3 Objectif du remplissage vasculaire
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                                            31    3. Traitements hémodynamiques 3.1. Remplissage vasculaire 3.1.1. Objectif du remplissage vasculaire L’hypovolémie, c’est à dire la diminution du volume de sang contenu dans les vaisseaux, est un symptôme fréquent au cours des états de choc. La conséquence principale de l’hypovolémie est une baisse du retour sanguin veineux au cœur (la « précharge cardiaque »). L’hypovolémie est par définition une manifestation typique des chocs dits « hypovolémiques » mais aussi des chocs septiques et anaphylactiques. Lorsque la diminution de précharge cardiaque est suffisamment importante, elle peut s’accompagner d’une baisse du débit cardiaque et ainsi de la pression artérielle. Le but du remplissage vasculaire (RV) est donc d’augmenter le volume liquidien contenu dans le secteur veineux, afin d’augmenter le retour veineux au coeur puis le débit cardiaque et in fine la pression artérielle. Le RV est donc un des traitements essentiels de la plupart des états de choc. 3.1.2. Conduite du remplissage vasculaire Afin de conduire le remplissage vasculaire dans les meilleures conditions, plusieurs questions se posent au réanimateur. La première question est celle de son bénéfice attendu. Souvent nécessaire en effet, le RV ne devrait être effectué que chez les patients dits « précharge dépendants » c’est à dire ceux pour lesquels il va entraîner une augmentation du débit cardiaque. La seconde question est celle de son risque. Potentiellement délétère, parce qu’il peut être à l’origine d’un œdème pulmonaire, le RV devrait être proscrit chez les patients « précharge indépendants » et pourrait être restreint chez les patients chez lesquels il existe déjà un œdème pulmonaire abondant. Enfin, dès lors qu’un RV est décidé, la dernière question est celle du choix du meilleur produit de remplissage parmi les deux classes disponibles : cristalloïdes et colloïdes. Formation IDE en réanimation niveau 2 PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Paris www.panacea-conseil.com - contact@panacea-conseil.com - Tel : 01 77 35 90 80 - Fax : 01 72 69 06 67 32 DETECTER LE BESOIN D’UN REMPLISSAGE VASCULAIRE : A la phase initiale de la prise en charge du choc septique, l’hypovolémie est constante. A ce stade, où aucun outil spécialisé de monitorage hémodynamique n’est encore en place, la réalisation d’un RV est indiscutable. Il est par ailleurs désormais bien admis qu’à cette phase, la mise œuvre la plus rapide possible du RV améliore considérablement le pronostic des patients. Au delà des premières heures de prise en charge, alors que le RV a déjà été débuté, sa poursuite doit se fonder sur une évaluation des besoins, c’est à dire de la précharge-dépendance. Paramètres statiques : Les mesures de la taille des cavités cardiaques à l’aide de l’échocardiographie ou des pressions de remplissage des cavités cardiaques, pression veineuse centrale (PVC) et pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) à l’aide d’un cathéter veineux central et d’un cathéter artériel pulmonaire ont été initialement proposées comme outils d’évaluation de la volémie afin de décider d’un RV lorsqu’elles étaient basses. S’il est maintenant bien admis que des valeurs effondrées de ces PVC et de PAPO reflétaient généralement une précharge dépendance, il est également bien démontré que des valeurs basses pouvait n’être associées à aucune réponse hémodynamique au RV et qu’inversement, des valeurs normales ou élevées pouvaient être observées chez des patients pouvant encore bénéficier d’un RV. Au total, l’utilisation de ces mesures, dîtes statiques, est insuffisamment fiable pour prédire le besoin d’un RV et pourrait même être responsable dans 50% des cas d’un RV inutile. L’identification de la précharge dépendance repose aujourd’hui sur la prise en compte d’autres indices, dits « dynamiques » comme le test de lever de jambe passif ou l’analyse de la variabilité respiratoire du débit cardiaque ou de ces dérivés. Formation IDE en réanimation niveau 2 PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Paris www.panacea-conseil.com - contact@panacea-conseil.com - Tel : 01 77 35 90 80 - Fax : 01 72 69 06 67 33  Paramètres dynamiques : ■ Le test de lever de jambe passif (LJP) constitue une des méthodes les plus simples pour décider d’un RV. Le LJP peut être réalisé facilement par un basculement automatique du lit transférant le patient depuis sa position semi-assise à 45°C jusqu’à une position dans laquelle le tronc se trouve à l’horizontale et les membres inférieurs surélevés de 45°. Le LJP entraîne de façon transitoire le déplacement d’environ 300 ml de sang contenu dans les membres inférieurs et le réseaux veineux splanchnique vers le coeur, mimant en quelque sorte ce que ferait un RV de 300 ml s’il était pratiqué. La réponse à cette manœuvre doit