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CONDUITE A TENIR

CAT-DIAB-018

Protocole

TEST DE TEST DE RESTRICTION HYDRIQUE

V : 01

Date d’application: 01/2012

Page sur



1– Objet du document


Modalités pratiques de l’exploration dynamique de l’axe post-hypophysaire lorsque les examens hormonaux statiques ne permettent pas le diagnostic des syndromes polyuro-polydipsiques.

2– Domaine d’application du document


    1. Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s)

La mise en œuvre de ce protocole se réalise sur prescription médicale en :

  • Hôpital de jour multidisciplinaire

  • Service de diabétologie-endocrinologie

    1. Professionnels concernés

  • Médecins

  • Infirmières

3– Contenu du document


STIMULATION DE LA POSTHYPOPHYSE PAR LA RESTRICTION HYDRIQUE

  • Protocole :

    • Patient à jeun depuis la veille au soir

    • Mise en restriction hydrique à partir de minuit uniquement si polyurie modérée ; si forte suspicion de diabète insipide, et/ou polyurie abondante (plus de 3 mictions par nuit) ne débuter la restriction que le matin

    • Mise en restriction hydrique à partir de 8h du matin

    • Calculer la diurèse toutes les 2h jusqu’à la fin du test

    • Mesurer sur chaque échantillon urinaire le volume, la densité, l’osmolarité et l’ionogramme urinaires.

    • Prélever osmolarité et ionogramme sanguins, créatininémie toutes les 2h.

    • Surveillance toutes les 2h de 8 à 16h : pouls, pression artérielle, poids.

    • Dosage sanguin de l’ADH à 8h et 16h

    • Critères d’arrêt de l’épreuve :

      • Signes de déshydratation : perte de poids > 3 à 5 % ; hypotension (systolique < 90mmHg)

      • Osmolarité urinaire stable sur 2h consécutives (élévation < 30 mosm/kg)

      • En dehors de ces circonstances, le test est poursuivi jusqu’à 16h avec réalisation du test à la desmopressine (Minirin).

    • Injecter la desmopressine en SC ½ ampoule à 4µg, puis mesure toutes les 1/2h pendant 2h des paramètres cliniques et biologiques déjà mentionnés. Arrêt du test 2h après injection MINIRIN.

  • Précautions d’usage / Effets secondaires :

    • Contre-indications : Hypernatrémie (Natrémie > 150mmol/l), mauvais état général.

    • Précautions :

      • Ce test doit obligatoirement être réalisé en milieu hospitalier, avec une surveillance stricte de la tolérance clinique (risque de déshydratation) et de l’absence complète d’apports hydriques pendant l’épreuve.

      • Les prélèvements pour l’ADH doivent être mis rapidement sur la glace et centrifugés.

  • Résultats :

    • Potomanie :

      • Bonne tolérance clinique.

      • Diminution de la diurèse (< 0.5ml/min).

      • Concentration des urines avec osmolarité urinaire > 600mosm/kg.

      • Osmolarité plasmatique normale < 300mosm/kg

    • Diabète insipide :

      • Apparition possible de signes de déshydratation (accélération du pouls, baisse de la tension artérielle, perte de poids).

      • Pas de diminution de la diurèse.

      • Persistance d’urines hypotoniques (osmolarité urinaire < 300mosm/kg).

      • Elévation de l’osmolarité plasmatique.

      • Le test de la desmopressine permet de différencier les 2 types de diabète insipide :

        • En cas de diabète insipide central, l’injection de desmopressine permet une correction des anomalies ; les urines se concentrent et l’osmolarité plasmatique se normalise.

        • En cas de diabète insipide néphrogénique, l’injection de desmopressine ne corrige pas les anomalies.

      • L’interprétation est simple sur le plan physiopathologique mais est cependant difficile en pratique :

        • Toute cause de polyurie chronique diminue le pouvoir de concentration du rein.

        • L’absorption chronique d’un volume excessif d’eau diminue la sécrétion d’ADH stimulée par l’osmolarité, avec donc possibilité d’un diabète insipide partiel associé.

        • L’interprétation est particulièrement difficile en cas de diabète insipide partiel.


Diurèse : volume sur 2h

Osmolarité urinaire

Pouls, TA, Poids

Prélèvement sang :

Iono, créat en urgence + osmolarité

Diurèse : volume sur 2h

Osmolarité urinaire

Pouls, TA, Poids

Prélèvement sang :

Iono, créat en urgence + osmolarité




8h 10h 12h 14h 16h * 18h


Début du test

Vider la vessie

Pouls, TA, Poids

Prélèvement sang :

Iono, urée, osmolarité, créatinémie

ADH

Diurèse : volume sur 2h

Osmolarité urinaire

Pouls, TA, Poids

Prélèvement sang :

Iono, créat en urgence + osmolarité

Diurèse : volume sur 2h

Osmolarité urinaire

Pouls, TA, Poids

Prélèvement sang :

