Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques








télécharger 62.75 Kb.
titreJeudi 25 mars objectifs pedagogiques
date de publication15.05.2017
taille62.75 Kb.
typeDocumentos
b.21-bal.com > droit > Documentos
CAPACITE DE GERIATRIE

******

Besançon – Dijon - Reims
Séminaire de Besançon

Vieillissement immunitaire – Infectiologie – Hématologie
Jeudi 25 mars – Vendredi 26 mars 2004

*******


Jeudi 25 mars




OBJECTIFS PEDAGOGIQUES



* Vieillissement immunitaire et risques infectieux (J.L. DUPOND)
Quelles sont les anomalies des lymphocytes T les plus fréquentes chez le sujet tout-venant ?
-- lymphopénie

-- forte diminution des CD 4 et CD 8

-- altération de la réponse proliférative

Le tout entraîne une altération de l'immunité cellulaire
Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée : quelle fréquence à 80 ans ? Quel risque d’évolution maligne ?
-- le 80 à 90 ans : 10 %

-- au-delà de 90 ans : 20 %

-- le risque de malignité augmente avec la durée d'évolution :

10 ans = 10 %

20 ans = 25 %

25 ans = 30 %
Indiquer pourquoi la réponse immunitaire macrophagique suite à une infection bactérienne peut-elle être grave, voire mortelle chez le sujet âgé ?
la qualité des macrophages est intacte chez les centenaires d'où la persistance de production de cytokines : TNF ( tumeur nécrosis factor)

-interleukine ? Entraîne augmentation TNP

-interleukine G entraîne forte augmentation CRD à 40 ?
Une production de cytokine est responsable :

-- confusion mentale, anorexie

-- arthro-myalgie, cachexie

-- lymphopénie inférieure à 500

-- infections opportunistes
Ce qui entraîne : une fonte musculaire, une aggravation de l'état, une dénutrition

* La tuberculose en Gériatrie en 2004 (A. DUBIEZ)
Principes du traitement curatif d’une tuberculose pulmonaire BK+ chez le sujet âgé ?
-- maladie à déclaration obligatoire

-- médicaments :

a. Rimifon (INH)

b. Rifadine (RMP)

c. Pirilene (PZA)

d. Myambutol (EMB)

a+b+c=Rifater?

a+b= Rifinah?

a+b+c+d = Rimstar ?

-- traitement de 6 mois quelque soit la localisation.

Rifater, 2 mois + Rifinah, 4 mois.

-- attention à la Rifadine : inducteur enzymatique responsable d'une réduction de la demi-vie de certains médicaments (AVK, bêtabloqueur, opioïdes, ?)

-- avant le traitement : évaluer la fonction rénale, hépatique et demander un bilan ophtalmologique en cas de prescription de Myambutol

-- pendant le traitement, surveillance :

-- transaminases pour Rimifon, Rifadine, Pirilene

-- apparition arthralgies : Pirilene par augmentation de l'acide urique

-- éruptions cutanées

-- constantes hématologiques
* La grippe en Gériatrie (B. HOEN)
Quelle est l’incidence moyenne de la grippe en hiver en France,
Quelles sont les mesures de prévention ?
1. Incidences de la grippe en hiver : en moyenne 7 à 8 millions de personnes par hiver
2. Mesures préventives :
-- vaccination (vaccin un virus atténué)

*une fois par an en octobre par voie intramusculaire ou sous-cutanée profonde

*contre-indications : allergie vraie aux oeufs

*immunité acquise en deux à trois semaines

*diminution de moitié des événements ( maladie respiratoire, pneumonie, le décès, hospitalisation)

*personnel en USLD : diminution des décès de 50 % au niveau des résidents

 D’où l'importance de la vaccination du personnel et de l'entourage


-- personnes non vaccinables : RELENZA ou TAMIFLU

*efficacité protectrice : 79 à 89 %

*diminue la proportion de grippe prévue

*pas d'émergence de mutants résistants

*problème de la durée du traitement, surtout si arrivé d'un nouveau virus
…/…
* Principes généraux de l’antibiothérapie en Gériatrie (J. LEROY)
Quels sont les antibiotiques fréquemment utilisés en Gériatrie à risque élevé de torsade de pointe par allongement du QT ?
-- les fluoroquinolones : effet de classe

