Expert : Dr Stéphanie crepin-hemon formateur : Dr Laurent gorriez nolette le 11 mai 2006 sommaire








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EPU – BS

CONDUITE A TENIR

DEVANT

UN OU PUSIEURS NODULES THYROIDIENS

Expert : Dr Stéphanie CREPIN-HEMON



Formateur : Dr Laurent GORRIEZ
Nolette le 11 mai 2006

SOMMAIRE




SOMMAIRE 2

TESTONS NOUS 3

CAS CLINIQUES 4

CAS CLINIQUE N°1 4

D/il existe des formes familiales de CMT 7

1 - EPIDEMIOLOGIE 8

2 - HISTOLOGIE 8

4 - EVOLUTIVITE 9

5 - EXPLORATION DES NODULES ET/OU D’UN GOITRE 10

a) CLINIQUE 10

b) BIOLOGIE 10

c) ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE 10

d) CYTOPONCTION NODULAIRE 12

e) SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE 14

6 - PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE A COURT TERME 15

7 - PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE A LONG TERME 17

8 - CONCLUSION 17

TESTONS NOUS





VRAI

FAUX

15 % des nodules cliniquement détectables sont cancéreux





X

Un nodule est hyperéchogène est suspect





X

Un dosage de la TSH est systématique devant la découverte d’un ou plusieurs nodules


X




On doit obtenir une TSH < 0,05 U/l sous traitement freinateur de la croissance des nodules pour être efficace





X

Un goitre est défini par un volume thyroïdien supérieur à 16 ml





X

Le cancer papillaire de la thyroïde est le type le plus fréquent


X




La calcitonine est le marqueur tumoral du cancer médullaire de la thyroïde


X




La cytoponction est indiquée dans les nodules infra-centimétriques





X

La scintigraphie est indiquée en 1ère intention en cas de nodule thyroïdien





X

80% des nodules sont “froids” en scintigraphie


X



CAS CLINIQUES




CAS CLINIQUE N°1


Une femme de 45 ans consulte pour une tuméfaction cervicale. L’examen clinique révèle un nodule du lobe thyroïdien droit estimé à 2 cm, ferme, mobile à la déglutition. Il n’y a pas d’adénopathies cervicales. La patiente est asymptômatique en dehors d’une perte de 3 kg en 2 mois.

Elle n’a pas d’antécédents et ne prend aucun traitement.
1/ quels sont les examens cliniques que vous pratiquez en première intention?
2/La TSH est à 0,05 mU/l.

L’échographie montre un nodule de 2 cm à droite, isoéchogène, à limites nettes, hypervascularisé. Le lobe gauche est normal.

Prévoyez-vous d’autres examens?

3/la scintigraphie montre effectivement un nodule hyperfixant extinctif du lobe droit. La FT4 est à 2,2 ng/dl (N=0,8-1,9).
Quel traitement proposez-vous?

CAS CLINIQUE N°2
Une femme de 35 ans consulte pour renouvellement de son traitement pour son asthme. Elle est G3P3, n’a pas d’autres antécédents médico-chirurgicaux. Sa mère a été opérée d’un goitre.

A l’examen clinique, vous notez un goitre irrégulier et palpez 1 nodule lobaire inférieur droit et 1 autre à gauche..

1/quels examens demandez-vous?

2/La TSH est à 2,1 mU/l.

L’échographie montre un lobe droit mesuré à 60x36X30mm, siège de 2nodules:

N1 : de siège lobaire supérieur, de 1,3 cm isoéchogène, bien limité, à vascularisation périnodulaire;

N2: de siège médian, de 9 mm, en partie kystisé, avec halo hypoéchogène complet, avec bourgeon hypoéchogène en son centre.

Le lobe gauche est mesuré à 57x35x28 mm. On compte 2 nodules supérieurs N3 et N4:

N3 hyperéchogène, de 1,2 cm, non hypervascularisé

N4:kyste liquidien pur de 8 mm .

Quel(s) autre(s) examen(s ) proposez-vous?

3/la cytoponction répond:absence de cellules suspectes.

Quelle est votre CAT ultérieure?
4/les nodules ont grossi de 2 mm à droite; à gauche le kyste a disparu mais il est apparu un N5 hypoéchogène de 5mm, non vascularisé avec halo périphérique complet.

La patiente vous demande s’il n’existe pas de traitement contre les nodules.

Que lui répondez-vous?

CAS CLINIQUE N°3
Un homme de 63 ans a bénéficié d’un échodoppler des TSA. Le médecin qui a fait l’examen lui a dit qu’il y avait des nodules thyroïdiens et qu’il fallait vous en parler.

