Question N°1 Que lui répondez-vous ? Justifiez votre réponse. Question N°2








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date de publication07.01.2017
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CQFD 18






CQFD 18 (DOSSIER 9 DE L’ECN 2005)

Enoncé


Une femme de 34 ans, est originaire comme son mari d'un pays du pourtour méditerranéen. Elle est nullipare, de groupe sanguin A+, serveuse dans un restaurant et a été contaminée à l'âge de 18 ans par le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine.

Elle envisage une grossesse et vous demande des renseignements sur les conséquences obstétricales de l'hépatite C, le risque de transmission au nouveau-né, et les examens sanguins à pratiquer avant et pendant la grossesse.

Question N°1


Que lui répondez-vous ? Justifiez votre réponse.

Question N°2


Au cours de ta grossesse, lors de l'examen du 6ème mois, une pression artérielle a été notée à 2 reprises à 150 mmHg pour la systolique et 100 mmHg pour la diastolique. Que pensez-vous de ces chiffres ? Quelles mesures non médicamenteuses prophylactiques proposez vous et dans quels buts ?

Question N°3


L'accouchement a lieu à terme {40 semaines) par voie basse d'un garçon qui pèse 2500 g pour une taille de 48 cm et un périmètre crânien de 34 cm. Le groupe sanguin est A+. Le score d'APGAR est à 10 à 1 et 5 minutes. Que pensez-vous des mensurations et de la biométrie de ce nouveau-né ? Comment l'expliquez-vous ?

Question N°4


La mère désirant allaiter son enfant, demande s'il y a dans son cas des contre-indications médicales. Que répondez-vous ? Quels conseils devez-vous lui donner pour le bon déroulement de l'allaitement ?

Question N°5


Au 3e jour du post-partum, elle a une fébricule à 37,9°C et se plaint de douleurs dans les deux seins. A l'examen, les seins sont durs, tendus et douloureux.

Quel est votre diagnostic ? Quelles mesures thérapeutiques, de surveillance et préventives proposez-vous ? Quelle(s) complications) craignez-vous chez cette mère ?

Question N°6


Pour des raisons personnelles et devant l'insistance des parents, la mère et l'enfant sortent de la maternité au 3e jour après la réalisation des dépistages sanguins suivants : phénylcétonurie, mucoviscidose, hypothyroïdie, bloc surrénalien en 21-hydroxylase. A ce moment, le poids est de 2 350 g ; l'examen clinique du nouveau-né est normal hormis un ictère localisé à la face.

D'autres dépistages sanguins sont-ils nécessaires chez ce nouveau-né ?
Avant la sortie, la mère confie à la sage-femme que son bébé semble avoir quelques difficultés à téter, qu'il pleure souvent au cours des tétées et que bien qu'il soit nourri toutes les 2 heures, il n'a mouillé que 2 couches dans la journée. La sage-femme suggère, non sans peine, car la mère est très désireuse de donner le sein, de supplémenter son bébé par un lait artificiel. Une visite est programmée avec le pédiatre dans une semaine.

Au matin du 8e jour, devant l'aggravation de l'ictère et un nouveau-né qui semble être moins réactif que d'habitude, le médecin traitant est appelé. A l'examen, l'ictère est franc atteignant les avant bras et les jambes. La fontanelle antérieure est déprimée, les muqueuses buccales sont rosées mais sèches, le cri est peu vigoureux. La mère vous signale que son bébé n'a pas mouillé sa couche depuis la veille et qu'il n'a pris que 60 ml de lait artificiel en complément. Il n'y a pas de vomissements. Le reste de l'examen est sans particularité, et il n'existe ni hépatomégalie ni splénomégalie. Les selles sont de consistance et de coloration normales. Vous préférez adresser le bébé aux urgences pédiatriques.

Question N°7


Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifiez vos réponses.

Question N°8


Comment aurait-on pu prévenir cette évolution ?

CORRECTION du CQFD 18 (DOSSIER 9 DE L’ECN 2005)


Q1/

23 points

En ce qui concerne les conséquences obstétricales de l'hépatite C :

  • Pas ou peu d'interaction entre grossesse et hépatite virale C

  • L’hépatite C n’est pas une contre-indication à envisager une grossesse et n’a pas d’influence sur la grossesse si elle n’est pas traitée

  • Par contre, la ribavirine, foetotoxique, est contre-indiquée pendant la grossesse.

