Bibliographie 1- introduction








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5-a. Du côté de la neurobiologie

Certaines caractéristiques biologiques (souvent reprises sous le terme de « facteurs tempéramentaux ») des états limites ont fait l’objet de recherches depuis de nombreuses années, en particulier dans les domaines de l’anxiété/impulsivité (sérotonine), de la réactivité au stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien) et des sentiments d’affiliation (neuropeptide/vasopressine et oxytocine).

Siever a émis l’hypothèse que des problèmes au niveau de certains neurotransmetteurs pouvaient jouer un rôle dans des problèmes comportementaux présentés par les TLP . Des travaux plus récents suggèrent que les différentes dimensions du comportement comme l’impulsivité ou l’agressivité relèvent en fait d’interactions complexes au niveau d’une multiplicité de systèmes de communication intracérébrale (Depue and Collins 1999; Depue and Morrone-Strupinsky 2005; Depue 2009). Au niveau cognitif et émotionnel, nous avons proposé que des états de stress chroniques ou une insuffisance de stimulations extérieures pendant les périodes de développement, pouvaient influencer le déploiement des circuiteries NMDA/glutamatergique, avec des possibles conséquences négatives au niveau des futures capacités d’apprentissages émotionnels et symboliques .
La capacité de faire confiance et de s’engager dans une coopération franche et de longue haleine est un challenge tout particulier pour le patient borderline. On a démontré par exemple que les TLP ont des résultats assez médiocres dans des jeux qui demandent la compréhension de situations impliquant des phénomènes de trahison et de loyauté (King-Casas, Sharp et al. 2008). Des recherches récentes considèrent le rôle possible de l’hormone oxytocine tant sur le développement des circuits neuronaux impliqués dans les phénomènes de confiance (Baumgartner, Heinrichs et al. 2008), que les processus d’attachement (Buchheim, Heinrichs et al. 2009) et de mentalisation (Domes, Heinrichs et al. 2007; Domes, Lischke et al. 2010).
Enfin, Prossin et collègues ont démontré chez les états-limites une altération dans le fonctionnement des récepteurs opioïdes endogènes en particulier au niveau des régions du cerveau impliquées entre autre dans l’appréhension et la gestion des émotions et du stress et la régulation de l’appréhension de la douleur.
Comme on le voit la recherche dans ces domaines en est encore à ses balbutiements et élude les efforts de ceux qui voudraient trouver à la pathologie borderline une origine biologique simpliste voire réductionniste.
5- b. Etudes neurocognitives et de neuroimagerie
De nombreuses études ont désormais confirmé que les patients borderline présentent des troubles cognitifs spécifiques. Ces recherches apportent un éclairage nouveau sur certaines difficultés d’apprentissages et problèmes interpersonnels propres aux TPL. Nous en donnons quelques exemples ci-après. Posner et ses collègues rapportent des déficits dans les circuits cérébraux impliqués dans la résolution des conflits et l’inhibition volontaire de la pensée et des comportements (Posner, Rothbart et al. 2003; Silbersweig, Clarkin et al. 2007). Des difficultés spécifiques pour des tâches qui requièrent une bonne intégration de l’information ont aussi été confirmées (Fertuck, Lenzenweger et al. 2005; Fertuck, Jekal et al. 2009). Dans ce contexte, il a été proposé récemment une relation possible entre une défaillance au niveau des processus d’attention exécutive et la difficulté singulière à établir une alliance thérapeutique stable avec ces patients. Selon ces chercheurs, un système exécutif déficient pourrait favoriser des états mentaux de « vacillation » (c’est à dire par exemple, des alternances entre idéalisation et diabolisation ou des changements rapides dans les représentations de l’autre et de soi) .
Ces observations neurocognitives ont été étayées par les études en imagerie cérébrale qui ont commencé à identifier les circuits cérébraux impliqués dans les TLP. En bref, ces études révèlent chez ces patients des circuits neuronaux dysfonctionnels reflétant, entre autres, des problèmes de coordinations entre le cortex pré-frontal et l’amygdale (voir également le chapitre sur les corrélats cérébraux de la régulation émotionnelle).
En pratique, cela peut renvoyer un déséquilibre entre les systèmes sous-corticaux, plus archaïque, impulsifs, non conscients et impliqués en particulier dans les réactions de peur et les systèmes corticaux complexes, plus accessibles à la conscience, et dont une des fonctions est de moduler les réponses des structures sous corticales.
