Les enjeux








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2. Quelles recommandations proposer ?



Après la réalisation d’une radiographie debout de face et de profil, sans demander de radiographie couchée, il appartiendra à chacun de mesurer l’angle de la scoliose sur les radiographies, même avec un compte rendu à l’appui ! Il faut savoir que l’erreur peut être de +/-3° en intra ou inter observateur.

L’angle de Cobb est défini par l'angle formé à partir de l'intersection de deux droites tangentielles, l'une au plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure, l'autre au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.


Le test de Risser (indice de maturité osseuse de fin de croissance : apparition et accolement du cartilage de croissance de la crête iliaque respectivement de dehors en dedans – stade de 1 à 3 - et de dedans en dehors – stade 4 et 5) n’est pas toujours facile à quantifier surtout sur les petits clichés numérisés actuels. Risser 2

Les recommandations que nous vous proposons reposent sur des habitudes prises dans le service depuis de nombreuses années. Elles sont tout à fait discutables et critiquables, mais elles nous semblent avoir le mérite de « baliser » le parcours.
Elles pourront pour certains spécialistes paraître abusives. Il s’agit de donner à nos confrères de ville une conduite à tenir la plus pratique possible.



Calendrier

Il nous semble important de proposer une surveillance clinique des enfants ayant une scoliose deux fois par an en dessous de 10 ans, et trois fois par an moment de la poussée de croissance. Un examen radiologique uniquement annuel, et à ne demander que si les signes cliniques se modifient, nous semble suffisant.

Les courbures et les angles

Nous proposons de répartir les scolioses en deux groupes : les scolioses lombaires ou thoraco-lombaires d’une part, et les scolioses thoraciques ou les scolioses doubles (thoraciques et lombaires) d’autre part.

- Pour les scolioses lombaires ou thoracolombaires, nous conseillons un avis spécialisé pour une décision ou non de traitement orthopédique par corset pour des courbures initiales ou évolutives qui atteindraient un angle de Cobb de 15°. En effet le risque rotatoire est plus important à cet étage.
Comme on le voit, la « barre » est située assez bas : en effet, les conséquences des scolioses thoracolombaires ou lombaires sur la possible survenue de douleurs à l’âge adulte nous fait souvent proposer une traitement pour des scolioses de petits angles. Si la scoliose lombaire dégénérative qui peut apparaît de novo à l’âge adulte après 50 ans et préférentiellement chez la femme en période post-ménopausique, une déformation plus importante peut résulter de la décompensation secondaire d’une scoliose idiopathique fixée à l’adolescence.

- Pour les scolioses thoraciques, les conséquences à l’âge adulte sur la survenue de douleur, de problèmes respiratoires, de déséquilibre global de la colonne vertébrale n’apparaissent le plus souvent que pour des courbures importantes, supérieures à 40°.
Nous conseillons dans ce cas un avis spécialisé pour des courbures supérieures à 20°.

- Enfin les scolioses doubles thoraciques et lombaires n’entraînant pas le plus souvent de déséquilibre du tronc, et malgré leur composante lombaire, peuvent être suivies comme les scolioses thoraciques.


Bien entendu « l’angle ne fait pas tout » ! L’évaluation clinique est capitale. Mais il s’agit de donner une conduite à tenir claire. Ainsi, comme l’exemple suivant le montre, une patiente de 12 ans, Tanner 2, non réglée, adressée comme on le souhaite pour une scoliose thoracique droite de 20°, sera surveillée attentivement. Il n’y aura pas dans son cas de traitement par corset proposé d’emblée.














Les lois à connaître

Les adolescents ayant une taille stable sur plus de 6 mois, les adolescentes réglées depuis 18 mois, ne seront à priori pas à prendre en charge thérapeutique notamment par corset, leur statut pubertaire étant trop avancé et la correction attendue nulle.



L'évolution des scolioses se fait en trois périodes. La première se termine au point P, qui correspond aux premiers signes de la puberté (en moyenne 11 ans chez la fille, 12 ans et demi chez le garçon). La deuxième est la période de croissance rapide du rachis, les premières règles se situant dans la première moitié de cette période. Enfin, la troisième correspond à la fin de la maturation squelettique. La période où l'aggravation peut être majeure correspond à la seconde : on n’est pas étonné de voir une courbure apparemment banale de 15° atteindre 30° 6 mois plus tard! Chaque enfant a sa propre courbe d'évolutivité. Plus l'évolutivité est importante dans la période pré pubertaire, c’est à dire plus l’angle scoliotique est élevée au point P, plus le risque pubertaire sera important.



