CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement








télécharger 30.59 Kb.
titreCVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement
date de publication16.05.2017
taille30.59 Kb.
typeDocumentos
b.21-bal.com > droit > Documentos

CVx (PM) : Endocardites infectieuses ; physiopathologie, diagnostic et traitement.

A/ Généralités :

1. Définition :

a- C’est une infection microbienne de l’endocarde.

b-Elle peut évoluer selon deux modes :

*La forme subaiguë : elle survient sur une pathologie cardio- vasculaire préexistante, et peut évoluer sur des semaines, voire des mois ; le streptocoque est fréquemment responsable.

*La forme aigue : elle est le témoin d’une atteinte cardiaque primitive, elle peut se compliquer d’embolies métastatiques suppurées et de destruction valvulaire (qui aggravent l’hémodynamique à court terme) ; elles souvent iatrogènes avec un germe résistant.

c-Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme et survient surtout avant l’age de 40 ans.

2. Physiopathologie :

a- La porte d’entrée :

*Elle est surtout dentaire.

*Mais aussi urinaire, cutanée, par les voies aéro- digestives.

*Iatrogène+++.

b-La localisation :

*Surtout sur le cœur gauche : avec une préférence pour l’orifice aortique par rapport à l’orifice mitral ; plus fréquemment en cas d’insuffisance qu’en cas de rétrécissement.

*Plus rarement sur le cœur droit : rarement sur cœur sain ; souvent sur une malformation congénitale (CIV, canal artériel, etc.) en touchant surtout la valve tricuspide.

c-Les lésions préalables :

*Ce peut être une cardiopathie acquise :

> Surtout rhumatismale (50 à 60 ٪ des cas), athéromateuse et dégénérative, la cardiomyopathie obstructive, une valve artificielle ou une sonde intracavitaire.

> Plus rarement l’aortite syphilitique, le myxome de l’oreillette gauche, une maladie inflammatoire (lupus, etc).

* Ce peut être une cardiopathie congénitale :

>elles représentent 20٪ des endocardites de l’adulte, mais 70 ٪ des endocardites de l’enfant ;

> Il s’agit essentiellement : de la CIV, de la tétralogie de Fallot, du RA, der la persistance du canal artériel.

d-Les germes responsables :

*Le streptocoque ne représente plus que 50 ٪ des endocardites ( contre 80 ٪ il y a quelques années ) : il est responsable des infections ou les portes d’ entrée sont dentaires ( S. Viridens ), utérines , digestives , urinaires , oro-pharyngées ( streptocoque D ) ;à noter la fréquence du S. bovis pour les portes d’ entées digestives.

*Le staphylocoque : il représente 25 ٪ des endocardites ; il est essentiellement doré ; il se rencontre dans les endocardites aigues, et / ou droites chez l’ héroinomane, et/ ou gauche sur prothèse.

*Les autres germes dont la fréquence augmente :

>les BGN (ce sont les entérobactéries, les pseudomonas) qui sont responsables d’endocardites aigues.

> Les pneumocoques (responsables d’une importante mutilation valvulaire) ;

>les mycoses (chez les drogués, les sujets porteurs d’une prothèse, les immunodéprimés) ;

>d’autres germes peuvent se rencontrer (très rarement, RICKETSIE, BRUCELLA, etc).

e-Les conséquences de l’infection valvulaire :

*Il va y avoir une destruction tissulaire : elle est responsable de rupture de cordage ou de perforation valvulaire.

*Il va y voir fragmentation des végétations : cela provoque des infarctus viscéraux emboliques et des anévrismes mycotiques.

*Il va y avoir formation de complexes immuns circulants : ils sont dus à l’excès d’antigènes bactériens dans le sang ; ils sont plus fréquents dans les infections dues au streptocoque ; ils vont provoquer les atteintes glomérulaires de l’endocardite infectieuse.

B/ DIAGNOSTC POSITIF (on prend pour exemple l’endocardite d’ Osler) :

1. Cliniquement :

a- Méthode de révélation :

*Elle évolue souvent à bas bruit (rarement elle est révélée par une insuffisance cardiaque ou une embolie).

*Les symptômes sont :

>une fièvre (tenace, ondulente, peu élevée),

>une AEG (asthénie, pâleur «café au lait », sueurs abondantes, myalgies et arthralgies, etc.) ;

>un souffle cardiaque (d’ IA ou d’IM le plus souvent).

b-On recherchera à l’examen :

*Une splénomégalie : modérée et non douloureuse.

