Thème 20 : Réhabilitation respiratoire bpco








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titreThème 20 : Réhabilitation respiratoire bpco
date de publication04.03.2017
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DOSSIERS CLINIQUES
Thème 1 : Prise en charge post-réanimation d’un asthme persistant modéré
Thème 2 : Prise en charge post-réanimation d’un patient présentant une atélectasie complète du poumon gauche sur encombrement majeur
Thème 3 : kinésithérapie respiratoire 3 semaines après une bilobectomie inférieure droite pour cancer
Thème 4 : Décompensation respiratoire d’une bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique associée à une dilatation des bronches
Thème 5 : Rééducation respiratoire initiale d’une bronchite chronique post-tabagique (première hospitalisation)
Thème 6 : Rééducation respiratoire d’un patient porteur d’une dilatation des bronches
Thème 7 : IRC grave sur DDB, hospitalisé en réanimation, en attente de greffe bi-pulmonaire.
Thème 8 : Prise en charge après bilan initial d’un asthme sévère, négligé jusqu’à présent.
Thème 9 : Un patient de 54 ans vous est confié en centre de réhabilitation quinze jours après décompensation respiratoire aiguë d’une BPCO post-tabagique suite à une probable surinfection bronchique, ayant nécessité un séjour de quelques jours en réanimation.
Thème 10 : Rééducation respiratoire d’un emphysème après hospitalisation pour décompensation respiratoire d’origine infectieuse
Thème 11 : kinésithérapie respiratoire à 2 mois d’un hémopneumothorax spontané
Thème 12 : IRC grave sur DDB+BPCO, hospitalisé en réanimation, pour décompensation respiratoire chez un patient obèse avec apnée du sommeil.
Thème 13 : Prise en charge d’un patient de 49 ans porteur d’une mucoviscidose
Thème 14 : Pleurésie purulente et pneumopathie lobe inférieur droit en phase aiguë
Thème 15 : Prise en charge kinésithérapique d'un patient présentant une pleurésie purulente avec abcès du poumon à gauche à 4 jours de l'ablation du drain pleural.
Thème 16 : Prise en charge kinésithérapique d'une patiente ayant comme antécédent une pneumonectomie droite datant de 1999 et hospitalisée ce jour en réanimation pour pneumopathie infectieuse basale gauche.
Thème 17 : Kinésithérapie respiratoire pour décompensation d’une IRC suite à pneumopathie de la base du poumon droit
Thème 18 : Pneumopathie droite post chimiothérapie chez un patient présentant un adénocarcinome intestinal avec métastases cérébelleuses, hépatiques, bronchiques et pulmonaires.
Thème 19 : Kinésithérapie respiratoire en post-opératoire immédiat d’une segmentectomie hépatique

Thème 20 : Réhabilitation respiratoire BPCO



Thème 21 : IRC post DDB : exacerbation
THEME 1

Thème

Prise en charge post-réanimation d’un asthme persistant modéré

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient 16 ans

- trouble ventilatoire obstructif en période inter critique avec :

VEMS/CV = 45%, DEP =300 l/mn

- traitement de fond :

. bécotide : 3 x 2 bouffées

. ventoline : 4 x 2 bouffées
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement des épaules, élargissement du thorax
bilan radiologique

Signes de distension : 10 arcs costaux postérieurs visibles

aplatissement des coupoles diaphragmatiques

horizontalisation des arcs costaux
auscultation

sibilants + sous-crépitants + ronchus diffus
expectoration

difficile, petits crachats blancs, collants
GDS

PaO2 = 8 kPa, PaCO2 = 5,7 kPa, pH = 7,39, bicarbonates = 26mmol/l,

SaO2 = 92%, sous 3l/mn d’O2

bilan morphodynamique

mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

mobilité du thorax en bloc

fréquence respiratoire = 25 c/mn
bilan douloureux

courbatures musculaires et douleurs diffuses de tous les muscles respiratoires

THEME 2

Thème

Prise en charge post-réanimation d’un patient présentant une atélectasie complète du poumon gauche sur encombrement majeur

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patiente 84 ans

- pleurésie, il y a 40 ans d’origine inconnue

- quelques cigarettes par jour

- HTA traitée

Il y a dix jours, toux grasse et fièvre à 40°C. L’antibiothérapie permet une amélioration temporaire mais une nouvelle aggravation apparaît il y a 4 jours et nécessite l’hospitalisation. Trois fibroscopies bronchiques ne montrent pas d’obstacle mais une inflammation très importante de la muqueuse bronchique avec oedème muqueux à gauche. Sécrétions mucopurulentes +++ à gauche. Biopsies inflammatoires.