-- des macrolides y compris le Ketek
En présence de quel médicament cardiologique ce risque est-il majoré ?
-- Cordarone

-- anti-arythmiques

-- Cisapride (Prépulsid)
Quel est l’antibiotique qui neutralise le plus les effets des anti-vitamines K (mais également des corticoïdes) par un mécanisme d’induction enzymatique ?
-- Myambutol
Quels sont les facteurs qui augmentent le plus le risque de rupture tendineuse chez les personnes âgées traitées par quinolones ?
-- alitement

-- corticoïdes

-- médicament qui augmente le QT ???
Même plusieurs mois après ???
* Les vaccinations en Gériatrie (H. GIL)
Quelles sont les vaccinations indispensables pour les sujets âgés ?
-- grippe

-- tétanos polio

-- pneumocoque
Quels sont les arguments en faveur de la vaccination anti-pneumococcique ?
-- augmentation de fréquence des souches de pneumocoques de insensibilité diminuée

-- difficultés du diagnostic bactériologique dans les pneumonies

-- augmentation du nombre de pneumonies avec l'âge (et des pneumonies à pneumocoque)

-- efficacité du vaccin (envers les souches comprises dans le vaccin)

-- diminution de la mortalité globale de 57 %

-- vaccin à 23 valences : soit 85 à 90 % des sérotypes responsables d'infection


Pourquoi faut-il continuer à vacciner contre le tétanos ?
-- immunité diminue avec l'âge

-- 80 cas par an

-- 30 % des sujets âgés perdent leur taux protecteurs

-- 42 % des sujets âgés ont un taux protecteur

-- rappel tous les dix ans (il faudra peut-être le faire plus souvent). Y penser avec la grippe
Pourquoi faut-il continuer à vacciner contre la poliomyélite ?
-- persistance de la polio dans de nombreux pays en particulier en Afrique : risque d'épidémie par virus importés.

-- immunité naturelle non entretenue car absence de virus

-- 70 % d’ anticorps protecteurs entre 65 et 80 ans

-- ????

* Infections nosocomiales en Gériatrie (X. BERTRAND)
Méthodes d’antisepsie avant pose d’un dispositif intraveineux ou un geste invasif (sonde, cathétérisme….)
Cinq temps :

-- détersion

-- rinçage

-- séchage

-- 2 applications de gel hydroalcoolique ou solution de Stérilium

-- temps de contact : 1 minute/application, plus 5 minutes entre chaque application
Méthodes d’antisepsie avant injection intraveineuse, intra-musculaire ou sous-cutanée.
Idem pour les gestes simples à faible risque ?

-- deux temps : 1 minute  5 minutes  1 minute
Faut-il obligatoirement isoler géographiquement un patient atteint de bactérie multi résistante ?
Non mais prendre des précautions : port de masque, sur blouse

-- BMR aérienne : rare

-- BMR cutanée : précautions au niveau des contacts
Conduite à tenir devant une bactériurie asymptomatique :

  1. chez les malades tout-venant y compris diabétiques : Pas de traitement

  2. chez les malades porteurs d’une sonde vésicale : pas de traitement mais changement de sonde


* Les méningo-encéphalites virales du sujet âgé (P. DECAVEL)
Signes cliniques d’appel de la méningo-encéphalite herpétique ;
-- syndrome confusionnel fébrile (fièvre, troubles de la conscience, modification de la personnalité, céphalées)

-- diagnostic différentiel (des troubles de la vigilance, signes en foyer)
Résultats et apport de la ponction lombaire pour le diagnostic.
-- méningite lymphocytaire avec présence de PCR dans le LCR (de façon importante dans un premier temps dans la varicelle, le zona, le cytomégalovirus)

