La leçon du Vietnam sur la répartition des morts








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Particularités du placement des fixateurs externes temporaires versus
les fixateurs externes « classiques »


Un fixateur externe posé dans le cadre d’une procédure de DCO ne répond que partiellement au cahier des charges de l’exofixation classique, car si les impératifs anatomiques dictant la mise en place des fiches restent les mêmes, les impératifs biomécaniques différent , en effet, il ne s’agit que d’une fixation provisoire. Il faut donc avoir recours à des montages simples, rapides à mettre en œuvre, et compatibles avec une ostéosynthèse interne secondaire.

Le fixateur externe de DCO doit être monoplan, modulaire et évolutif.

Il faut

  • utiliser un minimum de fiches

  • les placer à distance du foyer de fracture pour limiter le risque de complication septique.

  • les portes-fiches doivent être proches de la peau

  • les barres de liaison de gros diamètre pour obtenir une rigidité suffisante.

En revanche, cette exofixation temporaire ne doit répondre à aucun impératif fonctionnel ( liberté des articulations) car aucune rééducation ne sera débutée avant le retrait ou la modification de l’appareillage.

Chronologie du placement des fiches .

T1 : mise en place d’une et une seule fiche sur chacun des segments osseux,

T2 : raccorder les fiches au fixateur équipé de portes-fiches articulés.

T3 : réduire la fracture par manœuvres externes

T4 : les articulations du fixateur sont verrouillées.

T5 : Il faut ensuite rajouter une deuxième fiche sur chacun des segments pour rigidifier le montage

Rem : La mise en place d’une seconde barre risque d’être impossible, en raison d’une absence de parallélisme entre les fiches mises en place « à la volée ».



AUTRES APPAREILS D’URGENCE :

D’autres matériels sont extrêmement utiles et permettent de gagner du temps :

  • Attelle thermoformables .

  • Attelles gonflables .

  • Appareil de pansement à pression négative

  • Pantalon anti Choc.

Rem on trouvera également au chapitre « perfusions » du matériel spécialement adapté aux conditions de combat .

Pantalon Antichoc



C’est un pantalon qui peut se mettre par des velcro, toujours est-il qu’on peut gonfler l’une ou l’autre ou les 2 jambes de telles façons que l’on récupère du sang .

Certains remontent jusqu’à l’abdomen et permettent de stabiliser un hémopéritoine

Le dégonflement du pantalon de choc risque de déclencher un choc hypovolémique brutal et irréversible .
Il ne peut être fait qu’avec une perfusion en place et sous surveillance stricte !




Les problèmes des plaies .

Seuls les éclats facilement accessibles sont retirés d’emblée.
Les éclats restants seront retirés plus tard, en sachant que les éclats inférieurs à 2 cm peuvent être laissés en place, s’ils sont situés à distance des vaisseaux et non issus de mines (risques infectieux) .


Les plaies doivent être initialement laissées ouvertes (donc généralement pas de suture au P de secours)jusqu’à ce quelles soient propres et qu’un bourgeon de granulation apparaisse.

En l’absence de complications la fermeture des plaies peut être effectuée après 6 jours par différents procédés (suture directe, greffe de peau, lambeaux) .

La non fermeture des plaies constitue une indication idéale des pansements à pression négative (aspiration par pompe).
Très largement utilisés dans cette série, ceux-ci ont transformé la prise en charge des plaies des parties molles de guerre ; i Ils permettent en effet un drainage efficace, tout en favorisant la formation du tissu de granulation et en diminuant progressivement la taille de la plaie et assurent
durant les étapes de l’évacuation un pansement stérile et étanche.

La prévention de l’infection passe aussi par une antibioprophylaxie.
Les germes contaminant initialement les plaies balistiques de guerre sont typiquement des gram positifs, mais des bactéries gram négatives résistantes apparaissent secondairement dans les plaies.





Les Gestes chirurgicaux de base.

  • Suture cutanées.

  • Brulures .

  • Sutures intestinales .

  • Soins de pneumothorax.

  • Les perfusions.

  • L’anesthésie .

  • L’oxygène .

Les points de suture .




Points simples espacés.



Le noeud ne doit pas être serré ; le point est simplement posé sur la peau.
Il maintient les berges en contact, mais ne doit pas contraindre les tissus.

Serrer trop un noeud, c'est exposer le patient à un risque de cicatrice accru, et complique la vie de celui qui va l’enlever .

Les points séparés sont utilisables pour toutes les plaies superficielles ou lorsqu'un plan sous-cutané a été réalisé.

Contrairement aux surjets, ils exposent beaucoup moins au risque d'hématomes et d'abcès de paroi, en raison de l'écartement des fils, qui permet aux différents fluides de s'évacuer tranquillement .

Point de Donati .


Les points de Blair-Donati offrent une excellente hémostase .

La présence de deux fils permet en outre un rapprochement fort et efficace des deux berges, ce qui peut éviter de faire un plan sous-cutané (en cas de pénurie de Vicryl® par exemple).

Le revers de la médaille est que :

Ils favorisent l'ischémie tissulaire s'ils sont trop serrés.
Les cicatrices sont moins belles.
Le fil peut s'enfouir s'il est laissé en place trop longtemps.

Leur solidité leur offre une place de choix dans les sutures sur des zones de forte mise en tension (par exemple à proximité d'une articulation qui va tirer sur la peau).



Surjet Simple .



Le surjet « Simple » est très compliqué à faire et prend énormément de temps .