Traitement : oxygénothérapie, antibiothérapie, kinésithérapie
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement des épaules mais petit thorax
bilan radiologique

ascension coupole diaphragmatique gauche

pincement des arcs costaux

déviation de la trachée

bronchogramme aérien
auscultation

abolition du murmure vésiculaire à gauche et quelques ronchi.
expectoration

difficile, petits crachats sales
GDS

Sous 10l/mn O2: PaO2 = 6,8 kPa, PaCO2 = 6,13 kPa, pH = 7,41, bicarbonates = 26 mmol/l,

SaO2 = 94%
bilan morphodynamique

mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

fréquence respiratoire = 22 c/mn

ventilation asymétrique
bilan douloureux

RAS

THEME 3

Thème

kinésithérapie respiratoire 3 semaines après une bilobectomie inférieure droite pour cancer
-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 61 ans

- tabac : 20 paquets-années

- cicatrice intercostale entre 5° et 6° côtes
bilan postural

abaissement épaule droite

fermeture hémithorax droit
bilan radiologique

épanchement pleural résiduel

fermeture hémithorax droit

ascension hémicoupole droite
auscultation

sous-crépitants diffus dans les bases pulmonaires
expectoration

muqueuse, peu abondante
GDS

Sous2l/mn d’O2: PaO2 = 12 kPa et PaCO2 = 5,5 kPa, pH=7,41,

bicarbonates = 25,4 mmol/l
bilan morphodynamique

respiration asymétrique

fréquence respiratoire = 25c/mn
Absence de douleurs
THEME 4
Thème

Décompensation respiratoire d’une bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique associée à une dilatation des bronches
-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 56 ans

- tabac : 50 paquets-années + exposition à des poussières de granit et de métaux (polissage) pendant 3 ans

- dilatation des bronches avec colonisation à pyocyanique

- trouble ventilatoire obstructif sévère avec aux EFR:

CV = 52%, CRF = 117%, VR = 156%, CPT = 85%

VEMS = 21%, VEMS/CV = 48%, DEM25-75 = 7%

- traitement de fond :

. bécotide : 3 x 2 bouffées

. ventoline : 4 x 2 bouffées

. O2 = 1 l/mn à domicile
pyrexie

38°5
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement des épaules, cou court
bilan radiologique

diaphragme plat, espace clair rétrosternal, antéprojection sternum

emphysème diffus associé à des dystrophies bronchiques sans foyer systématisé
auscultation

ronchi et sous-crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires
expectoration

mucopurulente, abondante et nauséabonde
GDS

PaO2 = 8 kPa et PaCO2 = 8 kPa sous oxygène = 3l/mn
bilan morphodynamique

hypertrophie et mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

mobilité du thorax en bloc et de faible amplitude

signe de Hoover

fréquence respiratoire = 30c/mn
dyspnée

stade 5 sur l’échelle de Sadoul

THEME 5

Thème

Rééducation respiratoire initiale d’une bronchite chronique post-tabagique

(première hospitalisation)

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 50 ans

- tabac : 20 paquets-années

- toux grasse matinale depuis quelques années
auscultation

ronchi et sous-crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires
EFR et GDS

trouble ventilatoire débutant avec :

CV = 90%, , VR/CPT = 65%,

VEMS = 70%, VEMS/CV = 61%, DEM25-75 = 20%

épreuve aux bronchodilatateurs négative
dyspnée

à l’effort : stade 2
bilan morphostatique

RAS
bilan morphodynamique

RAS
encombrement

sécrétions blanches abondantes et fillantes

THEME 6

Thème

Rééducation respiratoire d’un patient porteur d’une dilatation des bronches
-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 53 ans