alors être évaluée en mesurant de façon concomitante le débit cardiaque, à l’aide par exemple de l’échocardiographie, du doppler oesophagien, du moniteur PiCCO®® ou encore du système FloTrac®/Vigileo®. Il a par exemple été montré qu’une augmentation du débit cardiaque de plus de 10% (mesuré à l’aide du moniteur PiCCO®®) au cours du LJP prédisait bien la réponse à un éventuel RV. ! ■ La mesure de la variabilité respiratoire du débit cardiaque constitue une autre méthode permettant de déterminer la précharge dépendance chez les patients placés sous ventilation mécanique. La ventilation mécanique, en effet, entraîne une augmentation cyclique des pressions dans le thorax à chaque insufflation. Cette augmentation cyclique des pressions thoraciques est responsable d’une diminution cyclique du retour veineux. La mise en évidence d’une variabilité respiratoire cyclique du débit cardiaque chez un patient sous ventilation mécanique est donc un bon indicateur de précharge dépendance. Cette variabilité respiratoire cyclique du débit cardiaque peut Formation IDE en réanimation niveau 2 PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Paris www.panacea-conseil.com - contact@panacea-conseil.com - Tel : 01 77 35 90 80 - Fax : 01 72 69 06 67 34 être mesurée à l’aide d’un outils de monitorage continu du débit cardiaque comme le moniteur PiCCO®® ou le système FloTrac®/Vigileo®. Enfin, parce que le débit cardiaque est un des déterminants principaux du débit aortique au niveau de l’aorte et de la pression artérielle pulsée au niveau des artères périphériques, les mesures de la variabilité respiratoire du débit aortique, à l’aide du Doppler oesophagien, ou de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée (delta-PP), à l’aide d’un simple cathéter artériel, permettent aussi de prédire la précharge-dépendance. L’indice « delta- PP » est sans doute le plus utilisé et la valeur seuil de 13% au delà de laquelle l’efficacité hémodynamique d’un RV est prédictible a été récemment recommandée. Cependant, il faut souligner une limite importante à l ‘analyse de la variabilité respiratoire de ces différents paramètres liée au fait qu’elle ne pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque ou de déclanchement spontané du ventilateur par le patient où les variations du débit cardiaque reflètent principalement les irrégularités du cycle cardiaque ou du cycle respiratoire. Ainsi, à l’issue de cette évaluation hémodynamique et après avoir réalisé l’une ou l’autre de ces mesures, chaque patient pourra être distingué selon qu’il est précharge dépendant ou non. En cas de précharge indépendance, le RV devra être proscrit parce qu’il sera inutile voire délétère. En cas de précharge dépendance, le RV devra être discuté à travers une évaluation de la balance entre le bénéfice attendu et le risque potentiel. Déterminer le risque lié au remplissage vasculaire : L’œdème pulmonaire est le principal risque du RV. Ce risque est particulièrement important au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) où la quantité d’eau présente dans le poumon est déjà élevée. Ainsi, lorsqu’il existe un SDRA, l’évaluation du risque lié au remplissage fait généralement appel à une appréciation de l’œdème pulmonaire déjà présent à l’aide de l’examen clinique, de la radiographie pulmonaire et de la mesure des gaz du sang. Cependant, il est aujourd’hui bien démontré qu’aucun de ces outils diagnostiques ne permettait de quantifier de façon fiable l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) c’est à dire l’eau contenue dans le poumon. La technique de thermodilution transpulmonaire, accessible sur le moniteur PiCCO®®, semble permettre une mesure fiable de l’EPEV au lit du patient. La valeur normale d’EPEV est inférieure à 7 ml/kg de poids corporel. On parle généralement d’œdème pulmonaire lorsque sa valeur est supérieure à 10 ml/kg. L’EPEV peut atteindre 40 ml/kg dans les formes les plus graves de SDRA. Ainsi chez les patients présentant un SDRA, la mesure de l’EPEV pourrait être une Formation IDE en réanimation niveau 2 PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Paris www.panacea-conseil.com - contact@panacea-conseil.com - Tel : 01 77 35 90 80 - Fax : 01 72 69 06 67 35 aide précieuse pour identifier ceux chez qui la quantité d’EPEV est encore peu élevée et ceux chez qui elle est particulièrement abondante. Choisir le produit de remplissage vasculaire : Les cristalloïdes et les colloïdes sont les deux types de produit de remplissage utilisables au cours des états de choc. La classe des cristalloïdes comporte le sérum salé isotonique et la solution de Ringer Lactate. La classe des colloïdes comprend les hydroxyéthylamidons (HEA), les gélatines, les dextrans et l’albumine. La question du produit de remplissage devant être utilisé au cours des états de choc n’est pas encore définitivement tranchée. |
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