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Les Etats Limites: Revue et Mise au point 

Bernadette Grosjean MD.12
1- Introduction 

2- Définition du concept clinique TPL

3- L’évolution d’un concept: du patient intraitable à la régulation des émotions

4- Etiologies et développement

5- La régulation des émotions chez les TLP : du côté des neurosciences

6- Modalités de traitement

7- Perspectives et conclusions

8- Bibliographie
1- Introduction.
Si la pathologie limite et ses corrélats d’émotions pauvrement régulées ne connaissent pas de frontières, le portrait que l’on en dresse est souvent déterminé par un vocabulaire propre à l’école de pensée qui s’y intéresse. Débordé par la polysémie des termes et les pluralités des définitions, le risque est pour le rédacteur/soignant de s’enfermer dans un langage unique, réductionniste et autoritaire. Ce chapitre se veut une approche à la fois globale et éclectique des Troubles de la Personnalité Limite (TPL) 3. En essayant d’intégrer les données de la clinique traditionnelle avec les découvertes récentes des neurosciences et de la biologie moléculaire, nous voulons offrir au lecteur une base de recherche et de réflexion originale. Une sorte d’argile aux formes relativement définies mais dont la glaise n’est jamais tout à fait sèche.
Le TPL est une pathologie complexe et répandue. Pour les patients qui en souffrent comme pour leur entourage, il est évident que les émotions, la capacité, ou l’incapacité, de les identifier et de les « réguler » sont au cœur de cette problématique douloureuse (Putnam and Silk 2005). Une détresse généralisée et persistante combinée à une inaptitude à maintenir des émotions positives, peuvent être vécues par le patient, et par son soignant, comme une forme de prison sans autre échappatoire qu’un passage à l’acte plus ou moins destructeur. Ce phénomène est d’autant plus singulier que dans un certain nombre de circonstances, le même individu peut être à même d’utiliser ses mécanismes de régulation des émotions de manière appropriée. Il est de plus en plus évident que cette symptomatologie aux expressions multiples, est le résultat d’une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux, ces derniers plus spécialement liés aux événements et circonstances de la petite enfance.
Plus peut-être que d’autres troubles rencontrés dans la pratique psychiatrique, les patients « borderline » bousculent nos savoirs plus ou moins figés, questionnent nos moyens d’entendement de la détresse humaine et forcent les remises en questions de nos approches thérapeutiques. Mais les savoirs médicaux et psychiatriques ne sont pas nécessairement amateurs de ce genre de challenge. Comme des vieux maitres un peu rigides, ils n’aiment pas trop les changements, les imprévus et les émotions fortes.