- dilatation des bronches post-coqueluche

- traitement de fond :

. bécotide : 4 x 2 bouffées

. ventoline : 4 x 2 bouffées

. O2 = 1 l/mn à domicile

bilan postural

cyphose dorsale, enroulement des épaules, cou court
bilan radiologique

hyperclarté diffuse, diaphragme plat, espace clair rétrosternal, antéprojection strenum, dystrophies bronchiques prédominant aux bases
auscultation

ronchi et sous-crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires
EFR et GDS

trouble ventilatoire obstructif sévère avec :

CV = 35%, VR = 156%, CPT = 78%

VEMS = 22%, VEMS/CV = 48%,

Sous 2l/mn d’O2: PaO2 = 6,3 kPa et PaCO2 = 7,5 kPa, pH=7,38,

HCO3- = 27,2 mmol/l
bilan morphodynamique

hypertrophie et mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

mobilité du thorax en bloc et de faible amplitude

signe de Hoover
dyspnée

stade 4 sur l’échelle de Sadoul
THEME 7

Thème

IRC grave sur DDB, hospitalisé en réanimation, en attente de greffe bi-pulmonaire.

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient 52 ans

- trouble ventilatoire obstructif sévère avec :

VEMS= 630 ml

Dyspnée : stade IV (Sadoul)

- traitement de fond :

Aérosols: flixotide, sérévent, bricanyl

Corticoïde par voie IV

Antibiothérapie (infection à pyo)

Lexomil
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement et surélévation des épaules, thorax globuleux
bilan radiologique

Signes de distension : 10 arcs costaux postérieurs visibles

aplatissement des coupoles diaphragmatiques

horizontalisation des arcs costaux
auscultation

ronchi diffus, sibilants
expectoration

difficile, crachats purulents, collants
GDS

PaO2 = 13.9 kPa, PaCO2 = 7.59 kPa, pH = 7,39, bicarbonates = 33.6mmol/l,

SaO2 = 95%, sous 4l/mn d’O2
bilan morphodynamique

Mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

Expiration active à lèvres pincées

Hoover positif

fréquence respiratoire = 25 c/mn
bilan douloureux

Douleur à la toux, localisée à la base droite

THEME 8

Thème

Prise en charge après bilan initial d’un asthme sévère, négligé jusqu’à présent.

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patiente 20 ans

- trouble ventilatoire obstructif en période intercritique avec :

VEMS/CV = 50%, DEP =350 l/mn

- traitement de fond :

. bécotide : 3 x 2 bouffées

. ventoline : 4 x 2 bouffées
bilan postural

distension modérée
bilan radiologique

signes de distension modérés
auscultation

sibilants diffus
dyspnée

essentiellement à l’effort

Thème 9

Thème 9 :

Un patient de 54 ans vous est confié en centre de réhabilitation quinze jours après décompensation respiratoire aiguë d’une BPCO post-tabagique suite à une probable surinfection bronchique, ayant nécessité un séjour de quelques jours en réanimation.



  • Recherchez, sélectionnez, analysez et reliez les données du dossier qui vous paraissent les plus utiles pour poser et justifier votre diagnostic kinésithérapique

  • Proposez un projet de rééducation en lien avec ce diagnostic, dans lequel figureront des objectifs de rééducation à court, moyen et long terme ainsi que les meilleurs moyens d’y parvenir

  • pour évaluer la réalisation du projet et celle de chaque objectif, indiquez les principaux critères et indicateurs d’efficience.

Compte-rendu de l’hospitalisation en réanimation


Aggravation depuis 15 jours de la dyspnée lorsque le patient arrive aux urgences.

Température à 36°7, hémodynamique correcte, polypnée, dyspnée, râles sibilants et crépitants diffus aux deux champs pulmonaires à l’auscultation

GDS : pH=7,17 ; PaCO2=11,5 kPa ; PaO2=10,3 kPa; bicarbonates à 32 mmol/l, SaO2=91%

Biologie : hyperleucocytose 20.000/mm3, CRP 5 mg/l

Traitement initial par oxygénothérapie, Solumédrol per-os, Bricanyl et Atrovent en aérosol, Augmentin, kinésithérapie

Devant l’absence d’amélioration et l’agitation, intubation et ventilation assistée pendant 48 heures avec légère sédation, coticothérapie IV, bronchodilatateurs en aérosol. Extubation après 48 heures de ventilation assistée et changement d’antibiothérapie (Pyostacine).

