Dossier 3








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date de publication31.03.2017
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TS REANIMATION D4

Benjamin PLANQUETTE

2012-2013


DOSSIER 3


Enoncé

Mr Arch, 21 ans, est admis en soins continus le 30/11/12 pour surveillance devant une dégradation de l’état neurologique.

ATCD: Alcoolisme chronique (8 bières/jour). Angine mi-novembre traitée par AMOXICILLINE (pas de strepto-test). Infection dentaire en juillet 2012, automédication par AINS. Mode de vie : patient d'origine guadeloupéenne, dernier voyage aux Antilles en mars 2012. Histoire récente : hospitalisation en neurologie depuis 8 jours pour une altération rapide de l’état général (asthénie, anorexie) avec troubles de la marche et paresthésies ascendantes, douloureuses, bilatérales et symétriques. L’examen à l’admission trouvait un patient Glasgow 15, non céphalalgique, orienté et calme. La nuque était souple. Les ROT étaient présents et le tonus était normal. La force musculaire était normale aux 4 membres. L’examen abdominal, cutanéo-muqueux et ganglionnaire était normal. T° 37.9°C Pouls 75/min. TA 142/63.

Une PL pratiquée à l’admission montrait 55 éléments avec 95 % de lymphocytes, protéinorachie 0.78, glucose 4.4 mmol/L, albumine 6.23 mg/L. L'examen bactériologique direct et la culture sont négatifs.

Un EMG était normal. Un scanner thoraco-abdominal ne montrait pas d'adénopathie, pas de masse tumorale et un épanchement pleural bilatéral minime.

Biologie : Na 141, K 4.3, Cl 102, HCO3- 26, urée 2.43, créatinine 54 protidémie 75, albuminémie 54. TP 93%. Facteur V 146%. TCA 29/31.GB 7800, Hb 13.6 g/dL, plq 348.000. PCT 0.23. CRP 48. ASAT ALAT 82/117. PAL/GGT : 85/117. bilirubinémie 61. CPK 62, LDH 363. Calcémie 2.74, phosphore 1.26, Mg2+ 0.8. Calciurie 11.64 (Nal 1.7-5.3). Phosphaturie 35.1 (Nal = 8.6-28). ECA 3N.

L'électrophorèse ne montre pas de bande oligoclonale et l'immunophénotypage du LCR ne retrouve pas de monotypie des lymphocytes B ni T. Au bilan auto-immun : anticorps antigangliosides, cryoglobuline, antitransglutaminase et anti-tissus sont négatifs ; anticorps antinucléaires, anticytoplasmique des polynucléaires, anti- neuronaux membranaires, anti-muscles lisses négatifs, FAN <80 négatifs. Quantiféron et IDR négatifs.

Dans la journée du 30/11, le patient présente une aggravation des troubles neurologiques.

A L'ARRIVEE DANS LE SERVICE Le patient présente une impossibilité de déglutir, une toux productive avec des expectorations purulentes. Les autres paires crâniennes sont normales. Le reste de l’examen neurologique est inchangé. La FR est normale, pas de signe de dysautonomie (pouls 78/min, TA 135/57). Le patient est intubé et ventilé.

Après de nombreux avis, les hypothèses diagnostiques sont une neurosarcoidose et une listériose décapitée. Il est donc décidé d’initier un traitement par corticoïdes après Ivermectine® à la dose de (500 mg/J pendant 3 jours), relayé par une corticothérapie à 1 mg/kg jour.

Q1/ Donnez les 4 principaux éléments en défaveur d’une polyradiculonévrite aigue ?

Q2/ Quelles sont les 3 principales hypothèses à évoquer initialement chez ce patient ?

Q3/ Une imagerie du système nerveux est réalisée. Interprétez l’iconographie jointe.

Q4/ Quel(s) traitement doit(vent) être initié(s) lors de la prise en charge initiale ?

Q5/ L’hypothèse d’une sarcoïdose avec atteinte neuro-méningée est émise ; regroupez les 5 arguments en faveur de ce diagnostic.

Q6/ Proposez une stratégie diagnostique (maximum 3 examens)

Q7/ Le diagnostic de sarcoïdose est validé. Quels sont les 5 examens fondamentaux à prévoir ?

Q8/ Une corticothérapie systémique a été initiée. Donnez 4 arguments justifiant cette attitude ?

Q9/ Pourquoi le patient a-t-il été traité par Ivermectine ® (stromectol) ?

Q10/ Dans l’hypothèse où les troubles de la déglutition persistaient, quels sont les deux traitements que l’on peut proposer au patient pour pallier ces défaillances ?







DOSSIER 4


Enoncé

Interne de garde aux urgences, l’IAO vous demande de prendre en charge une femme de 42 ans amenée par son mari. Elle n’a aucun antécédent marquant : quelques cystites, G3P3, pas d’allergie et un cancer du colon chez son père (coloscopie de dépistage normale un mois auparavant). Elle et se plaint d’une dégradation de l’état général depuis 3 jours. La patiente est prostrée, assise. Elle se plaint d’asthénie, de vagues douleurs abdominales, pas de toux, de crachats, pas de céphalées. Pas de brûlure mictionnelle mais elle a vu un peu de sang dans ses urines. Son seul traitement est une contraception oestro-progestative, ses dernières règles datent de la semaine précédente. Elle vomit lorsque vous l’interrogez.