-- hyper protéinorachie modérée inférieur à un gramme

-- hypercytose modérée inférieur à 150 éléments par millimètre cube

-- lymphocytose

-- faiblement hémorragique
Traitement des méningo-encéphalites herpétiques : méthodes, durée, arrêt du traitement.
Urgence thérapeutique

Savoir y penser (température, signes de souffrance encéphalique avec troubles la personnalité récente sans autre cause)

-- faire PL avec demande de PCR

-- si doute : mis en route immédiate du traitement

--Acyclovir: 10 à 15 mg par kilo par huit heures avec surveillance de la fonction rénale

-- résultats du PCR :

*arrêt du traitement si négatif

*traitement sur 21 jours si positif
Vendredi 26 mars : Hématologie

* Anémie (E. DECONNINCK)
Définition de l’anémie chez l’homme et chez la femme âgée.
La définition de l’anémie en fonction du sexe : tient compte uniquement du taux d'hémoglobine

-- femme adulte : 11,5 g par dl

-- homme adulte : 13 g par dl

On ne tient compte ni du nombre de globules rouges ni de l'hématocrite
Définition d’une anémie régénérative.
-- réticulocytes supérieurs à 100 000 par ml ????
Prise en charge biologique d’une anémie isolée à 8.2 g pour 100 ml avec VGM à 76 µ3 chez une femme de 80 ans, tunisienne, avec CRP normale.
-- est-elle régénérative ?

-- VGM ?

-- fer sérique ?

-- C. C. M. H. ?

Voir tableau
Diagnostic étiologique d’une anémie par carence martiale chez une femme âgée et modalités de traitement symptomatique.
Diagnostic étiologique

-- recherche d'une perte de sang ( tumeur...) le plus souvent d'origine digestive ( plutôt haute que basse) même sans extériorisation

-- recherche d'une carence d'apport

-- Savoir répéter les endoscopies cas le diagnostic n'est fait que dans 30 % des cas
Traitement

-- traitement de la cause +++

-- traitement curatif : il comporte la prescription de fer

-per os (2 à 3 mg par kilo par jour) pendant une durée minimale de quatre à six mois. Vérifier la normalisation de l'hémogramme et des réserves martiales (ferritine) à la fin du traitement

-par voie parentérale si le traitement par voie orale, bien que bien conduit, s'avère impossible ou inefficace

- si absence de normalisation : voir si prise de médicaments

-- causes associées : carence en folates (Speciafoldine un comprimé par jour pendant un à deux mois)

-- causes inflammatoires (ex.: cancer colique infecté qui saigne)

-- le fer pris par voie orale sera mieux absorbé à jeun mais la tolérance sera moins bonne

-- Tardyferon 1 à 2 comprimés par jour

-- Fero-Grad un comprimé par jour
A quelle étiologie faut-il penser devant une anémie normocytaire régénérative sans hémorragie aiguë et par quel test la confirmer ?
Diagnostic : anémie hémolytique

Biologie :

-- bilirubine normale ou légèrement augmentée

-- haptoglobine basse

-- test de Coombs direct

-- morphologie des globules rouges
Quelle maladie faut-il penser devant une anémie franchement macrocytaire (VGM > 120 µ3) en l’absence de cirrhose ou d’hypothyroïdie ?

Faire un myélogramme à la recherche d'une myélodysplasie

Recherche

-de folates normale ou augmentée avec vitamine B12 basse :

-- maladie de Biermer

-- gastrectomie totale

-- résection iléale

-- maladie de Crohn

-- maladie coeliaque

-de folates basse avec vitamine B12 normale

-- carence d'apport le plus souvent

-- augmentation des besoins (grossesse) !!!!

-- hémodialyse

* Myélodysplasie (E. DECONNINCK)
Médiane de survie des anémies réfractaires et sidéroblastiques.

-- anémie réfractaire : 66 mois

-- anémie réfractaire sidéroblastique: 72 mois

-- cytopénie réfractaire avec dysplasie multi lignée: 33 mois
Médiane de survie des AREB1 et AREB2.