Le patient est transféré le lendemain en centre de réhabilitation avec oxygénothérapie nasale, Pyostacine et Cortancyl per-os, Bricanyl et Atrovent en aérosol.

GDS : pH=7,43 ; PaCO2=5,5 kPa ; PaO2=8,4 kPa; HCO3- = 27 mmol/l sous 3l/mn

Le patient est transféré en centre de réhabilitation le lendemain avec oxygénothérapie nasale, Pyostacine et Cortancyl per-os, Bricany et Atrovent en aérosol

Données sociales


Père de trois enfants, en instance de divorce et habitant seul

Cuisinier dans un collège, actuellement en mi-temps thérapeutique

Consommation régulière et excessive d’alcool et tabagisme chronique non sevré

Pas d’allergie connue

Traitement habituel : Symbicort 400 1/j, Atrovent 4x2 bouffées/j

Questionnaire respiratoire de St Georges


  • Score global (de 100% à 0%) : 56

  • Symptômes (de 100% à 0%) : 49

  • Impact (de 100% à 0%) : 49

  • Activités (de 100% à 0%) : 23

  • Dyspnée de repos (Borg, de 10 à 0) : 0,5



Evaluation des capacités d’adaptation à l’effort


La dyspnée d’effort correspond à un stade 3 de Sadoul mais, évaluée au repos, est considérée comme « à peine notable » sur l’échelle de Borg.

Résultats du test de marche de 6’


date

02/03/04




temps

0 mn

1 mn

2 mn

3 mn

4 mn

5 mn

6 mn

1’rec

distance

330




SpO2

95

93

92

91

92

92

92

94

%dist /théo

53%




FC

73

82

90

90

96

86

85

80

Nb d’arrêts

0




Dyspnée (Borg)

0,5
















3,5




Tps cumulé







Arrêts

























SpO2 mini

91%




Fatigue Mb Inf

























Puissance à SV1 estimée : 55 W ; FC à SV1 : 102 bpm

Conditions : air ambiant

Age : 54 ans, Poids : 40 kg, Taille : 1, 67 m

Distance théorique au test de marche de 6’ : 613 m

Limite inférieure de la normale : 460 m (H -153 ; F -137)

VO2 max théorique : 2181 ml/mn

PMA théorique : 211 W

Puissance à SV1 théorique : 105 W

Radiologie


Distension thoracique bilatérale avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques

Examen clinique


Signe de Hoover

Sibilants, crépitants et ronchi dans les deux champs pulmonaires à l’auscultation

Des AFE-tests sont pratiquées et mettent en évidence les mêmes bruits spontanément audibles. L’expectoration est muqueuse et propre.

Gaz du sang


pH=7,39 ; PaCO2=6 kPa ; PaO2=10 kPa; bicarbonates à 27 mmol/l, SaO2=94% en air ambiant
Tests de force musculaire

Quadriceps

FMV à droite = 219 Newtons

FMV à gauche = 206 Newtons

Mains

Handgrip droit = 42 Newtons (81 % de la théorique)

Handgrip gauche = 34 Newtons (73 % de la théorique)


Explorations fonctionnelles respiratoires




Débits pulmonaires Volumes pulmonaires


Théo Mes % Théo Mes %

CVF (L) 3.90 3.17 81.2 CV (L) 4.05 3.17 78.2

VEMS (L) 3.15 1.21 38.4 CPT (L) 6.26 8.47 135.2

VEMS/CV (%) 77.67 38.22 49.2 VR (L) 2.12 5.30 249.6
DEP (%) 8.12 2.43 29.9 VR % CPT 34.63 62.59 180.7

DEM75 (L/s) 7.11 1.02 14.3 CRF (L) 3.29 6.25 189.6

DEM50 (L/s) 4.34 0.52 11.9 VRE (L) 1.17 0.95 80.8

DEM25 (L/s) 1.64 0.23 13.8 CI (L)

