise proprement dite démarre, un traitement spécifique sera mis en route. Dans un 2eme temps les traitements spécifiques par ex antidépresseur peuvent être mis en route. Dans les centres de thérapies brèves ou en hospitalisation, ils sont souvent commencés sous forme de perfusion, non pas pour une pharmacocinétique, mais pour la forme, qui assure un moment de détente accompagnée au patient.
Les approches corporelles : massage, packs, particulièrement utiles chez des patients avec une présentation somatique ou ayant de la difficulté à s’exprimer verbalement dans un premier temps.
La prise en considération de l’entourage voir le travail avec l’entourage . Le patient devra mobiliser cet entourage par ex en leur demandant s’il peut habiter quelques jours chez eux s’il ne peut rester seul en début de traitement. L’entourage sera par ailleurs vu en entretien à intervalles réguliers.
Dans les centres de thérapies brèves, il y a traditionnellement des lits en nombre restreint pour permettre au patient de passer un moment particulièrement difficile sans être hospitalisé, avec un nombre de nuits de suite limité (2 à Genève).
La théorie analytique : qui donne sa spécificité à l’intervention de crise et qui est illustré par le déroulement de l’intervention.

L’intervention de crise n’est rien sans la psychanalyse, et je pèse mes mots. C’est la supervision du psychanalyste qui fait que toute cette machinerie lourde a une spécificité . La crise est une véritable percée de la psychanalyse dans l’institution. L’hypothèse de crise malgré toute son caractère simpliste fait référence à la théorie du trauma (Freud)

C‘est cette base théorique forte qui délimite la crise comme elle est conçue en Europe des mouvements autour de la crise aux Etats Unis qui ont finalement été plus dans le sens de la suppression du symptôme plus qu’autre chose, dans les années 70.

5 . LE DEROULEMENT


Je décris ci-dessous le déroulement du scénario de la crise, et qui donne toute sa spécificité à l’intervention.
L’interaction de crise est l’actualisation émotionnelle qui met en évidence les affects qui sous-tendent le trouble du comportement ou le symptôme qui est mis en avant. Cette phase comme nous l’avons vu sous la transformation de la demande transforme la situation d’urgence en situation de crise. Elle se situe entre la rencontre du patient et prend fin une fois que l’entretien pour négocier la suite a eu lieu. Elle dure en général plusieurs jours, mais au moins 24 heures. Elle doit permettre à l’équipe d’élaborer une hypothèse de crise qui prend en considération les dits facteurs de crise (événements d’importance subjective) et les relations que le patient peut nouer avec l’équipe et leur intrication avec ce qui a pu être repéré de son fonctionnement intrapsychique. Elle est d’emblée et volontairement limité dans le temps ce qui maintient une tension. Vers cette échéance nous voyons l’émergence d’affects à nouveau alors que souvent il y avait eu une amélioration du symptôme. Il s’agit tout simplement d’un signe de plus de la compulsion à la répétition. L’intervention de crise si elle est jugée pertinente par l’équipe peut alors être négocié avec le patient.

L’hypothèse de crise se base sur les événements déclencheurs de l’état de crise et a deux fonctions précieuses à ce moment là de la rencontre. Il facilite l »’alliance thérapeutique en reconnaissant les difficultés auxquelles est confronté le patient, et il donne des indices sur son fonctionnement au niveau individuel. Pourquoi est-ce que pour cet individu là, cet événement est si traumatique ? L’hypothèse de crise a donc deux volets : un volet groupal ou scénarique mettant les différents personnages en relation les uns avec les autres, et un volet psychodynamique tentant de mettre en relation le fonctionnement intrapsychique du patient et la situation sous-tendant la crise.

Cette hypothèse de crise est utilisée comme le moteur de l’intervention et non comme une vérité diagnostic. Elle est livrée au patient, sous une forme qu’il peut supporter et comprendre, au moment de l’entretien qui terminera la période d’interaction de crise pour lui proposer la suite. Elle donne au patient l’information qu’on a entendu et intégré ses difficultés et qu’on a un projet précis pour l’aider à les affronter.
L’intervention de crise peut alors poursuivre avec à nouveau un cadre temporel, une date de fin, et un nombre de entretiens ou de gestes thérapeutiques établies par semaine : il peut s’agir de perfusions d’antidépresseurs, de massages, de séances de psychodrame, de packs. Ce cadre est décidé au moment de l’entretien qui clore l’interaction. Généralement cette intervention dure en tout 2 mois . Tout au long de l’intervention la suite de la prise en charge sera discutée et organisée. Pendant le suivi, le patient aura donc des entretiens de manière répété avec son infirmier référant, son médecin référant. Ceux-ci seront supervisés par le responsable du centre, qui écoutera aussi avec son identité de psychanalyste.

Cette période est généralement la plus calme.

