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Torsions,

Douleurs des membres inférieurs,

Défauts rachidiens.
Quels enfants adresser aux spécialistes ?


Madeleine Chapuis, Bernard Fraisse, Philippe Violas, Henri Bracq

Service de chirurgie pédiatrique, chirurgie orthopédique

CHU Pontchaillou Rennes





Les enjeux



Le but de cet exposé n’est pas de faire un « cours » d’orthopédie mais bien de se situer en pratique, en effet le cursus universitaire des pédiatres fait qu’ils n’ont été dans un service de chirurgie que très peu sinon pas du tout et que dès lors ils peuvent être démunis devant certaines pathologies : faut-il être trop rassurant ou en avoir peur et demander trop facilement un avis d’un chirurgien ?
Nous avons retenu trois situations quotidiennes et donnerons les « trucs et astuces » cliniques et notre raisonnement vis-à-vis des examens complémentaires :

- les « pieds qui tournent » constituent un motif fréquent d’inquiétude parentale amenant les enfants en consultation de chirurgie pédiatrique,

- les douleurs des membres inférieurs qui vont nous faire évoquer de nombreuses maladies,

- enfin les anomalies de la croissance rachidienne.

Troubles de torsions des membres inférieurs


L’enfant n’est pas un adulte en miniature. La morphologie de ses membres inférieurs en est donc différente. Les parents ont tendance à comparer leur enfant à eux même ainsi les différences remarquées sont considérées comme inquiétantes.

Bien comprendre le développement et la croissance des membres inférieurs permet souvent de rassurer les inquiétudes parentales. L’examen clinique bien conduit précise l’origine du trouble et propose une conduite à tenir. Les examens complémentaires ne sont que rarement nécessaires.

Définitions



Dans un espace à 3 dimensions un plan est défini comme une surface contenant une droite et un point n’appartenant pas à cette droite ou bien comme une surface contenant deux droites non confondues et sécantes.
Toujours dans cet espace 3d il n’existe que deux positions relatives de deux plans : soit parallèles (ou bien confondus) soit sécants et leur intersection est alors une droite. Si ces deux plans sont orthogonaux cette droite est orthogonale à deux sécantes de l’autre. Enfin dans le cas de trois plans non parallèles leur intersection se fait en un seul point (appelé origine) et si les plans sont orthogonaux la ligne d’intersection des deux premiers plans forme un axe par rapport au troisième plan.
De façon schématique une diaphyse peut être considérée comme étant la droite formée par la section d’un plan frontal (celui qui est analysé par une radiographie conventionnelle de face) et d’un plan sagittal (radio de profil).

De même l’épiphyse et sa métaphyse peut être inscrite dans le troisième plan (horizontal ou coronal analysé par le scanner).

Rappel anatomique





Notre squelette, et plus particulièrement celui des membres inférieurs, est naturellement « tordu ».

Figure : plans 3D des membres inférieurs.

La torsion fémorale se mesure sur le plan horizontal (= plan du sol en station debout = plan du scanner) : c’est l’angle  formé par l’intersection du plan comprenant le col du fémur et le plan comprenant les condyles fémoraux (plan bi-condylien).






Figure :

fémur et plans,

angle de l’antéversion.

On parle d’antéversion ou antétorsion du col fémoral lorsque le plan passant par le col du fémur se situe en avant du plan des condyles et inversement lorsque celui-ci est en arrière on parlera de rétroversion ou rétro torsion.
Cet angle  varie au cours de la croissance de façon physiologique chez le sujet sain et passe d’environ 35° à l’âge de la marche à 15° en fin d’adolescence.

Évolution de l'antéversion  du col fémoral au cours de la croissance (d’après Cahuzac)


Pour le squelette jambier les plans de références sont le plan frontal contenant la métaphyse proximale du tibia et sa diaphyse (souvent confondu en pratique avec le plan bi-condylien) et le plan passant par la ligne bi-malléollaire et la diaphyse sus-jacente.




plans du membre inférieur vu par en dessous.

On parlera de torsion tibiale externe lorsque cet angle augmente (malléole interne en avant du plan frontal) ou à l’inverse de torsion tibiale neutre (lorsque les deux plans sont confondus) ou interne.

À la naissance la torsion tibiale est nulle, au cours de la croissance elle devient progressivement externe pour atteindre 20° à 4 ans et finit à 40° à l’age adulte un écart de plus ou moins 15° est considéré comme physiologique.
L’angle du pas est déterminé par l’angle formé entre le ligne médiane de l’empreinte du pied au sol et la ligne sagittale au cours de la marche. Il est évolutif au cours de la croissance. Cet angle est une résultante dynamique des torsions axiales. Les amplitudes des chiffres dit « normaux » sont larges allant de -10° à +35°.

20% des enfants entre 3 et 5 ans marchent en rotation interne, c'est-à-dire avec un angle du pas en dedans de plus de 10° (endogyrisme), par contre 90% des adolescents ont un angle du pas normal.

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