C’est ainsi que les patients TPL ont payé le prix fort pour leurs mises à l’épreuve de nos théories et pratiques psychiatriques. Ils furent largués des divans comme de la pharmacothérapie, errant pendant longtemps à la recherche d’une identité dans les limbes d’une absence de définition. Incapable de leur offrir une prise en charge efficace tout autant que de reconnaitre sa propre impuissance à les soulager, la psychiatrie et ses acolytes envoyaient aux patients les messages de ce qu’ils n’étaient de vrais malades mais des êtres « difficiles, résistants et manipulateurs ». Par le biais de ces invalidations réitérées, la boucle de la répétition du traumatisme était bouclée avec la complicité plus ou moins inconsciente des mécanismes d’identifications projectives.
Si j’insiste sur cet aspect  social et historique de l’évolution du concept « état-limite », c’est parce qu’une des raisons pour de tels « acting out » de la communauté des soignants est bien sûr notre réponse plus ou moins inadaptée aux émotions intenses vécues au contact de ces patients. La régulation des émotions nous concerne tous et toutes, et la pathologie limite en est à coup sur un des révélateurs les plus puissants, contraignant soigné comme soignant à un intense effort d’observation, de re-contextualisation, de mise en parole avec, ou non, des mises en acte. C’est un travail lent et difficile de reconnexion et de construction ou reconstruction avec soi-même et le monde qui nous entoure. Comme nous allons le voir, ces processus complexes et singuliers sont sous-tendus par les forces combinées de la plasticité de nos cerveaux et de la puissance, quasi magique, de la relation interhumaine. Après une revue des principaux aspects de la pathologie, nous envisageons l’évolution presque centenaire du concept borderline et de place qu’y occupe la symptomatique émotionnelle et les troubles de la régulation des émotions en particulier. Nous verrons ensuite comment les récentes avancées des sciences neurocognitives peuvent nous aider à comprendre non seulement ce qui peut favoriser l’apparition de cette symptomatologie, mais nous donner des indices du pourquoi de l’efficacité de la psychothérapie. La conclusion tentera d’articuler cet ensemble avec une fenêtre ouverte sur le futur.
2- Définition du concept clinique TPL
Selon des études récentes, la prévalence des troubles borderline chez l’adulte varie de 0.7% en Norvège à 2 à 6 % aux USA (Lenzenweger, Lane et al. 2007; Grant, Chou et al. 2008). Les troubles borderline sont principalement diagnostiqués chez les femmes (près de 75%), quoique les études portant sur la population générale ne présentent pas de différence de prévalence majeure entre les deux sexes (Johnson, Shea et al. 2003). Les premiers symptômes apparaissent généralement au début de l’adolescence et il semble que la prévalence des troubles de la personnalité en général diminue significativement entre l’adolescence et l’âge adulte. La pathologie borderline présente une comorbidité importante avec d’autres problèmes psychiatriques en particulier les troubles de l’humeur, les addictions, les pathologies post-traumatiques, les troubles anxieux et les désordres alimentaires (Zanarini, Frankenburg et al. 2004; Zanarini 2005)
La psychiatrie internationale contemporaine utilisant la classification du manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM), nous ne pouvons faire ici l’économie de cette perspective De nombreux critères utilisés par le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association. and American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. 2000) reflètent des problèmes au niveau du fonctionnement émotionnel. Par exemple l’instabilité affective, les épisodes de colères intenses et les sentiments chroniques de vide sont l’expression de difficultés émotionnelles et de problèmes identitaires. De plus, d’autres critères, comme le phénomène d’automutilation, sont le plus souvent l’expression d’une réponse comportementale –inadaptée– à un problème émotionnel (Klonsky 2007). Enfin, parmi les critères DSM, il semblerait que celui d’ “instabilité affective » et «de trouble de l’identité » soient les plus utiles et spécifiques quand il s’agit de différencier les patients borderline des non-borderline (Clifton & Pilkonis, 2007). De nombreux spécialistes s’accordent à reconnaitre que les critères du DSM, essentiellement descriptifs, ne sont pas toujours à même de représenter avec la précision de rigueur les différents problèmes à un niveau inter et intra-personnels. (Shedler, Beck et al. 2010). Notre approche en termes de tableau clinique relèvera donc plus de la description phénoménologique.

Les critères diagnostiques du TPL peuvent être classés en quatre catégories (Niedtfeld, Schulze et al. 2010),(Zanarini and Frankenburg 2007)

1- Les problèmes affectifs. Ceux-ci sont caractérisés par un affect dysphorique, renvoyant à des états de tensions plus ou moins déplaisants y compris des sentiments diffus de rage, de peur, de tristesse, de culpabilité et de vacuité. Les changements d’humeurs soudains et fréquents relèvent également de cette catégorie.

2- Des problèmes au niveau cognitif, le plus souvent non psychotiques, transparaissent comme des perceptions exagérées d’être « mauvais », des expériences de dissociations, de dépersonnalisation et de pseudo hallucinations (c'est-à-dire que le patient en reconnait la nature délirante) (Zanarini, Gunderson et al. 1990). Cependant des épisodes psychotiques peuvent être présents, typiquement de manière transitoire, et circonscrits par nature. Ils sont le plus souvent en relation avec des expériences traumatiques antérieures et surgissent dans un contexte hautement émotionnel. Des troubles de la mémoire et du fonctionnement exécutif et de perception des émotions chez l’autre, notamment au niveau des expressions faciales, ont aussi été clairement démontrés (Koenigsberg, Siever et al. 2009) . Dans cette même catégorie, on pourrait ajouter les difficultés identitaires avec des représentations de soi et des autres précaires et contradictoires. Finalement Bateman et Fonagy ont mis en évidence un déficit de la « théorie de l’esprit. » (Choi-Kain and Gunderson 2008).