1/Envisagez-vous d’autres explorations?
2/La TSH est à 1,57 mU/l.

L’échographie thyroïdienne montre une glande de volume normal; à droite, il existe un nodule hypoéchogène de 1,8 cm lobaire supérieur, de contours mal limités, avec micro-calcifications. A gauche, il est décrit 3 nodules infra-centimétriques hyperéchogènes; il n’y a pas d’adénopathies cervicales.

Quelle est votre démarche ?

Quelle est votre démarche?

3/La calcitonine est inférieure à 10 pg/ml. La cytoponction retrouve une lésion maligne.

Que proposez-vous?
CAS CLINIQUE N°4


Une femme de 53 ans est adressée pour hypercalcémie sur hyperparathyroïdie primitive. Elle souffre d’une ostéoporose fracturaire.

L’échographie réalisée montre une image extra-thyroïdienne inférieure droite compatible avec une image parathyroïdienne et des nodules thyroïdiens:

N1 nodule hyperéchogène, bien limité avec halo périphérique complet et vascularisation périnodulaire, de siège lobaire inférieur droit

N2 nodule de 8 mm, à contours flous, hypoéchogène à la jonction tiers moyen-tiers supérieur gauche

pas d’adénopathies cervicales

Une décision de parathyroïdectomie est prise.
1/Voyez-vous d’autres examens à programmer compte-tenu des nodules thyroïdiens?
2/ la TSH est normale. Voyez-vous d’autres examens à demander?
3/ La calcitonine est à 250 pg/ml. Qu’en pensez-vous?
4/la patiente est opérée de la parathyroïde inférieure droite et d’une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire.

L’examen anapath répond:adénome parathyroïdien et carcinome médullaire de la thyroïde de 8 mm gauche. Il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire.

A/un traitement complémentaire par iode radioactif sera nécessaire

B/un traitement freinateur par Lévothyrox® sera nécessaire

C/une radiothérapie sera envisagée sur la loge de thyroïdectomie

D/il existe des formes familiales de CMT




Les nodules thyroïdiens sont très fréquents dans la population.

Ils correspondent à une masse située dans la thyroïde perçue par le patient, le médecin à la palpation ou lors d’un examen échographique.

Leur nature histologique est très variable. La question essentielle est donc de déterminer leur malignité, leur retentissement sur le fonctionnement global de la glande, mais aussi de juger de la gêne pour le patient, esthétique ou physique en cas de compression des organes de voisinage.

1 - EPIDEMIOLOGIE



La prévalence des nodules est difficile à établir mais on estime qu’en France, la prévalence des nodules palpables est estimée à 2,5% et celle des nodules échographiques à 14,5% pour des sujets d’âge moyen (16,8% pour les femmes et 11% pour les hommes), d’après l’étude SU.VI.MAX.

Pour ce qui est du cancer thyroïdien, il représente 1% des cancers ; il n’est pas un problème de santé publique en raison de sa faible incidence, de son pronostic favorable et de sa faible mortalité. Son incidence est constante augmentation depuis les années 70, essentiellement en raison des progrès de l’imagerie et du dépistage. On estime que 5% des nodules cliniquement détectables sont malins.

Il faut savoir que le risque de cancer pour un individu est équivalent que la thyroïde soit uni ou multinodulaire.

2 - HISTOLOGIE


L’OMS a défini une classification en 2004.

On retiendra surtout que parmi les cancers thyroïdiens, le type histologique le plus fréquent est le carcinome papillaire, de meilleur pronostic que le carcinome vésiculaire.

Les cancers thyroïdiens papillaires de moins de 1 cm sont appelés microcarcinomes papillaires.

Ils sont très fréquents dans les séries autopsiques et sont actuellement les lésions malignes les plus fréquemment retrouvées sur les pièces de thyroïdectomie.
3 - FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

Les facteurs intervenant dans la formation nodulaire sont multiples :

  • âge

  • sexe féminin : la grossesse favorise la goitrigenèse et la
    nodulogenèse

  • facteurs génétiques

  • les radiations ionisantes (risque maximal si survient dans l’enfance)

  • exposition à des doses élevées d’iode 131

(cf cancer thyroïdien chez les enfants de Tchernobyl)

  • carence iodée

  • tabac

4 - EVOLUTIVITE


Les études ne sont pas concordantes.

En France, l’étude du groupe de recherche sur la thyroïde a montré en 2002 une prévalence de nouveaux nodules de 13,6% sur 18 mois.
Pour ce qui est de l’évolutivité histologique, elle semble possible mais exceptionnelle : une lésion maligne l’est d’emblée, sauf pour les lésions anaplasiques qui peuvent provenir de lésions dédifférenciées.
Les nodules hyperfonctionnels c’est-à-dire pré-toxiques, responsables d’une hyperthyroïdie infra-clinique peuvent entraîner un passage en hyperthyroïdie franche avec un taux de 4% par an.