Iono, créat en urgence + osmolarité

ADH


*: injection Minirin IV ampoule 4µg et surveillance des paramètres sur 2h





DIABETE INSIPIDE VRAI

DIABETE INSIPIDE NEPHROGENQUE

POLYDIPSIE PRIMAIRE (POTOMANIE)

POIDS

Diminué

Diminué

Stable

Fréquence cardiaque

Augmentée

Augmentée

Stable

TA

Diminuée

Diminuée

Stable

Diurèse

Stable et élevée

Stable et élevée

Diminuée

Osmolarité urinaire plasmatique

Elevée >295 mosm/l

Elevée > 295 mosm/l

Stable et normale

Osmolarité urinaire

Stable et basse < 300 mosm/l

Stable et basse < 300 mosm/l

Augmentée >750 mosm/l

Natrémie

Elevée > 142 mmol/l

Elevée > 142 mmol/l

Stable et normale

ADH plasmatique

Basse

Normale ou augmentée

Variable 

Test thérapeutique MINIRIN

Positif

Négatif

Négatif le plus souvent

Positif si mise au repos de la sécrétion d’ADH


4Référence(s)


  • Bichet DG. The posterior pituitary. In :Melmed S (2nd ed). The pituitary. Blackwell Science Inc, 2002 : 279-314.

  • Dashe AM, Cramm RE, Crist CA, Habener JF, Solomon DH. A water deprivation test for the differential diagnosis of polyuria. JAMA 1963 ; 185: 699-703.

  • Diederich S, Eckmanns T, Exner P, Al-Saadi N, Bähr V, Oelkers W. Differential diagnosis of polyuric/polydipsic syndromes with the aid of urinary vasopressin measurement in adults. Clin Endocrinol (Oxf). 2001 May;54 (5):665-71. Erratum in: Clin Endocrinol (Oxf) 2001 Oct; 55(4):563.

  • Zerbe RL, Robertson GL. A comparison of plasma vasopressin measurements with a standart indirect test in the differential diagnosis of polyuria. N Engl J Med 1981 ; 305 : 1539-46.

5– Définition(s) / abréviation(s)


L’apparition d’un syndrome polyuro-polydipsique justifie une stratégie diagnostique rigoureuse.

Si la polyurie est hypotonique, le premier temps consiste à éliminer les causes de diabète insipide néphrogénique acquis de l’adulte (hypercalcémie, hypokaliémie, prise de lithium, pathologies rénales). En dehors du contexte neurochirurgical ou traumatique, où le diagnostic est évident, la constatation d’un diabète insipide central impose en première intention une IRM qui pourra mettre en évidence une tumeur (primaire hypophysaire ou secondaire hypothalamique), une infiltration granulomateuse ou une inflammation (neuro-infundibulite). Le bilan sera poursuivi par l’analyse des autres fonctions hypophysaires et la recherche de signes systémiques d’une maladie générale. Ce n’est qu’en cas de diabète insipide isolé, sans anomalie morphologique autre que la disparition de la brillance spontanée de la posthypophyse à l’IRM, que se justifie une épreuve de restriction hydrique qui permettra d’éliminer une polydipsie primaire.

Le test de stimulation de l’hormone antidiurétique (ADH) le plus couramment utilisé dans l’exploration d’un syndrome polyuro-polydipsique est le test de restriction hydrique. Ce test permet d’étudier la capacité de concentration des urines (élévation de l’osmolarité urinaire et diminution de la diurèse), liée à l’action rénale de l’ADH.

En cas de diabète insipide (polyurie hypotonique inadaptée à l’osmolarité plasmatique qui n’est pas abaissée), l’anomalie de synthèse, de stockage ou d’action de l’ADH ne lui permet pas de majorer son action en cas de restriction hydrique.

Le dosage de l’ADH plasmatique est un dosage difficile (le prélèvement doit être placé immédiatement dans la glace puis centrifugé), peu sensible dans les valeurs basses. Il  n’augmente pas le pouvoir discriminant du test de restriction hydrique.

Les limites de ce dosage rendent difficile l’interprétation d’un autre test de stimulation de l’ADH, la perfusion salée hypertonique (stimulation de l’ADH par l’augmentation de l’osmolarité plasmatique), moins utilisé en pratique courante.

6– Historique du document




Version

Objet

1

création








60

t (min)

30

0

-30


± 4
Prélèvement cortisol après l’injection du Synacthène

2
Prélèvement cortisol avant l’injection du Synacthène

5
Prélèvement cortisol après l’injection du Synacthène

1
Repos

3
Injection IM du Synacthène 0,25 mg

Immédiatement après le prélèvement


REDACTION

Date : 10/10/2011

VALIDATION (expertise-vérification)

APPROBATION

Date :

Dr E SOCQUARD, Praticien attaché

Dr C PASQUAL, Dr M AITOUARES, Dr Y RICARD, Praticiens hospitaliers

Dr F. AMIOT, Chef de service Diabétologie

Pr DELEMER Brigitte, praticien hospitalier




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