3- Des problèmes au niveau des comportements et de l’impulsivité sont reflétés dans les différents modes de passage à l’acte suicidaire et para-suicidaire, mais aussi dans les problèmes d’addiction, les troubles alimentaires, les conduites dangereuses, etc. Des conduites agressives à l’égard d’autrui sont également possibles. Les TLP sont les troubles de la personnalité les plus fréquents dans le milieu carcéral (Coid, Moran et al. 2009)

4- En conséquence logique des caractéristiques ci-dessus, les patients présentent des difficultés au niveau des relations interpersonnelles (en général d’autant plus importantes que la relation devient intime), dominées par des peurs d’abandon, et des changements rapides et imprévisibles entre l’idéalisation et le désir de rapprochement d’une part, et les conflits et ruptures brutales de l’autre.
Les patients TPL ont une mortalité élevée (environ 10%) similaire à celle des patients maniaco-dépressifs et cinquante fois plus que celle de la population générale (Paris 2002). D’une manière générale, l’évolution clinique des Troubles Limites est lente. Il est à noter cependant que la plupart des patients vont connaitre une rémission, à tout le moins des symptômes aigus. Une majorité (88%) de patients diagnostiqués BPD, ne remplissent plus les critères DSM du diagnostic après 10 ans avec ou sans traitement à long terme et moins de 20% rechutent (Zanarini, Frankenburg et al. 2010). Les raisons de cette évolution ne sont pas bien élucidées. Les processus thérapeutiques plus ou moins spécifiques, tout comme les processus de réparation et de reconstruction offerts par la vie adulte pourraient faciliter les processus de réadaptation. Le niveau général de réhabilitation psycho-social varie. Une minorité de patients va développer une carrière professionnelle satisfaisante et des relations intimes épanouies. Une autre minorité restera très symptomatique. Dans une majorité de cas, l’impulsivité comme l’instabilité émotionnelle vont s’atténuer, et le patient pourra fonctionner à un niveau raisonnablement correct même si la plupart des individus conservent une vulnérabilité particulière au stress.

3- L’évolution d’un concept: du patient intraitable à la régulation des émotions4

En 1934 Helene Deutsch décrit un type de perturbation émotionnelle où la relation entre le monde extérieur et le moi apparaît appauvrie ou absente. Elle définit les personnalités «as if» (comme si), élaborées plus tard par Donald Winnicott dans sa description de «faux-self» . En 1938, Adolph Stern fût le premier à utiliser le terme «borderline» pour décrire des patients développant une psychose de transfert lors de la cure psychanalytique et utilisant le clivage comme mécanisme de défense. En 1947, Melitta Schmideberg proposa qu’une des problématiques majeures de ces patients « borderline » fût un trouble de la régulation des émotions. Il fallut cependant attendre 20 ans pour que les symptômes de labilité émotionnelle soient considérés comme un aspect essentiel de la présentation clinique des TPL. En 1967, Otto Kernberg, un psychiatre et psychanalyste curieux des limites de l’analysable, va contribuer d’une manière majeure à la définition du concept et être le premier à offrir une approche thérapeutique structurée avec une adaptation du cadre analytique classique. Pour Kernberg, les principales caractéristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la carence d’organisation du moi (avec ce que l’auteur appelle un « syndrome d’identité diffuse »), le recours à des mécanismes de défense peu structurés, primitifs (clivage, identification projective, idéalisation-dévalorisation, déni) et la une perception relativement stable de l’épreuve de réalité sujette à distorsion en cas de stress important (Kernberg 1975). Sur cette base théorique, Kernberg et son équipe vont développer la première psychothérapie manualisée spécifiquement conçue pour le traitement des états limites : la Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (Tranference Focused Psychotherapy ou TFP).