DEMM25/75 (L/s) 3.66 0.46 12.6 VT (L) 0.32 0.53 166.4

VIMS (L) 0.88 FR 20 41.90 209.5

DIP (L/s) 1.45

VEMS % VIMS (L/s) 137.58

Résistances pulmonaires


RAW (kPa*s/L) 0.30 0.33 110.3

SG AW (1/kPa*s) 0.85 0.46 54.6




Diagnostic éducatif


Au cours d’un entretien semi-directif, le patient explique qu’il ressentait une aggravation de son essoufflement depuis deux semaines mais qu’il « pensait pouvoir s’en tirer seul et ne voulait pas retourner à l’hôpital ». Il imputait cette majoration de la dyspnée « à l’humidité et la chaleur excessive à cette époque de l’année ». Il a alors augmenté la prise de bronchodilatateur de courte durée. Il sait que désormais que c’était « une infection bronchique » mais « ne comprend pas où il a pu attraper ce germe ». Il ne disposait pas de plan d’action adapté à cette situation.
THEME 10

Thème

Rééducation respiratoire d’un emphysème après hospitalisation pour décompensation respiratoire d’origine infectieuse
-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 45 ans
bilan morphodynamique

signes de tirage et signe de Hoover

expiration active à lèvres pincées
auscultation

quelques sous-crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires
expectoration

muqueuse peu abondante
EFR et GDS

trouble ventilatoire obstructif avec :

CVL = 65%, CVF = 46%, VR = 188%, CPT = 113%, CRF = 161%

VEMS = 23%(600 ml), VEMS/CV = 51%

épreuve aux bronchodilatateurs négative
Sous 3l/O2: pH = 7,40, PaO2 = 9 KPa, PaCO2 = 5,5 kPa, HCO3- = 27 mmol/l
radiologie

signes majeurs de distension

hyperclarté des deux champs pulmonaires
dyspnée

à l’effort : stade 4
THEME 11

Thème

kinésithérapie respiratoire à 2 mois d’un hémopneumothorax spontané

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 45 ans

- tabac : 20 paquets-années
bilan postural

abaissement épaule droite

fermeture hémithorax droit
bilan radiologique

épanchement pleural résiduel

séquelles pleurales et pleuro-parenchymateuses majeures en regard des lobes moyens et inférieurs (épaississement pleural et rétraction pulmonaire)

fermeture hémithorax droit

ascension hémicoupole droite
EFR

CPT = 70%, CV = 66%, VR = 86%, VR/CPT = 30%
auscultation/percussion

diminution murmure vésiculaire en regard des lobes moyen et inférieur droit

matité en regard des lobes moyen et inférieur droit
bilan morphodynamique

ventilation asymétrique
douleur

à l’inspiration forcée

THEME 12

Thème

IRC grave sur DDB+BPCO, hospitalisé en réanimation, pour décompensation respiratoire chez un patient obèse avec apnée du sommeil.

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient 59 ans

- trouble ventilatoire obstructif sévère avec :

VEMS= 630 ml

Dyspnée : stade IV (Sadoul)

  • traitement de fond :

VNI la nuit + 2x 2h/jour

Aérosols: flixotide, bricanyl

Antibiothérapie (infection à aspergillus)

Lovenox

Gardénal
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement et surélévation des épaules, thorax globuleux

surcharge pondérale
bilan radiologique

Signes de distension : 10 arcs costaux postérieurs visibles

aplatissement des coupoles diaphragmatiques

horizontalisation des arcs costaux

Cardiomégalie
auscultation

Crépitants diffus, sibilants
expectoration

Crachats purulents, adhérents.
GDS

Sous 1 l/min d'O2: PaO2=9,23 kPa, PaCO2=5,97 kPa, pH=7,43,

Bicarbonates=25 mmol/l
bilan morphodynamique

fréquence respiratoire augmentée
bilan douloureux

Douleurs d'insertions diffuses liées à la toux.