*Un hippocratisme digital : rare et tardif.

*Des placards érythémateux des paumes et des plantes.

*Un purpura pétéchial.

*Des faux panaris : ils sont fugaces et se situent au niveau des doigts et des orteils.

*Des taches blanchâtres de Roth au fond d’œil.

c-On complétera l’examen par la recherche d’une porte d’entrée (dentaire, cutanée, ORL, iatrogène, etc).

2. Les examens complémentaires :

a- Les hémocultures :

*Elles seront faites lors des poussées thermiques, et / ou des frissons (avec un nombre total d’au moins 12 sur 3 jours consécutifs).

*Elles seront ensemensées en milieu aero- et anaérobie.

*Dans 10 ٪ des cas, elles sont négatives.

*Une fois le germe identifié, on débute l’antibiothérapie.

*Un antibiogramme d’ une part et les pouvoirs bactériostatiques, et bactéricides de ou des antibiotiques utilisés d’ autre part seront systématiquement réalisés.

b- L’échographie cardiaque :

*Elle a un rôle diagnostique (en montrant les végétations et la cardiopathie causale) et un rôle pronostique (en appréciant les complications secondaires).

*Elle met en évidence :

>les végétations (visibles essentiellement en diastole pour l’orifice aortique, en systole et en diastole pour l’orifice mitral) ;

>la rupture éventuelle d’un cordage ou de la valve,

>une fermeture prématurée de la valve mitrale (en cas d’ IM++),

>négative, elle n’élimine pas le diagnostic.

c-Les autres examens :

*La NFS : elle montre une anémie modérée et une hyperleucocytose.

*Le bilan inflammatoire : il met en évidence une accélération de la VS et une hyperfibrinémie.

*Le bilan urinaire : il recherchera une protéinurie, et/ ou une hématurie microscopique.

*Le bilan immunologique : il met en évidence des complexes immuns circulants ; une cryoglobulinémie ; un test au latex Waaler-Rose positif ; une hypocomplémentémie (portant surtout sur C3et C1) ; la présence d’immunoglobulines sur les biopsies cutanées en peau saine.

C/ EVOLUTION :

1. Pronostic :

a- La survie :

*La maladie est constamment mortelle en l’absence de traitement (en moins d’un mois dans les formes aigues).

*Sous traitement 80 à 90 ٪ des patients sont en vie à 5 ans.

b- Seront de mauvais pronostic :

* La mise en route tardive du traitement.

*La localisation des lésions (en particulier aortique).

*La virulence du germe (50 ٪ de létalité avec les BGN, 60 ٪ avec les levures).

*L’existence de complications.

2. L’évolution :

a- A court terme :

*La fièvre disparaît en quelques jours.

*Les autres signes cliniques sont plus longs à se normaliser (au moins 15 jours).

*Les hémocultures se négativent (témoin de guérison après l’arrêt du traitement).

*Le bilan biologique se normalise progressivement.

b- A long terme :

*Risque de rechute (germe identique) ou de récidive (germe différent).

*Apparition d’une insuffisance cardiaque progressive.

c-Elle sera suivie sur :

* La clinique : l’auscultation régulière, la recherche des signes d’insuffisance cardiaque et la courbe de température.

*La biologie : les hémocultures (+ + +), mais aussi la NFS, la fonction rénale , l’ étude du sédiment urinaire , la recherche d’ une protéinurie , etc .

*L’échographie cardiaque.

3. Les complications :

a- Infectieuses : c’est la persistance de la fièvre ou la reprise infectieuse.

b- Cardiaques :

* L’insuffisance cardiaque (avec parfois un tableau d’ OAP), due à l’aggravation de l’état valvulaire.

*Plus rarement : la péricardite, les troubles du rythme, les troubles de conduction (par abcès du sillon inter ventriculaire), l’anévrisme du septum.

c- Rénales :

*Une insuffisance rénale : fonctionnelle (par insuffisance cardiaque), ou secondaire à l’antibiothérapie.

*Une néphropathie glomérulaire.

*Un infarctus rénal par embolie : très rare.

d- Viscérales :

* Elles sont dues : à des embolies (cruoriques ou septiques), des lésions d’endocardite ou des anévrismes artériels.

*Elles peuvent toucher tous les territoires : le cerveau( se traduisant par une hémiplégie, une aphasie ,une comitialité , une atteinte méningée ) ; les membres ; les viscères , tel l’ œil ( amaurose par atteinte de l’ artère centrale de la rétine ) , mais aussi la rate , les reins , les intestins , etc .