Vous notez un pouls à 125 /min, une TA à 85/45, une polypnée superficielle à 21/min. La patiente est marbrée sur les deux membres inférieurs, la langue est sèche. Elle frissonne devant vous, la T° est de 39°5. L’auscultation pulmonaire est normale, l’auscultation cardiaque est difficile compte tenu de la tachycardie, l’abdomen est souple sans défense avec des bruits hydro-aériques. La nuque est souple et vous ne notez pas de lésions cutanées (purpura ou autre).

L’IDE vous rend une BU avec des leucocytes (++), des hématies (+) et des nitrites (-) ; la glycémie capillaire est à 5.9 mmol/L.



Q1/ Que traduisent les marbrures de ce patient ?

Q2/ Quelle est la situation clinique de ce patient ?

Q3/ Quelle est la première mesure thérapeutique que vous mettez en œuvre ?

Q4/ Quelles mesures de monitorage vous semblent-elles utiles chez ce patient ?

Q5/ Quels sont les 3 autres points fondamentaux de la prise en charge au SAU de ce patient ?

Q6/ L’ECBU retrouve 103 leucocytes, l’examen direct est négatif. Quel traitement anti-infectieux débutez-vous en urgence ? Justifiez-vous


Dès le lendemain matin, vous recevez la visite de l’équipe de microbiologie clinique qui vous amène 2 hémocultures complètes et un 5ième flacon positifs à Entérocoque.

Q7/ Qu’en pensez-vous et que faites-vous ? L’ECBU est négatif pour le moment.

Q8/ Quel diagnostic faut-il évoquer ? Pourquoi.



DOSSIER 5


Enoncé

Vous êtes appelé aux urgences gynécologiques pour une crise convulsive généralisée chez une femme de 29 ans.

Ses antécédents sont une fausse couche spontanée en 2006, un accouchement voie basse d'une fille en 2007 après grossesse normale et 3 GEU en 2008, 2010 et 2011 et finalement une salpingectomie bilatérale.

La grossesse actuelle est à 34 semaines d'aménorrhée après fécondation in vitro, compliquée de diabète gestationnel sous insuline depuis 23 semaines d'aménorrhée. Cerclage à 24 semaines d'aménorrhée pour col à 15 mm, puis ablation à 29 semaines d'aménorrhée pour col à 7 mm, 2 cures de corticoïdes fin octobre et mi-novembre.

Mode de vie : mariée, 1 fille, agent SNCF. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique. 1 chien. Pas de voyage récent. Allergie aux crustacés.

Traitement habituel :novorapid, specialfoldine et fer.

La patiente est prise en charge à domicile par le SMUR après une crise convulsive tonicoclonique généralisée durant 3 minutes en présence de son mari. Le retour à la conscience est semble-t-il normal avant l'arrivée de l'équipe pré-hospitalière.

La tension est alors à 127/57 mmHg, pouls : 100/min, SpO2 100 %, température : 37°C, dextro : 7,5 mmol/L, bandelette urinaire négative pour les protéines et les nitrites. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, absence de signe d’insuffisance cardiaque ou d’anomalie des mollets : pas de signe de TVP ni d’œdème. L'anamnèse retrouve une notion de céphalée hémicrânienne gauche associée à des cervicalgies et à des troubles visuels, sans autre signe fonctionnel.

A l’arrivée à l'hôpital, nouvelle crise convulsive pour laquelle vous êtes appelé.

Q1/ Que faites-vous dans l’immédiat?

Q2/ Vous évoquez une pré-éclampsie. Quels sont les arguments contre cette hypothèse ?


Il est décidé avec l’équipe d’obstétrique de proposer une césarienne en urgence.

Q3/ Un nouveau-né garçon est extrait sans difficulté. Le score d’Apgar est à 8 puis à 10. Que cela signifie-t-il ? Quels sont les 5 items évalués par ce score ?

Q4/ Quelle autre hypothèse faut-il émettre ? Quel examen proposez-vous en urgence ?

Q5/ Décrivez les anomalies attendues en faveur de votre principale hypothèse diagnostique ?

Q6/ La crise cède avec votre traitement mais une nouvelle crise survient. Quels critères permettraient de porter le diagnostic d’état de mal épileptique ?

Q7/ Vous retenez ce diagnostic, quels sont vos principes thérapeutiques ?

Q8/ L’examen évoqué à la question 4 est réalisé. Il confirme ce diagnostic. Quel traitement débutez-vous ?

Q9/ Dans cette pathologie, quels sont les 3 mécanismes lésionnels contribuant à l’apparition des symptômes neurologiques ?


benjamin.planquette@gmail.com

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