5 - EXPLORATION DES NODULES ET/OU D’UN GOITRE




a) CLINIQUE


L’interrogatoire devra s’intéresser à rechercher des signes de compression (dysphonie; dysphagie; dyspnée trachéale; dysphagie), une douleur ou gêne cervicale, des signes d’hyper ou d’hypothyroïdie, une majoration de volume brutale pouvant faire évoquer une hématocèle.

Si cette augmentation de la glande est rapide, il faudra penser à un cancer anaplasique ou un lymphome.

Le principal antécédent à rechercher est un radiothérapie externe, surtout si elle date de plus de 5 ans et qu’elle a eu lieu à l’âge jeune.

Il faut aussi rechercher les antécédents familiaux de cancers thyroïdiens, surtout les cancers médullaires (forme familiale de cancer médullaire ou néoplasie endocrinienne multiple de type 2) ; il existe des formes de cancers papillaires familiales également.

b) BIOLOGIE


La TSH est un dosage incontournable dans l’exploration des nodules afin de dépister une dysthyroïdie. Si elle est basse ou freinée, on s’orientera vers l’évaluation d’une hyperthyroïdie. Le plus souvent, elle sera normale.

La calcitonine est nécessaire devant tout nodule thyroïdien nouvellement découvert : il s’agit d’un marqueur tumoral de cancer médullaire de la thyroïde. La gravité des cancers médullaires justifie la réalisation de ce dosage car le pronostic est fonction de la masse tumorale et de la qualité de l’exérèse. Le pronostic est amélioré lorsque le diagnostic a été fait lors du dépistage systématique. Un dosage élevé de calcitonine mérite un contrôle, l’élimination des autre causes d’hypercalcitoninémie et dans certains cas la réalisation d’un test de stimulation à la pentagastrine.

c) ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE



L’échographie de la thyroïde est une étape essentielle dans la caractérisation des nodules et de la glande.
Pour être valable, l’échographie doit être satisfaire à certains critères :

  • Mesure des 2 lobes et calcul du volume global

(V lobaire = L x l x ép x 0,5)

Un goitre correspond à un volume de plus de 18 ml chez une femme et 20 ml chez l’homme.


  • Description des nodules :

- Localisation et schéma +++

- Echostructure :

. échogénicité, définie par rapport au tissu normal :

nodule hypo, iso ou hyperéchogène pour les nodules solides ;

. composante liquidienne des nodules mixtes

- Contours

- Halo

- Forme 

- Calcifications :

. non suspectes si en coquille d’oeuf et périphériques ;

- suspectes si microcalcifications

- Vascularisation 
On peut estimer la malignité ou la bénignité des nodules d’après leurs caractéristiques échographiques mais en aucun cas, chacun de ces critères pris séparément n’a de valeur formelle. Le tableau ci-après les résume.





en faveur de la malignité

en faveur de la bénignité

contours

  • mal limités

  • angulaires

  • spiculés

  • forme arrondie

  • contours nets

échogénicité

  • hypoéchogène et solide

  • mixte si zone charnue hypoéchogène

  • microcalcifications

  • absence de halo hypoéchogène péri-nodulaire

  • hyperéchogène

  • isoéchogène

  • pas de microcalcifications

  • halo complet épais

vascularisation

  • centrale uniquement

  • importante, centrale et périnodulaire

  • absente

  • pauvre

adénopathie

gg arrondi, perte du hile, grande taille, microcalcifications, hétérogène, kystique

hypervascularisé

absence de critères de suspicion

croissance pendant la surveillance

croissance nette

pas de croissance nette



d) CYTOPONCTION NODULAIRE



Elle se fait après désinfection de la peau, avec une aiguille fine, parfois après pose d’Emla, en l’absence de traitement anticoagulant et après suspension d’un traitement antiagrégant (si possible).

La cytoponction peut être échoguidée ou non.

Seront ponctionnés au sein d’une thyroïde multinodulaire les nodules dits “pertinents” :

  • nodule palpable sans critère clinique de suspicion mais qui n’est pas un kyste pur ni un nodule hyperéchogène avec un halo complet.

  • nodule non palpable mais avec des critères suspects

Les réponses de la cytoponction sont fiables à condition d’avoir au moins 6 amas d’une vingtaine de cellules sur 2 lames différentes. Le médecin qui réalise la cytoponction doit être expérimenté (au moins 4 prélèvements par semaine) de même que le cytologiste doit être formé à la cytologie thyroïdienne.