Courbatures diffuses des muscles thoraciques.
THEME 13

Thème

Prise en charge d’un patient de 49 ans porteur d’une mucoviscidose

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient 49 ans

- insuffisance pancréatique

Hospitalisé pour bilan pré-greffe pancréatique
bilan postural

cyphose dorsale, enroulement des épaules, élargissement du thorax
bilan radiologique

signes de distension : 10 arcs costaux postérieurs visibles

aplatissement des coupoles diaphragmatiques

opacité rétractile du lobe supérieur droit avec surrélévation du hile.

hyperclartés kystiques tubulaires correspondant à des DDB.
auscultation

sibilants + crépitants + ronchi diffus
expectoration

abondant, purulent, fétide
GDS et EFR

En AA: PaO2 = 9,3 kPa, PaCO2 = 5,8 kPa, pH = 7,42, bicarbonates = 27,4 mmol/l,

SaO2 = 94%

VEMS/CV 58% - VEMS 1,16 litre (31%/Norm) - CPT 4,57 litre - VR/CPT 48%

TVO peu sensible aux bronchodilatateurs
bilan morphodynamique

mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

mobilité du thorax en bloc

fréquence respiratoire = 25 c/mn
bilan douloureux

courbatures musculaires et douleurs diffuses de tous les muscles respiratoires

THEME 14

Thème

Pleurésie purulente et pneumopathie lobe inférieur droit en phase aiguë

-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

- patient de 33 ans

- ponction/lavages de la plèvre

- aucun antécédent
pyrexie

38°5
bilan postural

abaissement épaule droite

fermeture hémithorax droit
bilan radiologique

hypoventilation des bases pulmonaires

épanchement pleural résiduel

fermeture hémithorax droit

ascension hémicoupole droite
auscultation

diminution murmure vésiculaire à la base droite
toux

sèche et quinteuse
GDS

En AA: PaO2 = 9,8 kPa, PaCO2 = 4,8 kPa, pH = 7,40
bilan morphodynamique

mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

respiration de faible amplitude

signes de tirage

fréquence respiratoire = 25c/mn
douleur

augmentant progressivement de l’hémithorax droit et “du dos” depuis qq jours, parfois syncopales

THEME 15

Thème

Prise en charge kinésithérapique d'un patient présentant une pleurésie purulente avec abcès du poumon à gauche à 4 jours de l'ablation du drain pleural.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Le patient

  • 39 ans

  • tabagisme actif (20PA)

  • éthylisme chronique en cours de sevrage

  • pancréatite chronique


pyrexie

38°C
Bilan postural

Fermeture de l'hémithorax gauche
Bilan morphodynamique

Respiration thoracique asymétrique

FR 20 c/mn
Bilan radiologique

Niveau hydro-aérique pleural gauche associé à un abcès du lobe inférieur gauche

Pincement des côtes de l'hémithorax gauche
Auscultation

Matité basale gauche avec diminution du murmure vésiculaire

Ronchi diffus
Expectorations

Abondantes et verdâtres

Toux grasse
GDS

En AA: PaO2 = 8,6 kPa, PaCO2 = 5,02 kPa, pH = 7,46, HCO3- = 26,5 mmol/l, HbO2 = 87%

Douleur

Douleurs dorsales gauches à l'inspiration profonde

THEME 16

Thème

Prise en charge kinésithérapique d'une patiente ayant comme antécédent une pneumonectomie droite datant de 1999 et hospitalisée ce jour en réanimation pour pneumopathie infectieuse basale gauche.
-----------------------------------------------------------------------------------
Le patient :

  • patiente de 65 ans

  • Pneumonectomie droite pour cancer épidermoïde des bronches droites

  • cicatrice postérolatérale intercostale entre 5° et 6° côtes

  • EFR: CV=0,92 l, CPT=2,15 l, VR/CPT=57%, VEMS=0,72 l, VEMS/CV=86 %, diminution des autres débits de l'ordre de 50 %