D/ FORMES CLINIQUES :

1. L’endocardite aigue :

a- Elle est de plus en plus fréquente.

b- L’endocarde est antérieurement sain.

c- Elles sont le fait de germes virulents (souvent résistants) et la porte d’entrée est souvent iatrogène :

* Les sujets immunodéprimés et les drogués sont concernés.

d-Elles se traduisent par :

*Un syndrome septicémique au premier plan.

*Un souffle difficile à affirmer.

*Des embolies septiques fréquentes (pulmonaires pour l’atteinte de la tricuspide, périphériques pour le cœur gauche).

*Une mutilation valvulaire rapide et massive.

e- Son évolution est rapidement source de complications et greffé d’une lourde mortalité.

2. L’endocardite tricuspidienne :

a- Elle survient sur un cœur antérieurement sain.

b- Les portes d’entrée sont : génitales ; cutanées (cathéters, piqûre des héroinomanes).

c- Les germes sont :

*Le staphylocoque.

*Les BGN.

*Le Candida Albicans.

d- Cliniquement :

* Le souffle d’ IT peut manquer.

* Elle provoque une insuffisance cardiaque droite et des embolies pulmonaires à répétition.

E/ TRAITEMENT :

1. L’antibiothérapie :

a- Ses principes de prescription :

* Elle sera précocement administrée par voie parentérale après la pratique d’hémocultures et l’isolement du germe.

*On effectuera un antibiogramme et un pouvoir bactéricide des antibiotiques employés.

*On adaptera les doses (généralement élevées).

* Elle sera continue et prolongée (de 30 à 40 jours).

*Elle sera surveillée de près : effets secondaires, résistance, etc.

b- Les médicaments et leur posologie :

* On débute par l’association : Pénicilline G (20 à 50 millions UI/j) + Gentamycine (3 mg/ Kg/j en 3 injections IM).

*En cas de résistance du germe : pour le staphylocoque (Oxacilline 8 à 12 g /j) ; pour les BGN (CLAFORAN 50 mg /Kg / j) ; pour les levures (Amphotéricine B) ; pour les entérocoques (Ampicilline 10 à 12 g / j).

2. Les traitements adjuvants :

a- Celui de la porte d’entrée.

b- Celui d’une insuffisance cardiaque associée.

c- La chirurgie :

* Soit à distance de l’épisode infectieux.

* Soit en urgence : en raison de l’apparition de complications emboliques pour des motifs hémodynamiques (défaillance cardiaque non contrôlable médicalement) ; rarement pour des motifs bactériologiques (endocardite sur prothèse valvulaire ou à levures, abcès de l’anneau ou du sillon inter ventriculaire).

3. Préventif :

a- Il est primordial + + +

b- Chez les sujets à risque (valvulaires):

*Surveillance régulière de l’état dentaire et de l’état ORL (suppression de tout foyer infectieux sous couverture antibiotique).

* Traitement antibiotique des foyers infectieux déclarés.

c- D’une façon générale :

* Asepsie rigoureuse des manœuvres instrumentales.

* Optimaliser les indications de cathéter veineux de perfusion (surtout de longue durée).

d- Protocole de prévention infectieuse chez le valvulaire :

*En cas d’extraction dentaire : antibiothérapie 6 h avant et 4 jours après.

* En cas d’intervention chirurgicale :

>association Ampicilline + GENTALLINE 24 h avant et pendant 7 jours (pour les chirurgies digestives, urinaires) ;

>association Méthicilline ou Céphalosporine + GENTALLINE (en cas de chirurgie cardiaque en raison du risque d’infection à staphylocoque).


similaire:

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconNeuropathologie et physiopathologie facteurs de risque tableau clinique...

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconVaricelle signes-Diagnostic-Traitement

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconLa gale diagnostic, traitement, et prévention de la transmission

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconL’étude, le diagnostic et le traitement des dysfonctions électriques du cœur

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconCvx (biologie) : psa; facteurs et régulation

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconPathologies infectieuses

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconQuestion N°1 Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette...

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconMaladies infectieuses de l'enfant 16 Novembre 2006

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement iconCours 1 : Principes du diagnostic anatomo-pathologique des tumeurs
«je vois une tuméfaction» car cela n’est pas forcément grave, dans ce cas on fait une biopsie pour faire le diagnostic

CVx (PM) : Endocardites infectieuses; physiopathologie, diagnostic et traitement icon"Emergences des Maladies Parasitaires et Infectieuses/Emergence of...








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com