Les études structurales réalisées chez TPL ont toutes démontrés, comparativement à des individus non TPL, des réductions de volume de l’hippocampe , du cortex cingulaire antérieur et du cortex orbito-frontal . Une réduction du volume de l’amygdale a été retrouvée régulièrement mais pas dans toutes les études (Mauchnik and Schmahl 2010). L’observation d’une réduction de l’épaisseur du corps calleux chez certaines patientes TLP, a conduit les auteurs a proposer l’existence d’un problème de connectivité entre les hémisphères cérébrales .
Les études fonctionnelles au repos chez les TPL pointent les mêmes régions que dans les études de structures, à savoir l’amygdale et le cortex préfrontal. On observe de manière répétée un hypermetabolisme au niveau de l’amygdale et de l’insula en conjonction avec un hypométabolisme du cortex fronto-orbital (Soloff, Meltzer et al. 2003; Schulze, Domes et al. 2010). Dans la mesure où le cortex orbito- frontal est impliqué dans la régulation des émotions, ces données éclairent les problèmes particuliers que présentent les patients TPL dans ces domaines.
Des études plus spécifiques ont démontré que les patient BPD répondent aux scènes d’interaction sociales avec système d’intégration visuel hypervigilant et une activation accrue du cortex pré-moteur. En outre, quand le stimulus présenté a une valeur négative, les sujets BPD présentent une plus grande activité cérébrale au niveau de l’amygdale, et ce contrairement aux sujets témoins qui mobilisent les régions dorso- latérales et insulaire. Ces découvertes sont consistantes avec l’observation que les patients BPD utilisent un système plus réflexif, hyper vigilant et orienté dans « l’action » physique et peut expliquer leurs modalités particulières d’hyperréactivité émotionnelle. . Koeningsberg conclu de ces études que les patients BPD ont une sensitivité visuelle accrue qui leur permet d’identifier les expressions faciales des émotions. Il n’est pas encore établi clairement cependant si les patient BPD présentent une perception altérée de reconnaissance des émotions ou si il s’agit d’une une aptitude plus performante que chez des sujets témoins, y compris dans la perception de stimuli masqués (Wagner and Linehan 1999; Whalen, Kagan et al. 2004; Fertuck, Jekal et al. 2009). Comme nous le verrons dans les conclusions, ces données de la recherche fondamentale peuvent nous aider à comprendre, interpréter et donner sens à certains moments cliniques difficiles voire dramatiques et qui semblaient défier toute logique psychothérapeutique classique.
6- Modalités de traitement
La psychothérapie est reconnue comme la principale modalité de traitement pour les troubles limites, la pharmacologie étant tout au plus un adjuvant aidant à traiter les comorbidités ou une impulsivité majeure.
Diverses approches de psychothérapie véritablement adaptées aux troubles de la personnalité ont été développées depuis les années 70. Certaines ont fait l’objet à la fois d’expérimentations cliniques étendues et d’au moins une étude validant leur efficacité. Il s’agit, dans la tradition psychodynamique de la psychothérapie focalisée sur le transfert du groupe de Kernberg et du traitement basé sur la mentalisation développé par Fonagy . Dans la perspective cognitivo-comportementale, on retrouve la thérapie dialectique comportementale de Linehan ainsi que la thérapie des schémas de Young (Young, Klosko et al. 2003) .
Malgré leurs divergences, ces pratiques se recoupent à de nombreux niveaux. Toutes les théories insistent sur la nécessité d’un cadre thérapeutique rigoureux dans lequel le praticien va construire une relation affective et interactive avec le patient. Tant la théorie que les modalités pratiques de ces approches reconnaissent également l’importance pour le thérapeute d’être averti, de « contrôler » voire, dans les approches psychodynamiques, d’analyser, les mouvements contre-transférentiels suscités par ces patients. Globalement, les quatre modalités de traitement recommandent d’intervenir en priorité sur les comportements autodestructeurs, et ce avant la perlaboration de ce qui se passe dans l’«ici et maintenant » de la séance, voire des traumatismes du passé. Enfin, elles utilisent des interventions qui combinent la validation et l’empathie pour la subjectivité du patient avec l’exigence de s’adapter à la réalité externe, et qui favorisent la mentalisation d’une manière ou d’une autre.
Une première étape commune est la définition explicite du cadre et de la structure dans laquelle le processus thérapeutique va avoir lieu. Un autre focus initial est l’édification d’une alliance thérapeutique solide et l’établissement d’un cadre de travail où le patient se sentira en sécurité. L’équivalent de la secure base de Bowlby en quelque sorte, à partir de laquelle patient et thérapeute vont explorer les aspects souvent terrifiants de l’univers psychique passé et présent du patient.