  • Température : 38°5


bilan postural

abaissement épaule droite

fermeture hémithorax droit
bilan radiologique

Opacité de tout le champs pulmonaire droit

Opacité basale gauche
auscultation

Foyer crépitant basal gauche

Silence auscultatoire à droite
expectoration

Toux grasse sans expectoration
GDS

Sous8l/mn d’O2: PaO2 = 12,81 kPa et PaCO2 = 7,99 kPa, pH=7,39,

bicarbonates = 35 mmol/l, SaO2 = 95%
bilan morphodynamique

respiration asymétrique

fréquence respiratoire = 25c/mn

orthopnée majeure, dyspnée de stade IV
Absence de douleurs

THEME 17

Thème

Kinésithérapie respiratoire pour décompensation d’une IRC suite à pneumopathie de la base du poumon droit
Le patient :

- patient de 58 ans

- 85 kg

- emphysémateux au stade de l’IRC (VEMS = 900 ml, PaO28kPa sans hypercapnie ni acidose respiratoire à l’air ambiant en état stable)

- au test de marche de 6’ sous 1,5 l/mn d’O2, la distance parcourue est de 333 m avec une désaturation de 16%, une dyspnée à 4,5 sur l’échelle de Borg. La récupération se fait en 1,5 mn.

- tabac : 40 paquets-années

- antécédents de bullectomie au niveau de l’apex du poumon droit

- cancer du colon opéré en 1995

- Traitement habituel :

  • O2 1,5 l/mn 18 heures/jour,

  • 4 bouffées de Sérétide/jour



Bilan morphodynamique


- Thorax en tonneau, ventilation thoracique haute

- FR 20 c/mn

- Travail intense des inspirateurs accessoires avec appui sur les membres supérieurs et signe de Hoover

- Expiration active lèvres pincées
bilan radiologique

pneumopathe de la base droite
auscultation

 murmure vésiculaire aux deux apex

sibilants diffus

quelques gros crépitants diffus

AFE-test


sibilants+++, ronchus
GDS

PaO2 10,5 kPa, PaCO2 8,7kPa, pH 7,36, HCO3- 35,7 mmol/l, SaO2 92,5% sous O2 à 3l/mn
Traitement médical en USI

O2 2 l/mn

Bricanyl aérosol 6x10mg/jour

Lasilix

Solupred 60mg/jour

THEME 18

Thème
Pneumopathie droite post chimiothérapie chez un patient présentant un adénocarcinome intestinal avec métastases cérébelleuses, hépatiques, bronchiques et pulmonaires.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Le patient


  • homme de 67 ans

  • ATCD de bronchites

  • Cathéter sous-clavier droit à demeure

Aérosolthérapie: Bricanyl+Atrovent 6X/j, Mucomyst 3X/j
Bilan postural
Epaules surélevées, thorax distendu
Bilan morphodynamique
Respiration thoracique haute avec mise en jeu des inspirateurs accessoires
Dyspnée
Stade 4 sur l'échelle de Sadoul

2, 3 à l'EVA
Bilan radiologique
Foyer pulmonaire lobe supérieur droit, zone d'hypoventilation lobe moyen.
Auscultation
Ronchi diffus champs pulmonaire droit associés à quelques crépitants.

Sibilants diffus
GDS
Sous 10l/min d'O2: pH=7,48, PaCO2=4,92 kPa, PaO2=7,32 kPa, SaO2=87%, Bicarbonates=26,8 mmol/l.

THEME 19

Thème

Kinésithérapie respiratoire en post-opératoire immédiat d’une segmentectomie hépatique
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Le patient :

- patient de 55 ans

- tabac : 30 paquets-années

- un drain abdominal

- cicatrice horizontale sous-costale

- antalgie par morphine intraveineuse auto-controlée
pyrexie

38°
bilan postural

RAS
bilan radiologique

hypoventilation des bases pulmonaires avec signes d’atélectasie en bande
auscultation

sous-crépitants diffus dans les bases pulmonaires et diminution du murmure vésiculaire
expectoration

muqueuse
GDS

PaO2 = 10 kPa et PaCO2 = 5,5 kPa sous oxygène = 3l/mn
bilan morphodynamique

mise en jeu des inspirateurs accessoires au repos

respiration thoracique de faible amplitude

signes de tirage

fréquence respiratoire = 25c/mn
douleur

abdminale à la toux

Thème 20




Thème :

Réhabilitation respiratoire BPCO




Traitement médical


Pyostacine et Cortancyl per-os, Bricanyl et Atrovent en aérosol.