  • NB/ La grossesse a peu d’influence sur l’hépatite C.


3


En ce qui concerne le risque de transmission de l'hépatite C au nouveau-né :

  • Le VHC peut être transmis « verticalement » au fœtus, principalement au moment de l’accouchement (risque de transmission de l’ordre de 5%).

  • Le risque de transmission est fortement corrélé à une co-infection par le virus HIV (15%) et à une charge virale élevée du VHC > 106 copies/mL.

  • En cas de transmission, le nouveau-né risque une infection chronique à VHC.


4

2

2

2


En ce qui concerne les examens sanguins à pratiquer :

  • RAI et sérologies Syphilis, Toxoplasmose, Rubéole

  • Recherche d'anémie et recherche d'antigène HBs au 6eme mois

  • Dépistage de diabète gestationnel par le test de O' Sullivan au 6eme mois (+ glycosurie et albuminurie à chaque consultation).

  • Proposer un dépistage VIH 1 et 2 (accord de la patiente obligatoire)

  • Proposer un dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21

  • Hépatite virale C : Bilan hépatique et suivi de la charge virale par PCR

  • Groupage ABO-Rhésus + groupage Kell - RAI + (car transfusée)


3

2

1
1

1

2


Q2/

20 points

150/90 mmHg à 2 reprises = HTA gravidique (0 si non gravidique)

définie chez une femme enceinte > 20 SA, jusque là normotendue

par une PAS de repos 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg.

3

2

2

Il faut proposer des mesures non médicamenteuses prophylactiques :

  • Recherche d’une protéinurie à la bandelette urinaire et réalisation systématique d’une protéinurie sur 24 heures et sur échantillon

  • Mise au repos (arrêt de travail) en conseillant le décubitus latéral gauche qui augmente la perfusion placentaire et la diurèse + surveillance maternelle (contrôle de la tension artérielle ; recherche de signes de mauvaise tolérance).

  • Surveillance de la croissance fœtale : mouvements actifs, écho obstétricale + dopplers utérin, ombilical et cérébral, pour étude de la croissance et de la vitalité fœtales (score de Manning), de la quantité de liquide amniotique ; enregistrement du RCF, en particulier si RCIU ou anomalies des dopplers.

  • NB/ La restriction sodée est contre-indiquée (0 si mis).

PMZ

2
3

1

Objectif = PAS ≤ 130 mmHg et PAD ≤ 70 mmHg pour éviter :

  • Les complications maternelles : pré-éclampsie (définie par une HTA gravidique associée à une protéinurie > 0,3 g/24 heures), HELLP syndrome, hématome retro placentaire, CIVD, éclampsie

  • Les complications fœtales : prématurité, RCIU, mort fœtale in utero, complications néonatales


4

4

Q3/

12 points

Les mensurations et la biométrie de ce nouveau-né au terme de 40 SA montrent :

  • Un RCIU + hypotrophie (le poids est inférieur au 10e percentile)

  • Disharmonieux / Asymétrique car périmètre crânien et taille préservés


4

3

Cette hypotrophie inhomogène est un retard de croissance in utero lié à une cause vasculaire : HTA gravidique (défaut d’implantation, insuffisance placentaire)

  • favorisée par l’activité professionnelle (station debout ± tabagisme passif)

  • favorisée par la primiparité


3

1

1

NB/ L’infection par le virus de l’hépatite C ne peut être incriminée.

0 si mis

Q4/

11 points

Pas de contre-indication à l’allaitement maternel quand la mère est porteuse du VHC (même s’il est discuté en cas de charge virale élevée).

Sauf en cas de co-infection par le VIH

2
2

Les conseils à lui donner pour le bon déroulement de l’allaitement sont :

  • Mise au sein précoce dans l’heure qui suit l’accouchement puis rythme adapté aux demandes du bébé en donnant les deux seins à chaque tétée.

  • Proposer les deux seins

  • Installation confortable du bébé et de la maman et positionnement du bébé de façon à prévenir les complications mammaires (crevasses du mamelon).