La fin de l’intervention de crise amène des phénomène cruciaux à sa réussite. Même si elle est annoncée, elle mobilise beaucoup d’énergie. Cette fin doit idéalement aboutir sur un traitement spécifique long et qui peut prendre la forme d’une psychothérapie avec un psychiatre /psychologue privé ou un suivi en consultation.
Alors que l’on pourrait imaginer que le patient qui va mieux sur le plan symptomatique se réjouisse de la fin d’un traitement (contraignant) , il y a généralement une rechute symptomatique liée à la séparation qui se profile et qui est appelé ici réactualisation . Le séparation se rapprochant il y a souvent à nouveau émergence des symptômes. On peut se demander si on n’est pas de retour à la case départ, mais il a des différences notables entre le tableau qui se présente maintenant et celui qui précédait l’intervention. En général le patient exprime plus ce qu’il ressent et il l’agit moins. Il peut ressentir plus d’affects de la tristesse que de l’angoisse. Généralement les acting ont lieu plus dans le cadre thérapeutique ( colère, crises de larmes) qu’à l’extérieur.

La fin qui se profile amène le patient à récapituler l’ensemble des questions qui se sont ouvertes à lui pendant le traitement et à mettre le problème qui l’a amené en perspective . Souvent il se rend compte que ce n’était pas la première fois qu’il rencontrait ce genre de difficulté. Il arrive ainsi à la focalisation c’est à dire la détermination par le patient d’événements importants de son existence et de leur lien avec les événements actuels.

Quelques règles importantes


a)Pendant l’intervention de crise, pas de décisions importantes engageant l’avenir. Ceci peut freiner le patient qui n’est pas dans un état cognitif ni émotionnel idéal pour prendre des décision. Elle permet aussi de replacer les décisions dans le contexte thérapeutique, comme une attaque au traitement par ex.
b)Bloquer des informations « confidentielles » à l’égard du patient que pourrait amener des membres de l’entourage. Aux urgences, ne pas voir sauf exception, les familles sans le patient et leur dire que tout ce qu’ils peuvent nous apporter comme information nous le répéterons au patient.
c)Communiquer avec le médecin traitant pour empêcher les clivages, et aussi tout simplement la double prescription. En fait il vaut mieux avoir le contrôle sur les traitements et les arrêts de travail. L’arrêt de travail est un outil de négociation précieux et engage beaucoup de choses.

6. PRESENTATION DE CAS


Pour rendre les choses un peu plus concrète, je vous résume un cas présenté

par de Coulon dans son livre (cf bibliographie)
Anita, patiente de 25 ans, hospitalisée aux urgences de l’Hôpital Général (phlébotomie). L’interne de psychiatrie des urgences appelle le CITB, qui se rend à l’hôpital les lendemain.

1er contact :1er entretien avec le médecin demandeur, et une infirmière des soins généraux, le responsable médical du CITB et une infirmière avec la patiente et sa mère. L’équipe des soins généraux résume les dernières heures et l’arrivée de la patiente aux urgences.

La patiente évoque la mort de son père qui remonte à 8 ans. Elle semble s’accuser de sa mort ( survenu à la descente d’un train). Elle évoque une dispute avec lui peu de temps avant. Puis elle enchaîne en disant qu ‘elle en veut au médecins qui n’on pas pu le sauver, qu’elle ne fait pas confiance aux médecins. L’équipe présente alors le centre en lui disant qu ‘elle peut s’engager pour une période de seulement quelques jours, puis voir si cela vaut la peine de continuer pour les deux mois. La mère intervient pour dire qu’il est difficile de comprendre sa fille et qu’elle a toujours été jalouse de ses deux sœurs.

La pte a encore des propos pessimistes et suicidaires ; la question se pose d’une HDT et la patiente demande à sa mère de l’héberger ; celle si refuse si elle refuse les soins, la patiente accepte de venir au centre. Elle s’adresse au psychiatre et dit qu’elle le suivra lui seulement.

Une heure après elle est au centre et reçoit une perfusion de tranquillisant, elle y passe sa première nuit.
Le lendemain elle refuse la perfusion et ne veut pas se confier à l’infirmière référante disant qu’elle lui rappelle sa mère autoritaire. Celle-ci ne se démonte pas se souvenant qu’aux urgences Anita était prête à aller dormir chez cette mère. L’ambiance se détend et Anita peut lâcher les événements le plus récents et qui ont précipité la TS. Son ami q rompu avec elle deux jours avant . Elle commençait juste avec lui à éprouver un plaisir relationnel et sexuel pour la première fois, mais elle s’est lancée dans une aventure avec un autre homme, indifférent à elle, plus âgé. Elle a eu avec lui un accident de moto, et son ami a alors rompu.

L’équipe retient la similitude de l’accident en compagnie de cet homme marié et de 20 ans son aîné avec l’histoire du père et pense qu’il peut expliquer l’importance du retentissement émotionnel sur elle.

Quelques jours plus tard, voici l’hypothèse de crise retenue :

Au niveau interpersonnel la cassure avec son copain qui intervient dans un contexte de rivalité avec la mère , qui vient aussi d’entamer une relation avec un homme. L’hypothèse psychodynamique relève la composante « abandonnique » avec mise en scène dans les relations affectives de disputes qui devraient s’avérer définitives voir mortelles, reviviscence du lien ambivalent avec le père. La relation avec la mère est clivée, celle ci est perçue soit comme toute bonne, protectrice et assurant une sécurité totale, soit mauvaise et rivale à rejeter.

