Les enjeux








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4. isolée

De rythme mécanique

        •  Chondropathie rotulienne et/ou instabilité patellaire

Douleurs antérieures, après l’activité physique, ou lors de la descente d’escalier, souvent intriquées dans un tableau d’antéversion du col fémoral. Le diagnostic est évoqué non pas tant sur les craquements (qui s’ils sont indolores n’ont pas de valeur sémiologique) que sur l’appréhension déclenchée par la translation latérale ou la mobilisation longitudinale de la patella.
Un avis orthopédique ou de médecine physique ou du sport est souhaitable.



        •  ostéome osteoïde

Rare avant 8 ans,
La douleur s’installe de façon insidieuse et a un rythme particulier survenant en première moitié de nuit, calmée par la prise d’acide salicylique. L’amyotrophie est constante.
Sur les documents radios on doit rechercher la classique image de nidus au sein d’une zone de condensation osseuse.
Si le bilan standard est insuffisant la scintigraphie permettra le diagnostic sur la présence d’une hyperfixation souvent intense mais très localisée.
Le scanner en tranche fine retrouvera le nidus caractéristique.
Si cette tumeur bénigne se situe près de la hanche (fémur plus que cotyle) il n’est pas rare de trouver seulement un épanchement articulaire réactionnel.

        •  Maladie de Sinding Larsen Johansen

Enfant de 6 à 12 ans, souvent sportif dont la douleur siège à la face antérieure du genou, retrouvée à la palpation et/ou la percussion au niveau de la pointe de la rotule.
Sur les radios de profil aspect typique si irrégularité de la pointe de la rotule avec apposition périostée sur la face antérieure de celle-ci, ou pseudo fracture de cette pointe.
Le traitement est simple : arrêt de tout sport pendant 3 à 6 mois.

        •  Nécrose du condyle fémoral

Le pronostic est fonction de la topographie : excellent en zone non portante, cicatrisation en zone portante si cartilage de croissance encore bien ouvert, sinon risque d’arthrose ou de libération de séquestre dans l’articulation avec sensation de souris articulaire. L’IRM n’a pas beaucoup d’intérêt, par contre indication d’un arthroscanner si suspicion de fragment en voie de libération. Dans ce dernier cas avis orthopédique souhaitable.



        •  Pathologie méniscale

Suspectée sur les douleurs mais surtout la sensation et perception de ressaut, plus rarement de blocage ou d’instabilité. Chez l’enfant jeune on suspectera un ménisque discoïde latéral, confirmé par l’IRM, chez l’adolescent les lésions traumatiques sont plus classiques surtout s’il y a eu un antécédent d’entorse du genou pouvant léser le pivot central ligamentaire et secondairement le ménisque. Un avis chirurgical doit être demandé.



        •  Scaphoïdite tarsienne


Enfant de 3 à 6 ans, dont la douleur siège sur le bord médial du pied, avec parfois tuméfaction, retrouvée à la pression de cette zone ou à la mise sur la pointe des pieds. Diagnostic radiographique sur la structure osseuse irrégulière du naviculaire. Guérison spontanée en quelques mois.

        •  La maladie de Sever

Survient chez l’enfant de 6 à 12 ans.
La douleur retrouvée au niveau de l’insertion du tendon calcanéen sur la grande apophyse du calcaneus. Elle est souvent bilatérale. Elle peut être responsable d’une impotence fonctionnelle partielle.
Le diagnostic est clinique et non radiographique : en effet l’aspect condensé et fractionné du noyau d’ossification secondaire de la grosse tubérosité est physiologique.
Le traitement nécessite la suppression des activités qui déclenchent les douleurs. On peut s’aider de la prescription de talonnettes souples (silicone) et déconseiller les chaussures très plates.



        •  Lésion ostéochondrale du dôme du talus

Fréquemment retrouvée chez les adolescentes sportives ou après plusieurs épisodes d’entorse vraie, avec persistance d’une sensation d’instabilité ou de blocage. Le diagnostic est radiographique (10% d’atteinte bilatérale, en règle asymptomatique). Traitement orthopédique, rarement chirurgical.



        •  Synostose de l’arrière-pied

Il s’agit d’une malformation : « pont » anormal entre 2 os du tarse postérieur initialement cartilagineux devient osseux avec la croissance.
S’exprime vers l’adolescence : douleurs mécaniques plutôt à la partie antéro-latérale du pied. Il a présenté souvent plusieurs épisodes identiques étiquetés « entorses » même si il n’y a jamais eu d’augmentation de volume de la cheville.
En charge pieds de type plats et lorsqu’on demande de se mettre sur la pointe des pieds il n’y a aucune correction morphologique.
L’articulation sous-talienne est raide, peu douloureuse.
Le bilan radiologique confirmera le diagnostic si l’on prend soin de demander en plus des radios classiques du pied de face et de profil en charge un déroulé du pied : anomalie articulaire avec continuité entre le naviculaire et le calcaneus (forme la plus fréquente) ou entre le talus et le calcaneus. Traitement chirurgical souvent nécessaire.



De rythme inflammatoire

 La prédominance féminine du rhumatisme chronique juvénile est d’autant plus marquée que l’enfant est jeune.
La douleur n’est classiquement pas le maître symptôme, mais elle peut accompagner une boiterie ou une impotence fonctionnelle partielle. C’est même son absence ou sa faible intensité associée à des signes inflammatoires locaux importants faisant craindre une ostéo-arthrite qui doit faire évoquer le diagnostic. Mais dans certains cas le diagnostic différentiel avec une arthrite infectieuse n’est pas évident et il vaut mieux dans ce cas adresser rapidement l’enfant à l’orthopédiste pédiatre qui éliminera ce diagnostic en faisant une ponction pour l’éliminer. En effet il vaut mieux traiter « pour rien » par antibiotiques une arthrite rhumatismale que de laisser évoluer une arthrite bactérienne.
La radio ne montre rien de particulier en dehors de l’épaississement des parties molles, l’échographie retrouvera un épanchement intra-articulaire et une hypertrophie de la synoviale.
La biologie montre un syndrome inflammatoire en général modéré, il faut rechercher les AC anti-nucléaires et s’ils sont positifs rechercher des signes d’uvéite ou irrido-cyclite.
Traitement médical au long cours par pédiatre ou rhumato-pédiatre, intérêt des injections intra-articulaires pour limiter l’inflammation synoviale.





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