-- AREB (excès de blastes) 1:18 mois

-- AREB 2 : 10 mois
Traitement des myélodysplasies.
-- PRIMUM NON NOCERE

-- apprécier l'évolutivité

-- soins palliatifs jusqu'à survenu d'une complication liée à la cytopénie

-- elles sont réfractaires aux transfusions

-- pas de traitement curatif

-- inutile sauf si carence ( acide folique, vitamine B12, fer avec ferritine normale, vitamine B 6 sauf ARS, stéroïdes)
…/….

* Transfusions sanguines (D. BOURCIER)
Quelle est la quantité d’hémoglobine apportée par 1 culot globulaire ?

-- quantité d'hémoglobine apportée par un culot globulaire = 40 g
Quel est le gain d’hémoglobine (en g/l) obtenu après transfusion d’un culot globulaire ?

-- le gain et de :

-0,7 grammes par litre chez l'homme

-1,4 grammes par litre chez la femme
Quel est le bilan pré-transfusionnel qu’il faut obligatoirement réaliser avant une transfusion de globules rouges ?
-- double détermination du groupe sanguin

-- recherche du Rh Khell

-- sérologie : H. I. V., hépatite B, hépatite C. (id. après trois mois)

-- recherche des RAI (id. après trois mois)
Quelles sont les contre-indications à la transfusion autologue ?
-- infections évolutives

-- hémoglobine inférieure à onze grammes par litre

-- pathologie cérébrale, y compris la démence

-- cardiopathie non équilibrée

-- angor instable, crise angor de moins de 8 jours

* Gammapathies monoclonales non myélomateuses (N. MAGY)
Définition d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).
Présence dans le sérum d'une protéine monoclonale de signification indéterminée à une concentration maximale de 30 g/litre,

-sans lésion osseuse lytique,

-sans anémie,

-sans insuffisance rénale,

-sans hypercalcémie,

-avec dyscrasie plasmocytaire de 10 % maximum
A partir de quel de taux d’hémoglobine monoclonale faut-il craindre l’évolution vers un myélome ?

????????????

-- taux = 30 g. sans... cf. supra

-- fréquence de la GM :

-2 % à 50

-3 % à 70 ans

-10 % à 80 ans
Quel est le risque après 10 ans ?
-- le risque de progression d'une GM vers un myélome ou un désordre lympho myéloprolifératif est évalué à 1 % par an : exemple : si le diagnostic est fait à 50 ans, le risque à 70 ans est de 20 %

* Myélome du sujet âgé (L.VOILLAT)
Quelle est la fréquence du myélome après 80 ans ?
-- 3 %
La scintigraphie osseuse a t-elle un intérêt dans la détection des atteintes osseuses du myélome ?
--aucun intérêt
Quel bilan biologique faut-il réaliser chez un malade suspect de myélome (VS à 100 et lacunes osseuses) ?

-- hémogramme :

-anémie multi factoriel

-leuco thrombopénie rare

-plasmocyte eau sanguine : un à 2 % (inférieur à 5 %)

-- électrophorèse des protéines :

-augmentation des protides

-G. M.

-- immunofixation

-- bilan rénal :

-créatinine

-recherche de la protéine de Bence Jones

-- calcium corrigé en fonction de l'albumine

-- dosage des trois classes d'immunoglobulines

-- myélogramme (retrouve la plasmocytose)
A partir de quel taux de plasmocytes dans la moelle retient-on le diagnostic de myélome ?
--???????
Parmi les investigations radiologiques chez un malade atteint de myélome, quelle est la contre-indication absolue ?
-- contre-indication absolue = injection de produit iodé car risque d'anémie définitive (y penser si tableau d'embolie pulmonaire) ???
Quel stade ne faut-il pas traiter et quels sont les critères caractérisant ce stade ?
--stade 1

--critères :

-- pas d'anémie

-- pas de lésion osseuse

-- pas d'hypercalcémie

-- immunoglobulines G. inférieur à 50 g

-- immunoglobulines A inférieur à 30 g

-- protéinurie à chaînes légères inférieur à 4 g
Traitement de première intention par le protocole ALEXANIAN : modalités du traitement.
--traitements de première intention du sujet âgé au stade 1 ou 2 faible

-- traitement :

--protocole ALEXANIAN :

-- Melphalan (Alkéran, comprimé à 2 mg) : 0 25 mg par kilo par jour -- ?