Un second objectif commun sera d’aider le patient à apprendre à observer, identifier et nommer les émotions (en soi et chez l’autre), et à en comprendre les origines. Le développement plus ou moins complexe de ces nouvelles capacités cognitives va devenir un instrument essentiel dans l’apprentissage de la gestion des mouvements émotionnels et de l’impulsivité qui y est souvent liée.
Voici en bref quelques données plus spécifiques propres à chaque approche théorique.
6-a. Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

D’orientation psychanalytique, la thérapie focalisée sur le transfert repose sur l’hypothèse théorique que l’excès d’agression précoce endurée par le jeune enfant (du fait de sa vulnérabilité constitutionnelle et/ou de trauma endurés) l’amène à un clivage des représentations positives et négatives de lui-même et de son caregiver. Ces représentations internes peuvent être plus ou moins extrêmes, influencées par les processus inconscients, et sans véritable continuité dans le psychisme de l’individu. Ces représentations erronées « du soi et des autres » - qu’elles soient idéalisées ou de nature hostiles - peuvent être activées par des événements mineurs dans la vie de l’individu. Elles vont déterminer la perception qu’a l’individu de la « réalité » et peut conduire à des affects et comportements plus en relation avec le monde fantasmatique interne qu’avec le monde extérieur proprement dit. Au travers d’un long et patient travail psychothérapeutique, de clarification, confrontation et interprétation ; et en insistant en particulier sur l’interprétation du transfert négatif, le thérapeute va aider le patient à devenir conscient de l’existence et de la puissance des représentations internes, les dépasser, et accéder à une image plus réaliste et nuancée de lui-même et du monde qui l’entoure (Kernberg, Yeomans et al. 2008).
6-b. Thérapie Comportementale Dialectique (TCD/ DBT)

Dans la lignée cognitive comportementale, la TCD (Linehan 2000) utilise une approche didactique où le thérapeute encourage le patient à être plus conscient de son état émotionnel interne et à adopter la position mentale d’un esprit « sage » (wise mind) grâce à des pratiques de type méditative ( mindfullness). Lorsque le patient parvient à trouver un certain équilibre grâce à cette méthode, on observe un plus grand calme, un sentiment de maîtrise de soi et une meilleure capacité cognitive à analyser et à nommer les émotions plutôt qu’à réagir impulsivement ou à être submergé par l’affect. Par le biais de sessions individuelles et de groupes didactiques, le patient sera instruit « intellectuellement » des caractéristiques et aléas d’émotions, de leur régulation et des vicissitudes des relations interpersonnelles. On lui enseigne également des techniques/compétences à utiliser dans des circonstances à haute valence émotionnelle (Linehan 2000). Si le thérapeute est souvent conscient de la dynamique profonde qui l’unit à son « client » il n’y a généralement pas de relecture des événements du passé (en tous cas pas initialement) ni d’analyse des phénomènes transférentiels et contre transférentiels en termes de fonctionnement inconscient.
6-c Traitement basé sur le développement de la mentalisation (MBT9)
Bateman et Fonagy ont développé un traitement spécialisé pour les patients limites qui est basé sur un travail d’amélioration des capacités de mentalisation10.Ce traitement vise à corriger les distorsions et les déficits dans le processus de mentalisation de ces patients à partir de techniques thérapeutiques favorisant une prise de distance cognitive pour parvenir à mieux réguler les affects (Bateman and Fonagy 2006).
6-d. Thérapie des Schémas.
Jeffrey Young définit sa méthode thérapeutique comme une approche intégrative fondée sur les méthodes cognitives et comportementales (cette composante étant l’essentiel du traitement) et assimilant des techniques issues de la psychodynamique, de la Gestalt et des théories de l’Attachement (Young, Klosko et al. 2003).
6-e. Comparaison des techniques
Dans une récente méta-analyse, Zanarini démontre que les traitements manualisés décrits ci dessus ont tous prouvé leur efficacité dans le traitement de la pathologie borderline, ou du moins certains aspects de celle-ci . Les améliorations symptomatiques sont particulièrement remarquables dans le domaine des automutilations et des tentatives de suicide ; et ce, pour les quatre modes d’intervention. Il ne faut cependant pas perdre de vue que si la moitié des symptômes sont de l’ordre de la crise aigue (comme les épisodes automutilatoires et les actes suicidaires) et s’améliorent rapidement, l’autre moitié est de l’ordre plus tempéramental, voire existentiel . Ces derniers symptômes, comme des épisodes de colère intense ou des sentiments de vide et peurs d’abandon sont la source de souffrances considérables chez les patients TPL et sont généralement associés à un handicap psycho-social considérable.
