Actualites cnamts nolette le 21. 11. 2002 expert : Docteur Jean Paul legendre formateur : Docteur Marie douniol sommaire








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ACTUALITES CNAMTS





NOLETTE LE 21.11.2002

EXPERT : Docteur Jean Paul LEGENDRE

FORMATEUR : Docteur Marie DOUNIOL

SOMMAIRE



I – L’ARTICLE L324-1 p. 3
II – LE PROTOCOLE D’EXAMEN SPECIAL (PES) p. 6
III – L’EXONERATION DU TICKET MODERATEUR p. 9
GÉNÉRALITÉS p. 9
ALD LISTE p.10

ÉVOLUTIONS RÉCENTES DE LA LISTE
ALD HORS LISTE p.13
POLYPATHOLOGIE INVALIDANTE p.16
AUTRES CAS p.17
IV – ALD NON EXONERANTE – SOINS CONTINUS p.19
V – LE BIZONE p.20
VI – TESTONS NOUS p 24
VII – CAS CLINIQUES CORRIGES p.25
VIII – LE « V » NOUVEAU EST ARRIVE p.39


I – L’ARTICLE L 324 - 1
1 – LES TEXTES :


  • ARTICLE L 324-1 :

Livre III (Assurances sociales) - Titre II (Assurance maladie) - Chapitre 4 du code de la sécurité sociale : Affections de longue durée.
En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ;

La continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° - de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;

2° - de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° - de s'abstenir de toute activité non autorisée ;

4° - d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.


  • ARTICLE R 324 - 1


Tout assuré ou ayant droit mentionné à l'article L 313-3 doit, s'il le demande, faire l'objet de l'examen spécial prévu à l'article L 324-1.

Si aucune demande n'a été faite par l'assuré ou l'ayant droit, la caisse primaire d'assurance maladie doit, si l'intéressé est présumé atteint d'une affection de longue durée, ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, inviter le médecin conseil à prendre toutes dispositions utiles en vue de faire procéder à cet examen.

Le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article L 217-1 fixe les conditions dans lesquelles doit intervenir l'examen périodique prévu à l'article L 324-1 (Arr. 19 juin 1947, art. 72).

L'expert mentionné au 1° du premier alinéa de l'article L324-1 est désigné conjointement par le médecin traitant ou le médecin conseil de la sécurité sociale ou, à défaut, par le directeur de la DDASS , sur une liste établie par lui, après avis du ou des syndicats professionnels intéressés et du conseil d'administration de la caisse régionale d'assurance maladie.


  • ARTICLE R 324-2


La décision dont une copie est adressée au médecin traitant est notifiée à l'assuré. Cette notification a lieu par lettre R.AR toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de suspension, de réduction ou de suppression du service des prestations.

2 – COMMENTAIRES :
Origine des textes :

il s’agit de l’article 30 de l’ordonnance du 19 octobre 1945, et de l’article 39 du décret n° 45-0179 du 29/12/1945.
Champ d’application :

est une ALD toute affection nécessitant des soins continus ou un arrêt de travail, d’une durée prévisible supérieure à 6 mois. Tout assuré ou ayant doit atteint d’une ALD est susceptible de bénéficier d’un examen spécial. L’objectif est de veiller à ce que l’assuré reçoive bien tous les soins nécessaires à son état.
La seule définition des maladies de longue durée se trouve dans la circulaire ministérielle n° 44 du 18/04/1956 : « Il y a lieu en principe de considérer comme soins continus d’une durée supérieure à 6 mois, les soins exigeant l’utilisation de feuilles de maladie successives et continues tous les 15 jours.

Toutefois, lorsque cette condition ne se trouve pas remplie, et s’il apparaît, notamment par l’examen des ordonnances produites par l’assuré, que l’intéressé a effectivement reçu des soins de façon continue pendant des périodes dont la durée peut être supérieure à celle de la période de validité de la feuille de maladie, il y a lieu de faire application de l’article 30 de l’ordonnance du 19/10/1945 modifiée ».
L’examen spécial prévu à l’article L 324-1

est un examen conjoint du patient par le médecin traitant et le médecin conseil.

En pratique, l’examen spécial est matérialisé par un document type appelé « Protocole d’Examen Spécial » (PES), anciennement PIRES.
Intérêt de l’article L 324-1 :

L’article L 324-1 est un outil permettant la réalisation de l’examen conjoint nécessaire à l’attribution de certains avantages : exonération du ticket modérateur pour ALD et/ou bénéfice de certaines prestations.



ALD EXONERANTE
(Pas de ticket modérateur)


ALD liste (ALD 30)

ALD Hors liste (ALD 31)

Polypathologie invalidante (ALD 32)



ALD NON EXONERANTE
(Ticket modérateur)


 Frais de déplacement

 Indemnités journalières



En contrepartie, l’article L 324-1 énumère un certain nombre d’obligations pour le patient :

  • se soumettre aux traitements et mesures de toutes natures prescrites d’un commun accord,

  • se soumettre aux contrôles de la caisse (convocation du médecin conseil notamment),

  • s’abstenir de toute activité non autorisée.


Initiative de l’examen spécial :
- L’examen spécial peut être demandé par l’assuré ou son ayant droit (le plus souvent par l’intermédiaire du médecin traitant). En pratique, c’est (trop) rarement le cas en dehors des demandes d’exonération du ticket modérateur.
- A défaut, il pourrait être déclenché par la caisse (le médecin conseil en pratique) dès lors que l’intéressé serait présumé atteint d’une ALD, sur constatation d’un arrêt de travail supérieur à 6 mois, ou de soins continus supérieurs à 6 mois. L’application rigide de ces dispositions aboutirait rapidement à une asphyxie des services médicaux.
Contentieux :
en cas de désaccord entre le médecin traitant et le médecin conseil (persistant après entretien téléphonique et/ou échange d’une fiche de concertation), une expertise est diligentée. Le choix de l’expert est fait conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil.
En pratique, ce choix résulte le plus souvent d’une concertation téléphonique suivie d’un échange par courrier d’un protocole d’accord sur lequel le médecin traitant et le médecin conseil portent leurs avis respectifs.

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