-- corticoïde : 2 mg par kilo par jour

--pendant quatre jours, toutes les six semaines

--surveillance numération formule une fois/semaine au début puis avant chaque cure

-- les bisphosphonates : efficace, bien toléré dans le diagnostic en association, car action sur l'inhibition de la résorption calcique

-- si pas de lésion : Clastoban ou Lytos : 2 gélules par jour

-- si lésions : traitement intraveineux

-- Aredia : les perfusions de trois heures tous les mois

-- Zoledronate : serait + efficace, perfusions de 10 minutes possible à domicile
Quelle est l’alternative thérapeutique en cas d’échec du protocole ALEXANIAN ou de non réponse ?
--thalidomide

…/…
* Lymphome malin du sujet âgé (E. DECONNINCK)
Pourquoi faut-il s’intéresser au lymphome malin non hodgkinien en gériatrie ?
-- évolution explosive

-- fréquence en phase d'expansion

-- double tous les cinq ans depuis 1980

-- facteurs environnementaux ?
Dans les lymphomes malins non hodgkiniens quelles sont les origines des cellules prolifératives et quel pourcentage ?
-- lymphocytes B 80 %

-- lymphocytes T 20 %
Quel est le lymphome B de haut grade le plus fréquent ? Indiquer la fréquence et le pronostic vital.
-- lymphome malin diffuse à grandes cellules B

-- fréquence 30,6 %

-- survie cinq ans 46 %
Quel est le lymphome B de bas grade le plus fréquent ? Indiquer le fréquence et le pronostic vital.
-- lymphome folliculaire

-- fréquence 22 %

-- survie à 5 ans : 72 %
Classification de Ann ARBOR des lymphomes malins non hodgkiniens.
-- Stade: I, II, III, IV.

-- symptôme: A, B.
Quel est le progrès thérapeutique enregistré récemment dans le traitement des lymphomes B diffus ?
-- Anticorps monoclonaux anti cd 20
???????????

-- caractères cliniques du ganglion : adénopathie superficielle ( supérieure 2 centimètres), non douloureuse

caractéristiques du syndrome tumoral... des lymphome malin non-hodgkinien, présence depuis plus d'un mois, ferme, indolore, mobile, non inflammatoire, localisée ou disséminées, symétrique ou non

-- hépatosplénomégalie

-- fière supérieur à 38 degrés sans causes infectieuses

-- amaigrissement

-- sueurs nocturnes

Site internet
e.deconninck@chu.besancon.fr

similaire:

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconPlan I position du problème et objectifs pédagogiques II démarche thérapeutique

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques icon15 Mars-30 Mars Stage au sein de l’Office des Terres Domaniales; Agro Combinat Enfidha

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconObjectifs nationaux et la vision pour les aires protégées
«l’analyse de la représentativité écologique et de l’efficacité de gestion des aires protégées en Tunisie». Cette étude a pour objectifs,...

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconCours d’électrotechnique (supports pédagogiques, showroom, …)

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconLa chanson française : Textes et fiches pédagogiques

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconRéunion du jeudi 09/02/2017

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconTermes à connaitre, employés dans mes animations pédagogiques

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconThèse de la Note mensuelle d’analyses de mars 2016 d’
«Synthèse» de la Note mensuelle d’analyses de mars 2016 d’

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconJeudi 6 septembre / Thursday 6th of September

Jeudi 25 mars objectifs pedagogiques iconBaccalauréat: ça démarre jeudi avec la philosophie








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com