  • Rythme à la demande assurant des repas équilibrés et réguliers.

  • Assurer une parfaite hygiène locale : massage et vidange des seins puis nettoyage et séchage des mamelons après chaque tétée.

  • Règles hygiéno-diététiques : boissons abondantes (sauf engorgement) évitant alcool, thé et café ; éviter le tabagisme pendant toute la période de l’allaitement.

  • Eviter tout médicament sans prescription médicale pendant toute la période

  • Consulter en cas de fièvre, de signes inflammatoires locaux avec tuméfaction ou d’écoulement sale du mamelon.


1
1

1
1
1

Q5/

12 points

La patiente a un engorgement mammaire, complication contemporaine de la montée laiteuse (J3 du post-partum) : fébricule à 37,9° C ; douleurs des seins, durs, tendus et douloureux (en l’absence d’écoulement purulent) ; tranchées, crevasses.

3

Cette complique nécessite certaines mesures thérapeutiques et de surveillance :

  • Poursuite de l’allaitement (mais éducation de la patiente : allaitement bilatéral à chaque tétée puis pression manuelle pour vider les seins ou tire-lait).

  • Restriction hydrique pendant toute la durée de l’engorgement mammaire.

  • Traitement antalgique par le paracétamol (1 à 3 grammes par jour).

  • Surveillance de la température, de l’état des seins, de la gêne à l’écoulement

  • Recherche de complications : écoulement purulent (signe de Budin).


2 PMZ
1
2

1

Ses complications possibles sont :

  • La lymphangite

  • La galactophorite.

  • L’abcès du sein.

  • L’arrêt prématuré de l’allaitement.


1

1

1

Arrêt de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5

Oubli poursuite de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5




Q6/

6 points

OUI

Un ictère de la face chez ce nouveau-né hypotrophe nécessite :

  • Un dépistage de la drépanocytose (parents du pourtour méditerranéen)

  • Un groupage ABO-Rhésus (systématique)

  • Un test de Coombs direct

  • Un dosage de la bilirubine totale et de la bilirubine libre.

  • Dépistage VHC (corrigé « officiel »)

NC
2


2

NB/ En fait, la recherche de l’ARN du VHC pour dépister la transmission du VHC à l’enfant sera proposée entre 3 et 12 mois (car, avant le 12ème mois, la sérologie VHC positive traduit la présence d’AC maternels et peut être positive sans que l’enfant ne soit infecté).




Q7/

12 points

Il faut éliminer d’abord et avant tout un une infection bactérienne (Streptocoque B ou D, BGN, Listeria)

5

Déshydratation devant :

  • Sécheresse des muqueuses, dépression des fontanelles, oligurie (couches sèches)

  • Allaitement potentiellement mal conduit


3

4

VHC mis en cause = ZERO A LA QUESTION Q7

(Ndr : incubation = 15 à 90 jours)




Ictère au lait de mère = ZERO A LA QUESTION Q7




Q8/

3 points

Pour prévenir cette évolution, il aurait fallu :

  • Eduquer la mère : apprentissage des techniques d'allaitement et règles hygiéno-diététiques associées, reconstitution des biberons

  • Faire des prélèvements vaginaux systématiques à 34 SA

  • Rechercher Listeria (hémocultures chez la mère et l'enfant, prélèvements placentaire et gastrique) en cas de fièvre maternelle


3


Présentation

1 point



ITEM 83 – HEPATITE C

Epidémiologie :


  • Virus à ARN (5 sous-types = 1 à 5)

  • Zones de fortes endémie = Japon, Europe du Sud

  • Prévalence France = 1% (élevée = usagers drogues IV, détenus, VIH)

  • Modes transmission = parentérale, materno-foetale, sexuelle (si règles ou co-infections VIH-VHC)

Diagnostic positif :


  • Clinique :

  • Aigue :

  • Asymptomatique

  • Ictère < 10%

  • Hépatite fulminante (< 1% uniquement si co-facteur = OH, médicaments, co-infection)

  • Chronique :

  • Asymptomatique

  • Asthénie

  • Forme extra-hépatique = cryoglobulinémie (purpura, Raynaud, polynévrite)

Evolution :