Pendant que Kernberg affine et teste son modèle théorique et thérapeutique, en France, Bergeret apporte une première étude5 clinique détaillée des états-limites (Bergeret 1974), Les années 70-80 voient le développement de la psychiatrie descriptive et du DSM, et la psychopharmacologie occupe de plus en plus de place dans la formation et la pratique des psychiatres. En 1975, Gunderson and Singer introduisent des critères diagnostiques pour BPD intégrés dans le DSM. Ils introduisent ainsi les concepts de fluctuations de l’humeur et d’instabilité relationnelle et comportementale comme des éléments majeurs du diagnostic. Il faudra cependant attendre 1980 pour que les Etats Limites gagnent leur statut officiel et une définition dans le manuel de classification DSM III

La recherche des années 80 établit que la pathologie borderline est un ensemble clinique cohérent, présentant une évolution différente de la schizophrénie ou la dépression. Les études démontrent également le peu d’efficacité du traitement médicamenteux, et la comorbidité fréquente avec les troubles post-traumatiques. On découvre aussi qu’une grande majorité des patients ont une histoire d’abus sexuel ou physique.

La dernière décennie du XX siècle voit la consolidation du diagnostic, l’exploration de ses possibles tenants biologiques et le développement de nouvelles approches thérapeutiques. La publication de livre de Marsha Linehan en 1993 marque la naissance officielle des traitements comportementaux dialectiques (DBT) basés sur un modèle bio-psycho-social . La réflexion se poursuit parallèlement en psychanalyse sur les patients limites, leurs difficultés de symbolisation et la place singulière du psychanalyste et de son contretransfert avec, entre autre André Green (Green 1990) et René Roussillon en France (Roussillon 1991), et Jacqueline Godfrind (Godfrind 1993) en Belgique. Le début du second millénaire voit se confirmer l’efficacité des traitements manualisés dans des études comparatives qui se multiplient. En Angleterre, Peter Fonagy et Anthony Bateman intègrent les leçons de la psychanalyse, des théories de l’attachement, de la théorie de l’esprit et des approches comportementales dans un nouveau modèle théorique et thérapeutique de la pathologie limite: la Thérapie Focalisée sur la Mentalisation (MBT) (Bateman and Fonagy 2004). Aux Pays-Bas, Jeffrey Young démontre l’efficacité de son modèle thérapeutique la Thérapie des Schémas (Giesen-Bloo, van Dyck et al. 2006). Simultanément, la recherche dans les domaines des processus cognitifs et de l’imagerie médicale confirme que les patients borderline possèdent des mécaniques et dynamiques cérébrales spécifiques.

Un autre mouvement important se développe aux Etats-Unis : la reconnaissance et la prise en compte des souffrances de l’entourage direct des patients et leur inclusion comme partenaires dans le processus thérapeutique. Dans une répétition sinistre de l’Histoire, et de la même manière que les mères de patients schizophrènes ou autistes avaient été accusées d’être à l’origine des souffrances de leurs enfants, l’entourage des BPD est en général considéré avec suspicion par le monde des soignants . Comme nous le verrons dans ce chapitre, si le milieu d’origine peut être plus ou moins préjudiciable, l’entourage familial peut aussi être la victime impuissante de l’état pathologique douloureux et complexe du patient limite. Le développement de groupes thérapeutiques pour les proches du patient, en parallèle avec l’établissement (entre autres grâce à Internet) d’associations de soutien de patients et leurs proches en coordination avec la communauté des soignants, est un autre pas important dans le travail d’information et de coordination d’une approche thérapeutique globale de la problématique borderline.
4- Etiologies et développement

De nombreuses études rétrospectives supportent les observations cliniques et les modèles théoriques qui suggéraient que des expériences/relations traumatiques précoces (sous formes de séparation, de chaos ou de maltraitance par exemple) étaient rencontrées fréquemment chez des adultes BPD. On comprenait moins bien cependant la survenue de pathologie borderline chez des enfants qui n’avaient apparemment pas fait l’objet de maltraitance ou de négligence, ou la variabilité de l’apparition de troubles dans une fratrie. L’application des découvertes des neurosciences aux pathologies limites enrichit d’une manière extraordinaire la compréhension non seulement des problèmes développementaux rencontrés par ces patients, de la naissance à l’âge adulte, mais elles apportent aussi un éclairage nouveau sur leur potentiel de réponse quand ils sont exposés à un environnement social ou thérapeutique approprié .

