Les enjeux








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B. Douleur localisée en région diaphysaire



Situation clinique plus rare, mais son existence alors que l’examen des articulations sus et sous-jacentes reste normale doit faire évoquer des lésions le plus souvent osseuses : un bilan radiographique doit être fait avec les épiphyses inclues.

1.  Anomalies de structure osseuse

Toutes les lésions pseudo-tumorales peuvent fragiliser la structure osseuse et entrainer des douleurs par tension intra-lésionnelle ou fissure micro-traumatique. A l’inverse la constatation d’une image radio-transparente avec des corticales intactes ne permet pas de dire que la lésion est à l’origine certaine de la douleur.

2.  Pathologie musculaire


Myosite virale (mononucléose, varicelle), évolution d’une contusion musculaire avec parfois calcification pouvant faire craindre une tumeur maligne...


C. Douleurs diffuses / bilatérales

1.  Maladie neurologique.




Nous ne retiendrons pas dans cet exposé les maladies connues (en particulier l’infirmité d’origine cérébrale). Les tensions exercées au niveau des insertions tendineuses expliquent les douleurs en station debout ou lors de la marche. La topographie supra-patellaire, au niveau des ischio-jambiers et/ou des triceps doit faire penser à une éventuelle pathologie neurologique.

2.  Maladie musculaire.




Fatigabilité, gros mollets, chutes fréquentes font poser aisément le diagnostic de myopathie de Duchenne de Boulogne chez un garçon. Il faut savoir dans les tableaux moins typiques demander le dosage des CPK.

3.  Douleurs « de croissance ».




Très fréquentes entre 5 et 10 ans, en fin de journée ou réveillant l’enfant (parfois avec cauchemars), de siège électif en regard de la face antérieure des tibias, calmées par un simple massage ou la prise d’antalgique.
L’absence de symptôme clinique dans la journée permet de retenir cette hypothèse et de ne pas aller plus avant dans les examens complémentaires ou la demande d’une consultation spécialisée, sauf si la douleur devenait unilatérale.

4.  Non somatique.




La symptomatologie douloureuse alléguée, diurne, diffuse, parfois variable au cours de l’examen est souvent en opposition avec un examen clinique normal, ou tout au moins sans amyotrophie. Un exemple caractéristique est l’adolescente qui se présente avec des gonalgies, un genou bloqué lors de la marche (souvent accompagnée de béquilles) et restant en extension complète du membre inférieur alors qu’elle est assise sur le bord de la table d’examen.
Cependant il s’agit d’un diagnostic d’élimination et on doit être aidé par un psychothérapeute.



Défauts rachidiens :

quels enfants adresser au spécialiste ?


Si la découverte d’une scoliose importante ne fait pas hésiter le médecin de famille, le pédiatre, le médecin scolaire à précipiter une consultation spécialisée, une scoliose de petit angle ou une simple asymétrie du tronc fait hésiter dans bon nombre de cas sur la conduite à tenir la plus adaptée.
Par ailleurs, si la prévention et le dépistage de la scoliose sont de plus en plus ancrés dans les habitudes cliniques, les défauts de posture ou de courbure de la colonne vertébrale de profil sont souvent négligés, empêchant une prise en charge thérapeutique au moment opportun.
Si l’orthopédiste pédiatre est un des spécialistes qui a la charge du suivi et du traitement de ces pathologies, il n’est pas le seul et le travail se fait souvent en collaboration avec les médecins de rééducation fonctionnelle.

Scoliose



1. Affirmer le diagnostic de scoliose avant d’aller plus loin




Le diagnostic est avant tout clinique et s’attache à rechercher, après l’interrogatoire, le signe clinique fondamental que représente la gibbosité paramédiane souvent mieux vue en antéflexion du tronc et liée à la rotation vertébrale dans la convexité de la courbure. Une gibbosité jusqu’à preuve du contraire (radiographique) est synonyme de scoliose structurale (inclinaison et rotation non totalement réductible) et doit faire demander un bilan radiographique.



Le déséquilibre des épaules, du bassin, les asymétries du triangle de la taille formé par le thorax et la hanche et le membre supérieur revêt également une certaine importance, mais moindre que la présence d’une gibbosité.



En effet, une attitude scoliotique, liée par exemple à une inégalité de longueur des membres inférieurs pourra s’accompagner à l’inspection clinique de ces déséquilibres (cf. exemple photo).






Attitude scoliotique liée à une inégalité de longueur des membres inférieurs.


Dans ce cas, le bilan radiologique est inutile, cet exemple n’étant là qu’à visée didactique. Il devient par contre indispensable en cas de gibbosité. Il faut penser à demander une incidence postéro-antérieure afin de diminuer l’irradiation mammaire.

Il est important d’insister sur les signes cliniques qui feraient douter du caractère non idiopathique d’une scoliose : une convexité thoracique gauche qui doit faire suspecter une anomalie médullaire (syringomyélie ou tumeur…), des tâches café au lait orientant vers une maladie de Recklinghausen, une forte hyperlaxité ligamentaire évoquant des pathologies tissulaires du collagène notamment, etc.…






Scoliose secondaire à une maladie de Marfan



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