Selon une recherche comparative, ces problèmes existentiels pourraient être traités avec plus de succès dans le long terme par une approche d’orientation plus psychodynamique. Dans une étude où on observait les changements possibles dans les modalités d’attachement après un an de thérapie, les chercheurs relèvent que les patients en TFP présentent une plus grande amélioration que dans les autres modalités de traitement (TCD et soutien) dans deux domaines psychodynamiques importants : ils développent un attachement plus sécurisé et une plus grande capacité réflexive . Une autre étude comparative démontre un avantage de la TFP sur les thérapies cognitives en termes de contrôle de la colère et de l’agressivité (Clarkin, Levy et al. 2007).
8- Perspectives et conclusions
La pathologie borderline est l’illustration par excellence des conséquences individuelles et sociales dramatiques d’une pauvre intégration des systèmes de régulation émotionnelle. On peut lui donner deux caractéristiques essentielles. La première est un tourment intérieur profond et chronique. Cette souffrance se distingue de maux émotionnels « communs » tant par la diversité de son expression que par sa portée. La seconde caractéristique est la nature perturbante des efforts réalisés par les patients TPL pour exprimer ou camoufler cette douleur interne. Ces efforts peuvent prendre la forme de passages à l’acte impulsifs comme des comportements d’auto-mutilation ou des tentatives de suicide répétées. D’autres activités autodestructrices plus discrètes peuvent également être utilisées, consciemment ou pas : addictions, troubles des conduites alimentaire, promiscuité sexuelle etc. Dans tous les cas ces comportements tendent à entretenir les cercles vicieux de honte, d’abus et rejet. Dans ces conditions, incapable d’identifier correctement les émotions, d’en comprendre les origines et de les contrôler, il est bien difficile voire impossible pour l’individu d’établir une identité stable et solide. Cette « inaptitude » chronique à intégrer, entendre et jouer les gammes de l’expression affective trouve son origine dans l’expérience primaire de dérégulation émotionnelle, partie intégrante de l’expérience BPD.
Quand on s’interroge sur l’origine de ces dérégulations primaires, la recherche confirme les interdépendances extraordinaires et parfois indiscernables des effets de la nature (plasticité génétique par exemple) et de l’environnement, et leurs influences sur le développement de l’individu jusqu'à dans ses connections synaptiques… pour le meilleur ou pour le pire. En effet, si il semble évident que les patients borderline présentent une sensibilité toute particulière à leur environnement, il n’est pas exclu que cette même sensibilité puisse les rendre plus réceptifs à des interventions extérieures réparatrices.
La recherche dans le domaine de l’attachement établit que les modèles de représentations internes peuvent être conceptualisées comme des constructions (symboliques et synaptiques) qui relèvent et influencent à la fois les domaines affectifs et cognitifs. La réponse émotionnelle elle, a été conceptualisée comme le résultat d’un réflexe initial rapide suivi d’un processus de régulation émotionnelle y compris une réévaluation cognitive (Gross 2002) (voir le chapitre sur ce sujet dans le présent ouvrage). Cette réévaluation entraine des changements au niveau de la perception consciente et des réponses physiologiques. En termes neurobiologiques, quand on parle de dysrégulation émotionnelle, on observe un état de repos hypervigilant et une hyper sensitivité émotionnelles avec des anomalies structurales et dynamiques au niveau du réseau cérébral cortico-limbique. On observe avant tout une hypoactivité frontale et une hyperactivité au niveau de l’amygdale et de l’insula.
Quand on examine les fonctions de la psychothérapie des états limites sous l’angle neurobiologique, on réalise que les mêmes régions du cerveau pour lesquelles les états-limites présentent des anormalités, sont des cibles importantes de l’intervention psychosociale qu’est la psychothérapie et ce du fait non seulement du contenu des séances mais aussi du contenant, et du fait très spécifique qu’il s’agit d’une relation d’attachement entre deux individus capables de communications émotionnelles, et symbolique implicites et explicites. La recherche a démontré qu’un attachement sécurisé est associé avec une amygdale moins active (avec une diminution de l’anxiété) et une augmentation de l’activité du Nucleus Accumbens (lié aux systèmes motivationnels) (Bartels and Zeki 2004).
Une fois que la relation et le cadre sont établis et que l’amygdale est plus calme, les phénomènes d’apprentissage peuvent se déployer, plus ou moins rapidement et avec des niveaux de sophistication symbolique et thérapeutique qui peuvent s’étendre de la simple action de nommer une émotion jusqu'à l’utilisation du « contre transfert symbolisant » (Godfrind 1993) en passant par tous les stages de développement des capacités de mentalisation.