En outre il a les mêmes problèmes que le surjet Passé à savoir des risques d’accumulation de sérosité et d’une infection secondaire .

La cicatrice est superbe .

Ca se fait avec une aiguille droite .
L’extrémité du fil est dans l’axe de la plaie et est fixée par une Kocher .

Le fil est passé en SC uniquement .

L’extrémité du fil est dans l’axe et libre .

On rapproche les plaies une fois que tout est passé et uniquement en tirant longitudinalement sur les fils .

On n’en fait jamais en urgence prcq ça prend trop de temps et il y a le risque de collection et d’infection .



Sujet Simple .


Le surjet « passé » (parce que le fil « passe »),c’est le surjet que tout le monde sait faire .

C'est aussi très hémostatique.

Mais les cicatrices sont assez laides

Et l’étanchéité est telle qu’on risque des accumulations de sang derrière la suture ,des accumulations de liquide qui n’attendent qu’à s’ infecter …

On en fait souvent en urgence parce que ca va très vite à faire, mais le risque de collection et d’infection ne doit pas être sous estimé .

Brûlures :



Dans le civil : 40 % de brûlure std 2 et + = décès.
Au combat : 20 % de brûlure std 2 et + = décès.

Le risque initial majeur est l’état de choc et des problèmes de rythme cardiaque .
Le risque suivant est le risque infectieux et l’insuffisance rénale .

La mise en place de la perfusion est très délicate .
Penser à l’implantation osseuse !!!!

Mise en place d’un drain de pneumothorax .



Suture intestinale .



Plaie perforante intestinale .



Il faut dérouler tout les intestins dans un sac et tout inspecter ,parce que les blessures multiples sont la règle …

Suture vasculaire .



On incise l’adventice qui entoure l’artère .

T1 On saisit l’adventice et l’adventice seule .

T2 On ouvre jusqu’à la média

T3 On ouvre longitudinalement l’adventice



On dégage bien devant et derrière .



On fait passer un lacet en dessous de l’artère .



C’est avec le lacet qu’on manipule l’artère et jamais avec une pince .



On héparine la zone .

On clampe l’artère au minimum qu’il faut pour que ça ne « jute » pas .

Et on ouvre.




On suture au fil non résorbable .

On coupe les fils loin des 7 nœuds par points .

Quand la continuité est presque rétablie, on remplit le tout avec du sérum physio hépariné (pour éviter les embolies gazeuses) et on remet lentement la circulation .



Les perfusions en temps de guerre .

Les voies d’abord « pas classiques » en temps de paix ….La voie osseuse :



Lea mise en place est plus rapide que celle d’une perfusion classique .

Le débit est celui d’une perfusion classique .

 Ne pas oublier d’envoyer un premier bolus à gros débit pour chasser les esquilles osseuses eventulllement dans le trépan



Les moyens disponibles sont multiples ,et on commence à en voir dans le civil .

Il y en a par pression simple,d’autres par percussions d’autres enfin avec même une mini foreuse .





Au final ça n’a rien de bien spectaculaire :
il y a une aiguille dans l’os et c’est tout .




Mise en place « pas classique » : d’une perfusion classique ….

La communauté médicale militaire a eu la bonne idée de mettre au point un système permettant la visualisation du réseau veineux sans utilisation de lumière blanche: le Battleview©.

Pour cela il suffit de mettre en place le dispositif au niveau de la zone à perfuser et de disposer d’(un appareil de vue nocturne (ce qui est assez courant sur le champ de bataille) .

Le Battleview© est composé de 4 LED émettant une lumière infra rouge (donc non visible à l’oeil nu).
Le praticien étant muni de jumelles à visée nocturne, la trans illumination du réseau veineux par infra rouge devient visible comme en plein jour (voire mieux).



La potence de perfusion :

Particulièrement encombrante et source de problèmes .

Elle peut être remplacée par des appareils mécaniques fonctionant avec des sytemes remontés ou autre,de préférence sans moteur électrique .



Les transfusions sanguines .

L’expérience des combats montre que 5 % des blessés ont besoin de sang complet avec un volume de 6 à 16 flacons !!!!

Pour rappel,si on prend le sang de n’importe qui et qu’on le donne à n’importe qui sans aucun contrôle des groupes,il n’y a pas de problème dans 50 à 75 % des cas vu la répartition statistique des groupes …
Evidement.. ça « tourne mal à très mal » dans 25 % des cas …
Mais en cas d’urgence absolue, cad si on est dans le cas : pas de transfusion = mort certaine …


Le liquide de perfusion :

Pour rappel : l’hypotension ne se marque qu’après la perte de plus de 30 % du liquide circulant … Cad très tard … Il faut perfuser bien avant çà !!!!

L’anesthésie,un changement de position,l’instauration d’une respiration assistée ,etc peuvent déclancher une hypotension .

Lorsque le volume de perfusion devient important ,il faut éviter l’hypothermie en réchauffant ce liquide,ce qui est facile, … et en le maintenant chaud ,ce qui est beaucoup moins facile …(sac isothermes,etc …)

Quels liquides choisirs ?

A volume égal l’effet sera plus ou moins important et plus ou moins durable suivant ce qu’il y a dans la perfusion :

Les cristaloïdes isotoniques ont un pouvoir de « 1 » . Il en faut donc beaucoup …

Les colloïdes ont un pouvoir de « 4 » : il en faut 4 x moins …

En outre l’effet des colloïdes est plus rapide et plus durable (6 H heures)que celui des cristaloïdes (3 heures).
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