4 réponses peuvent être rendues :




e) SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE



La prévalence des nodules hypofixants parmi les nodules thyroïdiens est de 80 à 90% dont au plus 10 à 25% sont malins.
La performance diagnostique de la scintigraphie en première intention est donc faible car peu spécifique quand la TSH est normale.
Cependant, cet examen garde son indication en cas de TSH basse :les nodules hyperfixants seront correctement identifiés.
En deuxième intention, quand la cytoponction est douteuse ou non contributive à 2 reprises, cet examen peut se justifier :la constatation d’une hyperfixation permettra de rassurer le patient, à condition que la taille soit supérieure à 1 cm.

6 - PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE A COURT TERME



Les principes sont résumés par l’arbre décisionnel ci-après.
La chirurgie est impérative ou recommandée si :

  • nodule cliniquement ou échographiquement suspect

  • nodule à risque de malignité élevée : isolé, de plus de 3 cm, hypoéchogène, cytologiquement indéterminé

  • nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou gêne fonctionnelle

  • sujet inquiet

  • adhésion insuffisante à la surveillance


La surveillance est possible ou recommandée pour les nodules :

  • ciniquement tranquille

  • hyperéchogène

  • à cytologie bénigne

  • si adhésion à la surveillance acceptée


Actuellement, la chirurgie concerne 30 à 40% des nodules solitaires. La plupart du temps, il s’agit d’une thyroïdectomie totale dont les indications s’élargissent en raison du risque ultérieur de dystrophie nodulaire controlatérale. Il faut cependant reconnaître que les indications sont difficilement codifiables et dépendent des informations recueillies par l’examen clinique et les explorations mais aussi des habitudes des thérapeutes, du contexte pathologique, de la psychologie du patient et du médecin.

La chirurgie est indiquée pour les goitres volumineux, à prolongement endo-thoracique, les goitres générant des signes compressifs. Il s’agit bien entendu d’une thyroïdectomie totale.
Les risques de la chirurgie sont connus :hypoparathyroïdie transitoire le plus souvent et paralysie récurrentielle, rare.
En cas d’impossibilité de la chirurgie, l’administration de petites doses fractionnées d’iode 131 sur des goitres volumineux euthyroïdiens se montre efficace avec une diminution de volume de 40% à 1 an, et une amélioration des signes compressifs.



2ème cytoponction à 3 mois

rapprochée


7 - PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE A LONG TERME




La surveillance n’est pas codifiée. Il est d’usage de revoir le patient à 6 mois, puis 1 an, puis de façon plus espacée (tous les 5, 10 ans ?).
L’hormonothérapie freinatrice est discutée. Son efficacité est discutée, de même que son innocuité (risque cardiaque et osseux). La dose est comprise entre 1,5 et 2 µg/kg/jour. Le but est d’obtenir une TSH à la limite inférieure de la normale car la TSH possède un rôle permissif sur la goitrigenèse et les facteurs de croissance. Le traitement freinateur est d’autant plus efficace que l’on est dans une zone de carence iodée (dont la Picardie fait partie). L’étude du Groupe de Recherche sur la Thyroïde en 2000 a montré l’efficacité d’un tel traitement par rapport au placebo sur un nodule isolé, avec prévention de la dystrophie péri-nodulaire.

Cependant, il faut aussi souligner que les nodules peuvent régresser dans 3 à 30% des cas spontanément.

Il est proposé de débuter le traitement après 6 mois d’observation pour des nodules cliniquement et cytologiquement tranquilles, stables ou évolutifs, surtout si la dystrophie péri-nodulaire s’aggrave.

Ce traitement n’est pas recommandé après l’âge de 50-55 ans ni si la TSH est déjà proche de la limite inférieure de la normale.

Le traitement sera arrêté en cas de non-régression après 6 mois à 1 an. En cas de régression ou de non-progression, il est toujours possible d’effectuer une fenêtre thérapeutique et de réévaluer à distance de l’interruption l’intérêt de sa reprise.

La diminution d’un nodule n’est pas un critère de bénignité alors qu’une augmentation franche de sa taille doit conduire à une réévaluation.

Le traitement freinateur peut concourir à la fidélisation du patient et optimiser la régularité de la surveillance.

8 - CONCLUSION



Les nodules de la thyroïde sont donc une pathologie fréquente.

Leur prise en charge est rarement urgente (sauf suspicion de cancer anaplasique, nodules toxiques, syndrome compressif alarmant).

95% des nodules sont bénins, non autonomes, non compressives et lentement évolutives.

L’appréciation du risque de cancer est fondée sur l’analyse clinique, cytologique et échographique des nodules.

La surveillance doit être raisonnée.


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