Des études récentes suggèrent des liens entre une hypersensibilité aux relations interpersonnelles, des attachements de types ambivalent/désorganisés, et le développement ultérieur de TPL (Gunderson and Lyons-Ruth 2008; Bakermans-Kranenburg and Van IJzendoorn 2009; Crawford, Cohen et al. 2009). Ces recherches, couplées aux progrès de la génétique moléculaire, apportent un éclairage nouveau sur les intrications entre des prédispositions génétiques et des types d’attachements développés par le jeune enfant. En fait, l’environnement initial va directement affecter l’expression du code génétique de l’individu en développement et, ce faisant, déterminer ses compétences futures en particulier au niveau des capacités de mentalisation et de régulation des émotions (Belsky, Jonassaint et al. 2009), (Belsky and Beaver 2010; Bernier, Carlson et al. 2010).
Par exemple, on a découvert que le polymorphisme de l’allèle DRD4 (qui intervient dans la génération de sub-récepteurs pour la dopamine) influence les aléas du mode d’attachement développé par l’enfant.6 Il est à remarquer que pour un certain polymorphisme génétique qui a été retrouvé plus souvent chez des patients borderline, les chercheurs ont pris soin de ne pas utiliser le terme de vulnérabilité mais plutôt de « plasticité » génétique. En effet, une équipe Hollandaise a démontré que la présence d’un polymorphisme du gène DRD4, qui semblait être un « marqueur » de risque pour le développement d’un attachement de type désorganisé, est aussi un indicateur d’une réponse plus favorable à une intervention thérapeutique extérieure destinée à de jeunes enfants . Ces chercheurs proposent donc que le même polymorphisme génétique puisse à la fois représenter un facteur de risque quand l’environnement est défavorable et un facteur de résilience quand il est favorable . Ces mêmes recherches ont identifié les effets potentiels épigénétiques7 de certains états psychologiques du caregiver sur le développement de l’enfant, en particulier en relation avec des problèmes de stress et de deuil non résolu chez le parent 8.
Kochanska a également proposé une corrélation entre un certain type de polymorphisme d’un gène codant pour un transporteur de la sérotonine (5-HTTLPR) et un type de modalité d’attachement précoce impliqué dans certains aspects de dysregulation comportementale (Kochanska, Philibert et al. 2009).
Cette mise au jour des intrications étroites du milieu (Levy, Beeney et al. 2011), de l’hérédité et de la « plasticité » génétique dans le développement de l’individu, est bien sûr une forme d’écho moléculaire aux versions théoriques du développement psychique proposées par des générations de maîtres cliniciens (voir également le chapitre sur la génétique de la régulation émotionnelle). Chacun, par le biais du vocabulaire et de l’outil de réflexion propre à son école théorique, a confirmé les effets délétères sur le développement d’aléas encourus à l’aube de l’existence. Certains penseurs psychanalytiques comme Mahler et Kernberg furent les premiers à invoquer des problèmes au niveau du développement des relations d’objet précoces, et les conséquences du clivage du monde intrapsychique sur le développement du moi. Linehan, confrontée à une population d’états limites très particulière a insisté sur les contributions destructives d’un entourage social invalidant, une tendance biologique à réagir de manière trop intense, une hypersensibilité aux stress, et une capacité limitée de modulation de la réponse émotionnelle. Quant à Bateman et Fonagy, ils ont mis l’accent sur l’origine infantile des difficultés de mentalisation rencontrées chez l’Etat Limite.
Finalement, dans nos sociétés occidentales hyperactives et fragmentées, on peut aussi faire l’hypothèse que, la désagrégation rapide du lien social direct
et l’existence de familles de plus en plus réduites numériquement, limitent tant la quantité que la qualité (en termes de variété) des expériences affectives interpersonnelles essentielles aux apprentissages émotionnels précoces. Il faut peut-être y voir une des explications pour l’observation des différences de prévalence des pathologies TPL parmi des cultures différentes, mais aussi pour une possible augmentation de leur prévalence dans nos pays industrialisés.


5- La régulation des émotions chez les TPL : du côté des neurosciences.

Comprendre les bases biologiques des processus mentaux fut l’un des buts originaux de la psychanalyse. Le développement actuel des neurosciences et de leurs méthodes d’exploration peut contribuer à réactualiser cette quête initiale. Il est évident cependant que nous ne pouvons, dans le cadre de ce bref chapitre, donner à l’apport des neurosciences l’espace qui lui convient et qu’il dès lors excuser le réductionnisme subséquent de la présentation.
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