Les enjeux








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A. Douleur localisée en région articulaire



Le premier réflexe à avoir est de prendre la température car l’existence d’une fièvre sert de guide à notre réflexion. Retenir l’aphorisme suivant :
Douleur + fièvre = adresser puis réfléchir

Douleur sans fièvre = réfléchir puis adresser.
Attention à ne pas rapporter trop facilement la fièvre à une pathologie coexistante banale (ORL, otite, etc…).

1. Associée à de la fièvre

 et à un refus d’appui complet (impotence totale)

Ce tableau est rencontré à tout âge, mais large prédominance des 5 premières années. En général la symptomatologie s’est installée en quelques heures. La douleur peut être extrême intense, insomniante, empêchant rapidement la mobilisation de l’enfant.

Le diagnostic d’infection ostéo-articulaire doit être immédiatement suspecté surtout si des signes inflammatoires locaux coexistent (plus tardif en cas d’atteinte de la hanche).

L’enfant doit être laissé à jeun, puis orienté en urgence vers un service hospitalier après avoir prévenu le chirurgien de garde pour une ponction articulaire et/ou métaphysaire sous AG, +/- pose cathéter.

Les examens complémentaires biologiques, radiographies +/- échographie seront réalisés dans le service de chirurgie pédiatrique sans faire perdre de temps pour la mise en route du traitement antibiotique par voie IV.
Les parents doivent être prévenus d’une hospitalisation d’au moins 8 jours pour le traitement par double antibiothérapie probabiliste en attendant l’identification du germe. Les séquelles seront d’autant plus importantes que le diagnostique sera porté avec retard et dépendent aussi du germe en cause.

ou un refus incomplet avec difficulté à la marche (boiterie)




Apparue en quelques jours la douleur peut varier dans son intensité et son rythme, mais elle va en augmentant. La fièvre ou le fébricule peut ne se retrouver qu’au début de la symptomatologie douloureuse ou peut être absente au moment de la consultation d’autant plus que l’enfant a pu recevoir du paracétamol.
L’impotence fonctionnelle se retrouve à la marche avec une boiterie parfois légère ou dans certaines positions ou mouvements imposés. Les signes locaux dépendant de l’articulation atteinte : augmentation de volume modérée, de même qu’une augmentation de la chaleur locale (mieux perçue avec le dos de la main) pour le genou ou la cheville, rien pour la hanche. L’examen retrouve un point douloureux précis, parfois circonférentielle métaphysaire.

 Il faut demander de façon urgente des radiographies centrées sur la région douloureuse (2 clichés orthogonaux) à la recherche d’appositions périostées, traduisant que l’atteinte osseuse a débuté dans les 8 à 10 jours précédents de même que de signes d’ostéolyse proches des cartilages de croissance, ou d’un épaississement des parties molles.
L’échographie est très contributive : analyse de la synoviale, du caractère de l’éventuel épanchement, et du périoste.
Le bilan sanguin est obligatoire (NFS, CRP, VS) mais n’est pas toujours contributif et surtout discriminant. Il pourra parfois révéler une leucémie.

2 hypothèses diagnostiques, pas toujours aisées à différencier :



        •  la synovite aiguë transitoire de hanche (ou rhume de hanche)

impotence parfois très franche contrastant avec un simple fébricule, antécédents proches d’infection ORL ou digestive, l’âge (4-6ans), la grande fréquence, l’échographie avec liquide clair transonique sans anomalie périostée sont des arguments en faveur de ce diagnostic. L’absence d’épanchement élimine évidemment cette hypothèse diagnostique, de même que l’absence de guérison en moins de 8 jours par le repos, les antalgiques et les antipyrétiques. Si la douleur est majeure et l’épanchement important il faut contacter l’orthopédiste qui décidera de mettre ou non l’enfant en traction voire de proposer une ponction évacuatrice.



        •  l’infection ostéo-articulaire dans sa forme subaiguë ou chronique.

Clinique sensiblement identique, mais échographie avec synoviale épaisse, liquide moins homogène, périoste décollé ou épais.
Dans le doute une ponction articulaire est obligatoire. Le protocole thérapeutique est identique à celui des infections aigues.

Mais l’atteinte septique ne se résume pas à l’arthrite et en l’absence d’anomalie en échographie, et si les radiographies sont normales il ne faudra pas hésiter à demander en semi-urgence scintigraphie et/ou une IRM qui permettront de localiser la zone pathologique.
Si des anomalies sont retrouvées, il faut contacter l’orthopédiste pédiatre et lui adresser le patient dans les 24 heures pour prélèvement bactériologique et anatomo-pathologique, puis traitement par antibiotiques.
Soulignons ici la situation spécifique de la drépanocytose : l’enfant doit d’abord être réhydraté avant de faire une ponction si l’évolution n’est pas favorable en quelques heures.



Cas particulier de la spondylodiscite du petit enfant.

Il s’agit d’un enfant de 2 à 3 ans, grognon depuis plusieurs jours, qui ne veut plus se mettre debout tout seul, qui se tient debout avec une raideur rachidienne. La mobilisation des hanches en particulier la flexion peut déclencher des douleurs. La fièvre n’est pas toujours présente.
La biologie recherche un syndrome inflammatoire même modéré, la radiologie peut montrer un pincement discal, plus rarement une anomalie des plateaux vertébraux, mais une radiographie normale n’élimine pas le diagnostic d’où l’intérêt de la scintigraphie et/ou de l’IRM.



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