Examen Blanc D4 7 / 8 décembre 2013








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Examen Blanc D4 – 7 / 8 décembre 2013


Session 3

EPREUVE DE DOSSIERS

Dossier N°8

Enoncé

Vous recevez en hospitalisation Mme A., 69 ans, pour prise en charge d’une céphalée récente.

Vous apprenez en l’interrogeant les antécédents suivants :

  • HTA sous ramipril (Triatec®)

  • Diabète de type 2 bien équilibré par régime seul (dernière HbA1c 6.2%)

  • Dyslipidémie sous rosuvastatine (Crestor®)

  • Fracture du tibia droit suite à une chute d’éléphant lors d’un voyage au Congo (à 28 ans)

  • Appendicectomie

Elle ne fume pas, vit à domicile avec son mari et est autonome.

Elle vous explique que ses maux de tête sont apparus la semaine précédente, le vendredi matin juste avant le petit-déjeuner, sont continus et l’empêchent de dormir. Elle a moins d’appétit mais ne pense pas avoir maigri. Elle ne se plaint d’aucun autre symptôme. La lumière ne la gêne pas et elle n’a pas noté de troubles visuels. Elle n’a jamais eu de traumatisme crânien.

A l’examen clinique, les constantes sont : FC = 80 bpm ; TA = 130/70 mmHg ; FR = 16/min ; saturation en O2 = 98% en air ambiant ; température = 38°C ; dextro = 1.25 g/L.

Elle pèse 65 kg pour 1m60. L’examen neurologique ne retrouve aucune anomalie hormis une abolition bilatérale des réflexes achilléens. Les yeux sont blancs et indolores. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Les aires ganglionnaires sont libres. Vous remarquez une zone cutanée inflammatoire au niveau temporal gauche recouvrant un cordon induré non pulsatile.

La biologie à l’entrée dans le service est la suivante :

  • Hémoglobine 11 g/dL ; Hématocrite 40% ; VGM 78 fL ; Leucocytes 9 G/L, formule normale ; plaquettes = 520 G/L ; VS (H1) = 78 mm ; CRP = 90 mg/L

  • Natrémie : 138 mmol/L ; kaliémie : 3,7 mmol/L ; chlorémie : 101 mmol/L ; RA : 23 mmol/L

  • Créatininémie : 60 µmol/L ; glycémie : 1,2 g/L ; ferritinémie : 450 µg/L

Question N°1


Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

Question N°2


Quelle maladie est fréquemment associée à ce diagnostic ? Quels symptômes et signes cliniques en faveur recherchez-vous ?

Question N°3


Quel examen complémentaire permet de poser le diagnostic de certitude ? Qu’en attendez-vous ?

Question N°4


Quel bilan préthérapeutique demandez-vous ?

Question N°5


Quelle est votre prise en charge thérapeutique lors de cette hospitalisation ?
Madame A. est rapidement soulagée par le traitement qu’elle tolère bien. Vous la revoyez régulièrement dans le cadre du suivi et notamment à 6 mois. Elle se plaint alors d’une toux rebelle, sans sueurs ni frissons, apparue progressivement depuis 3 semaines. Elle ne crache pas mais ressent quelques difficultés à respirer à l’effort. Ses vaccins sont à jour.

Question N°6


Dans ce contexte, quelles sont les 3 grands cadres étiologiques à envisager pour expliquer cette toux ? (aucun diagnostic précis attendu) ?
Vous diagnostiquez et traitez avec succès la cause de cette toux. Trois mois plus tard, elle revient avec une douleur de l’aine droite, apparue rapidement il y a une semaine, et majorée par l’appui. Elle est apyrétique, sans frissons et l’interrogatoire ne retrouve pas de traumatisme.

Question N°7


Quel est le diagnostic à évoquer pour cette douleur étant donné le contexte (sans justifier) ? Citez 5 autres causes possibles de ce diagnostic (en dehors du cas de Mme A.).

Question N°8


?

Question N°9


?

Question N°10


?

CORRECTION





Q1/

20 points

Maladie de Horton

5

Isolée

1

Age > 50 ans

2

Début brutal / bien daté

1

Prédominance nocturne

1

AEG / Anorexie

1

Signes généraux / fébricule

1

Induration de l’artère temporale

2

Non pulsatilité

2

Inflammation locale

1

Syndrome inflammatoire biologique

2

Pas d’argument pour une PPR / un diagnostic différentiel

1

Q2/

15 points

Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR non coté)

4

Douleurs / Arthralgies / Arthromyalgies

2

Ceintures scapulaires et/ou pelviennes

2

Bilatérales et symétriques

1

Horaire inflammatoire

2

Raideur matinale prolongée / Réveils nocturnes / Amélioration par l’effort

3

Signes négatifs / Diagnostic différentiel

1

Q3/

10 points

Biopsie de l’artère temporale

3

Gauche

1

Envoi en anatomopathologie

1

Grande taille / Examen de la totalité du fragment

1

Sans retarder la corticothérapie

3

Si « avant corticothérapie » = ZERO

MZ

Normale

1

Panartérite segmentaire et focale

2

Cellules géantes

1

Fragmentation de la limitante élastique interne

1

Epaississement de l’intima

1

Q4/

10 points

Clinique : 2 parmi FC / TA / poids / périmètre abdominal / foyers infectieux

2

Paraclinique :

NC

NFS, CRP, ionogramme sanguin

1

Glycémie

1

BU / ECBU

1

Radiographie thoracique / IDR

1

ECG

2

Examen parasitologique des selles

1

Sans retarder le traitement

1

Q5/

18 points

Urgence thérapeutique

1

Corticothérapie

3

Prolongée / entre 12 et 24 mois

2

Sans attendre la BAT

1

Traitement d’attaque / 0,7 mg/kg

1

Traitement d’entretien / baisse progressive des doses après normalisation VS/CRP

1

Prévention de l’anguillulose maligne / Ivermectine

1

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

1

Prévention de l’ostéoporose / Vitamine D / Biphosphonates

1

Antiagrégants plaquettaires / Aspirine

2

Pas d’antalgiques

1

Si « antalgiques » en systématique

-2

Education thérapeutique de la patiente

1

Surveillance clinique ET paraclinique dont au moins céphalées, poids, VS/CRP

2

Q6/

6 points +1

Infection opportuniste liée à la prise de corticoïdes

2

Atteinte vasculaire pulmonaire/laryngée liée à la maladie de Horton

2

Affection pulmonaire sans rapport avec la pathologie ou le traitement

2

Si dans cet ordre, bonus

+1

Si plus de 3 réponses : ZERO

MZ

Q7/

16 points

Ostéonécrose de la tête fémorale

3

Aseptique

1

Droite

1

Iatrogène / Sous corticoïdes

1

5 autres causes, parmi :

  • Alcoolisme chronique

  • Post-traumatique (après ostéosynthèse d’une fracture cervicale vraie), luxation

  • Dyslipidémie (hypertriglycéridémie), hyperuricémie

  • Diabète, Cushing

  • Lupus, SAPL, états d’hypercoagulabilité

  • Vascularites systémiques

  • Drépanocytose

  • Polyglobulie, certaines hémopathies

  • Maladie de Gaucher et autres maladies de surcharge

  • Radiothérapie

  • Barotraumatisme, maladie des caissons hyperbares

  • VIH

2 points par bonne réponse, max 10 points

Si plus de 5 réponses : ZERO

MZ



Références programme de l’ENC
N°00.

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