Traitement habituel : Symbicort 400 1/j, Atrovent 4x2 bouffées/j

Gaz du sang


pH=7,39 ; PaCO2=6 kPa ; PaO2=10 kPa; bicarbonates à 27 mmol/l, SaO2=94% en air ambiant

Données sociales


Père de trois enfants, en instance de divorce et habitant seul

Cuisinier dans un collège, actuellement en mi-temps thérapeutique

Consommation régulière et excessive d’alcool et tabagisme chronique non sevré

Age : 54 ans, Poids : 40 kg, Taille : 1, 67 m

Questionnaire respiratoire de St Georges


Score global (de 100% à 0%) : 56, Symptômes : 49, Impact : 49, Activités: 23

Evaluation des capacités d’adaptation à l’effort


La dyspnée d’effort : stade 3 de Sadoul

Distance : 333 m (53% théorique) au TDM6’ avec puissance estimée à SV1 : 55 W (théorique : 105 W); FC à SV1 : 102 bpm

Les chiffres de saturation varient de 95 à 91%

Radiologie


Distension thoracique bilatérale avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques

Examen clinique


Signe de Hoover

Sibilants, crépitants et ronchi dans les deux champs pulmonaires à l’auscultation

Des AFE-tests sont pratiquées et mettent en évidence les mêmes bruits spontanément audibles. L’expectoration est muqueuse et propre.
Tests de force musculaire

FMV Quadriceps droit = 219 Newtons, gauche = 206 Newtons

Handgrip droit = 42 Newtons (81 %), gauche = 34 Newtons (73 %)

Explorations fonctionnelles respiratoires (en % de la valeur théorique)


CVF 81.2% CV 78.2% CRF 189.6% CPT 135.2% VR 249.6% VR/CPT 180.7%

VEMS 38.4% VEMS/CV 49.2% DEP 29.9% DEMM25/75 12.6%


Diagnostic éducatif

Au cours d’un entretien semi-directif, le patient explique qu’il ressentait une aggravation de son essoufflement depuis deux semaines mais qu’il « pensait pouvoir s’en tirer seul et ne voulait pas retourner à l’hôpital ». Il imputait cette majoration de la dyspnée « à l’humidité et la chaleur excessive à cette époque de l’année ». Il a alors augmenté la prise de bronchodilatateur de courte durée. Il sait que désormais que c’était « une infection bronchique » mais « ne comprend pas où il a pu attraper ce germe ». Il ne disposait pas de plan d’action adapté à cette situation.
Thème 21
Thème :

IRC post DDB : exacerbation
Prescription :

Patiente de 59 ans, présentant une DDB bilatérale et diffuse post-coquelucheuse se traduisant par une toux et une expectoration purulente chroniques ainsi qu’une dyspnée d’effort progressivement croissante dans le temps. Le traitement de fond consiste en : O2 4l/mn ; Bécotide 4x2 bouffées ; Ventoline 4x2 bouffées. Depuis quelques jours, aggravation de l’état fonctionnel respiratoire et majoration de l’encombrement bronchique avec fièvre à 38°5 .
Traitement : antibiotique et kinésithérapie respiratoire.

- GDS : sous 4 l/mn d’ O2: PaO2 : 9,3 Kpa ( 70 mmHg) ; PaCO2 : 9,1 Kpa ( 68,5 mmHg) ; pH : 7,38 ; HCO3- : 40,3 mM/l ; Sat : 93% ; Hb : 19 g/100ml



- EFR : CV : 1,45 l ( 56,% ) ;

VEMS : 0,747 l/sec ( 35,8% ) ;

DEP : 2,62 l/sec ( 46% ) ;

DEM 75 : 0,930 l/sec ( 18,1% ) ;

DEM 50 : 0,225 l/sec ( 6,42% )

DEM 25 : 0,119 l/sec ( 9,35%)

VVM : 23,3 l/mn ( 27,1% )




- Radiographie thoracique : Hyperclarté diffuse,

coupoles diaphragmatiques aplaties,

ouverture des sinus costo-diaphragmatiques,

espace clair retrosternal, antéprojection du sternum,

dystrophies bronchiques diffuses.

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