Il y a sur le plan psychiatrique une thymie dépressive et une probable personnalité limite.
La phase d’interaction en attendant la négociation de la suite est anticipée en raison du départ en vacances du médecin référant. La patiente est restée défensive, elle refuse le traitement anxiolytique, elle a accepté d’aller dormir chez sa mère, et est en demande qu’on convoque son ami (ex) pour un entretien.

Pendant l’entretien de contrat, il y a une surprise, Anita accepte l’idée d’un arrêt de travail (refusé jusque là , elle voulait reprendre le travail le lendemain), elle semble aller mieux et accepte le programme de soins, celui ci comprend des packs, des entretiens individuels, avec la mère et avec l’ex. La patiente déplore au contraire que le médecin parte en vacances…

A peine le programme entamé, nouvelle inquiétude, Anita ne mange pas, et l’équipe se demande si elle ne souffre pas d’anorexie. Ils apprennent aussi qu’elle s’occupe d’un petit chat malade, en lui administrant de l’insuline ce qui fait naître la peur d’un TS grave. Manifestement, elle répète avec l’équipe une potentialité suicidaire qui était autrefois adressé à sa mère ou son ami. L’histoire prend sens quand elle explique qu’elle a adopté ce chat il y a 8 ans à la mort de son père.

Il s’agit donc d’une réactualisation, et l’équipe sait maintenant que la patiente a noué un lien avec elle.

L’intervention a donc commencé sous forme d’un programme de 2 mois avec des packs et des entretiens de famille réguliers. Cette période est généralement la plus calme. Les packs ont été choisi car l’équipe a ressenti chez la patiente une façon très somatique de vivre son anxiété avec en particulier des conduites anorexiques. Dans ses relations avec l’équipe c’est la rivalité avec sa mère qui se rejoue, ce qui permet aux entretiens de famille de devenir plus calmes, car mère et fille peuvent grâce à ce qui se joue qu Centre de Crise reprendre une relation moins tendue. Les soignants se sont absentés l’un après l’autre car c’était la période de vacances. Leur sentiment de culpabilité a l’égard de leur départ été témoins de l’identification projective au père qui était mort après avoir quitté sa famille en mauvais termes. Parallèlement, Anita peut reprendre le travail et même la préparation d’un examen qu’elle considérait auparavant en dehors de sa portée.

Fin de traitement : comme c’est souvent le cas personne ne se souvient de la date de la fin ( nous avons tous de la peine à se séparer). Une succession d’événements montrera que la patiente elle n’a pas oublié. Elle annonce qu ‘elle a consulté un ostéopathe sans en avoir parlé avant ; la dimension agressive apparaît quand elle décrit les détails et la chaleur qui l’envahit sous ses mains, contraste avec la froideur des packs. Elle reparle des départs des différents thérapeutes et prétend partir elle aussi, justement autour de la date de la fin. Elle se fâche en disant que ce n’est pas la peine de s’attacher si ensuite les gens l’abandonnent. Cette colère prend des proportions importantes et elle pleure. Finalement, elle annonce qu’elle va interrompre le suivi et qu’elle n’ira pas voir un psychothérapeute. Les soignant craignent qu’elle rompe alors qu’elle devrait terminer.(La réactualisation)

La pression diminue à l’occasion de deux rencontres significatives. A l’extérieur, une tante paternelle, qu’elle n’avait jamais voulu revoir et qu’elle recontacte. Celle-ci lui parle de son père alors que cette discussion avec sa mère avait toujours été impossible. Dans le centre, un entretien avec le responsable clinique qui lui signale que malgré son congé, il ne l’a pas abandonnée pour toujours, et qui s’étonne qu’elle ne réclame pas une prolongation de traitement. La patiente est très surprise et elle change d’attitude. Elle dit qu’elle est dans un état second depuis le décès de son père et que la rupture avec son ami n’est finalement qu’un épisode d’une histoire beaucoup plus compliquée et ancienne. Elle accepte de poursuivre le traitement

encore un mois avec de aménagements par rapport à son travail. En parlant du chat malade, elle dit « je vais le soigner jusqu’au bout ». Ceci correspond donc à la focalisation. Elle s’interroge sur son adolescence et les relations qu’elle avait avec ses parents, avec le sentiment d’avoir détruit elle même leur ménage. Les packs sont plus sereins, les soignants n’ont plus grand chose à dire (travail de lien) d’ailleurs ils s’en gardent pour lui laisser ce désir de psychothérapie. Anita dit se sentir bien, comme après une « hibernation », et dit plus sûre d’elle. Elle éprouve rétrospectivement la peur de perdre sa mère, se rendant compte de l’agressivité qu’elle a. A la fin du traitement, elle répète sa satisfaction de s’apprêter à rencontrer un psychothérapeute privé.

Utiliser les concepts de crise dans la pratique à Toulouse




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