Cette courbe de vélocité de croissance rachidienne, selon la puberté et le test de Risser permet d’avoir une idée théorique de la probabilité d’évolution selon l’angle scoliotique : ainsi une scoliose de 20°avant la puberté clinique à 60% de risque de s ‘aggraver tandis qu’une scoliose de 10° à Risser 3 n’en a aucun.



angle
10° 30% 10% 0
20° 60% 30% 3%
30° 90% 60% 30% 3%


Le traitement orthopédique




Les progrès du dépistage nous amènent ainsi à traiter précocement des scolioses souples à petit angle. Ceci a donné naissance à des protocoles thérapeutiques moins agressifs qu’autrefois, par exemple le port de corset à temps partiel, nocturne. Parmi les choix qui s’offrent aux thérapeutes entre le traitement orthopédique d’une scoliose à temps plein sur 24h et le traitement nocturne, les décisions à prendre ne sont pas toujours étayées de preuves scientifiques.  L’expérience, l’habitude de chacun, mais aussi le profil psychologique de l’enfant seront autant d’éléments qui nous aideront au choix du traitement.
La kinésithérapie n’a pas d’efficacité thérapeutique pour stabiliser ou corriger une scoliose évolutive. Elle prend une grande importance lorsqu’elle est associée à un traitement orthopédique ou après une chirurgie. Il s’agit d’une rééducation orientée vers un travail postural, de renforcement musculaire et respiratoire général.



2. Le profil




Hypercyphose

La cyphose est en règle générale plus aisément décelée par les parents que la scoliose. De la même façon que pour la scoliose, il ne faudra pas confondre un trouble de croissance et une attitude cyphotique. L’attitude cyphotique est un défaut postural : l’enfant se laisse aller en avant, on peut aussi parler de « dos rond infantile ». Si l’équilibre global de profil est conservé il s’y associe une hyperlordose lombaire de compensation.



A la demande, l’enfant peut modifier la courbure de sa colonne vertébrale de profil. Dans ce cas des exercices musculaires et posturaux peuvent être prescrits.

Par contre, une déformation raide ou le devenant, des douleurs qui feraient découvrir des anomalies radiologiques d’une pathologie de croissance des vertèbres doivent motiver une consultation spécialisée.

La dystrophie rachidienne de croissance correspond à un désordre architectural de la plaque de croissance vertébrale. Cette pathologie peut atteindre les vertèbres thoraciques et lombaires. Si en région thoracique les atteintes sont souvent contiguës (Maladie de Scheuermann), en région lombaire elles atteignent souvent une seule vertèbre.
En radiologie, les images correspondent à des « amputations » d’un coin supérieur ou inférieur d’une vertèbre. Une « cicatrisation » apparaît souvent en fin de croissance.
Une décision de traitement prendra en compte comme pour la scoliose : la maturité osseuse de l’enfant, ses orientations professionnelles possibles, l’existence de douleurs et encore plus que pour la scoliose son profil psychologique.



Hyperlordose

Souvent secondaire à une antéversion du col fémoral, mais il faudra analyser la qualité musculaire abdominale et rechercher une éventuelle rétraction quadricipitale ou des psoas : en décubitus ventral l’enfant doit être capable d’amener son talon à la fesse sans entraîner de façon « automatique » une accentuation de sa lordose.



A l’adolescence une hyperlordose, une hypocyphose thoracique, surtout lorsqu’elle est associée à une rétroversion du bassin, des lombalgies, des tensions dans les ischio-jambiers doit faire suspecter un spondylolisthésis. Bilan radiographique obligatoire. Avis orthopédique hautement souhaitable pour différencier les formes lordotiques les plus fréquentes et dont l’évolution vers une aggravation du glissement est rare, des formes cyphotiques qu’il faudra opérer.


Quelques références...




Problèmes courants d’orthopédie infantile.


R. Seringe.

Progrès en Pédiatrie, n°9., Doin éd., Paris, 2001.

Du symptôme au diagnostic.


Ch. Bonnard, H. Bracq.

Sauramps médical éd., Montpellier, 2000

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