Il est aujourd’hui reconnu que le travail psychothérapeutique, comme toute influence de l’environnement peut avoir un impact direct sur notre circuiterie cérébrale (Grosjean 2005). Nommer les émotions par exemple, entraine une diminution de l’activité de l’amygdale et une augmentation de l’activité préfrontale . On a aussi démontré que les pratiques de méditation (dont certaines modalités pourraient être comparables à la consigne d’associations libres), et les exercices de « mindfulness /pleine conscience » (composante essentielle des thérapies dialectiques) sont associés à des changements structuraux, entre autres dans des régions impliquées dans les processus d’apprentissage et de régulation des émotions (Rubia 2009; Davanger, Ellingsen et al. 2010; Holzel, Carmody et al. 2011) (voir le chapitre sur ce sujet dans le présent ouvrage).
Dans le cadre de la thérapie, l’individu peut développer ses capacités de réévaluation cognitive des situations problématiques. Les études en résonance magnétique démontrent des associations entre la réévaluation cognitive de stimuli aversifs avec une activité au niveau des cortex préfrontal dors-latéral, orbitofrontal et antérieur cingulaire. Ces études démontrent aussi que les activités de l’amygdale et de l’insula peuvent être altérées en fonction de l’objectif présupposé de la régulation (Eippert, Veit et al. 2007; Johnstone, van Reekum et al. 2007; Ochsner, Ray et al. 2009; Schulze, Domes et al. 2010). Ce développement va littéralement aider le patient à progressivement acquérir un meilleur contrôle affectif et moteur en réponse à des reflexes émotionnels archaïques.
Le développement d’une meilleure capacité de réévaluation des événements passés et présents peut résulter, entre autre, du travail (de l’exercice répété ?) de remémoration de son histoire et de la construction d’une nouvelle version celle-ci. Tout au long de cette tâche de réélaboration (« working through »), souvenirs, connaissances, sensations, émotions et comportement sont « réactivés », combinant ainsi des processus originaires de différents circuits neuronaux en une histoire cohérente de l’individu.
Dans le même ordre d’idées, on a récemment démontré la possibilité de supprimer sélectivement des souvenirs traumatiques en utilisant les fonctionnalités uniques de notre cerveau plastique (Schiller, Monfils et al. 2010). On sait que quand le souvenir est « retrouvé » de manière consciente, son empreinte biologique devient « instable ». Des manipulations pharmacologiques ou électriques (électro convulsivothérapie) peuvent en prévenir la remémoration consciente future, mais ces méthodes grossières et imprécises ont des effets secondaires importants. Dans son modèle expérimental Daniela Schiller démontre que les sentiments de peur associés à un événement particulier, peuvent être supprimés si, pendant la période de reconsolidation mnésique, ce souvenir plus ou moins traumatique est associé avec une information de valence neutre ou positive. Cette démonstration est très importante parce qu’elle démontre une manière de contrôler une amygdale hyperactive différente peut-être de la méthode « top down », et liée directement à la transformation de la trace mnésique dans nos circuits neuronaux.
Ces capacités transformatives de notre système nerveux doivent aussi nous inciter à la plus grande prudence. On peut concevoir par exemple combien une thérapie mal menée, chaotique et plus ou moins « dysrégulée » risque de consolider avec plus de force des souvenirs déjà traumatiques tout en envoyant au patient le signal que la relation psychothérapeutique est inutile voire dangereuse.
Par ailleurs on peut noter combien un traitement médicamenteux inapproprié risque d’entraver les mécanismes moléculaires essentiels aux phénomènes d’apprentissage, et d’empêcher ainsi le déploiement des capacités cognitives indispensables au développement chez le patient borderline d’un système de régulation émotionnel plus performant.
En conclusion, nous espérons que ce chapitre pourra vous convaincre que, si la régulation des émotions chez les états limite est un problème complexe et tragique, elle recèle en sa compréhension la source de sa résolution. Plus peut-être que dans d’autres psychopathologies, le devenir du patient TPL sera dépendant de la possibilité pour le/la thérapeute d’offrir sa capacité de percevoir, contenir, tolérer, penser, partager et traduire les émotions de son patient et leurs aléas. Ce faisant il/elle offrira à ce dernier la possibilité de devenir « l’éditeur de sa propre histoire » et ainsi, peut-être, de changer le cours de sa destinée.
C’est l’art, la science et l’essence de la fonction thérapeutique.


American Psychiatric Association. and American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV-TR. Washington, DC, American Psychiatric Association.

Bakermans-Kranenburg, M. J. and M. H. Van IJzendoorn (2009). "The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups." Attach Hum Dev
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