  • Guérison = 10-40%

  • Chronicisation = 50-80%

  • Complications aigues

  • Hépatite fulminante (rare +++)

  • Hépatite sub-fulminante

  • Hépatite aigue sévère

  • Insuffisance hépatique sévère (= syndrome hémorragique + encéphalopathie hépatique et coma)

  • Hépatite chronique

  • Syndrome Guillain-Barré

  • AHAI

  • Péricardite

  • Complications chroniques

  • Cirrhose

  • CHC

  • Cryoglobulinémie

Prise en charge thérapeutique :


  • Diagnostique :

  • Interrogatoire

  • Examen clinique

  • Ictère

  • Cirrhose

  • Bilan paraclinique systématique +++

  • NFS plaq

  • BHC

  • Facteur V

  • Sérologie VHC (hépatite C chronique = sérologie ⊕ + PCR ARN viral C ⊕)

  • Si positive = PCR quantitative + génotype viral C

  • Echographie hépatique (cirrhose)

  • PBH

  • Fibrotest

  • Fibroscan

  • Sérologie VIH 1/2

  • Ag Hbs + IgM anti-Hbc (si ⊕ = sérologie VHD)

  • TPHA - VDRL

  • TSH + anti-TPO

  • Urée + créat

  • ECG

  • Bilan ophtalmologique (si facteurs de risque)

Thérapeutique :


  • Traitement spécifique :

  • INF Pégylé + Ribavirine +++

  • Génotypes 1 - 4 = 48 semaines de traitement

  • Génotypes 2 - 3 = 24 semaines

  • Objectif = PCR virale C négative après 6 mois après arrêt traitement

  • Mesures préventives :

  • Arrêt OH, tabac

  • Arrêt médicaments hépatotoxiques

  • Adaptation posologie des médicaments à métabolisme hépatique

  • Vaccination hépatite B + A

  • Surveillance

  • Efficacité = PCR ARN viral à 3 mois

  • Tolérance = NFS plaq

  • Complications = EOGD (varices), dépistage CHC (écho + AFP /6mois)

  • ALD 30

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Références = HGE et chirurgie viscérale Zeitoun/Lefevre/Chryssostalis KB 2009, HGE CDU-HGE Masson 2008

ITEM 17 – HTA ET GROSSESSE


HTA gravidique

(10% grossesses)

à partir de 20 SA :

PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg

sans protéinurie

Prééclampsie

(3% grossesses)

HTAG + protéinurie (≥ 0,3 g/24h ou 2+)

Prééclampsie sévère

Au moins 1 signe de gravité :


  • HTA grave (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg)

  • Douleurs épigastriques, nausées, vomissements

  • Céphalées, phosphènes, hyperROT

  • Aggravation brutale des œdèmes

  • Protéinurie > 3,5 g/j

  • Hyperuricémie > 360 μmol/L

  • Oligurie < 20 ml/H ou créat > 100

  • Hémolyse et/ou ASAT > 3N et/ou thrombopénie

  • Echo = RCIU, oligoamnios, doppler ombilical/cereb anormal

frame2

HTA gravidique :

Diagnostic positif :


  • Clinique :



  • Paraclinique : examens normaux +++

  • (biologie, fibronectine, écho obstétricale = biométrie, vitalité, LA, CO)

CAT :


  • Repos (+ AT)

  • Traitement antihypertenseur (nicardipine = LOXEN)

  • Surveillance clinique + bio

PREECLAMPSIE :

Diagnostic positif :


  • Clinique :

    HTAG + protéinurie (≥ 0,3 g/24h ou 2+)

    (sévère si signe de gravité)

  • Paraclinique : Bilan initial



Maternel

Foetal

  • Courbe tension

  • Poids + recueil urines




  • NFS-plaq, TP/TCA, fibrinogène

  • Bilan rénal + uricémie

  • BHC

  • Schizo + haptoglobine +ABO/Rh/RAI

  • ECBU + protéinurie 24h

  • ECG + FO (bilan HTA)

  • Mouvements foetaux

  • RCF

  • Echo obstétricale

- Biométrie

- Vitalité (Manning)

- Quantité LA

- Doppler CO et cérébrale

Complications de la prééclampsie :


Eclampsie

(1% des prééclampsies)

  • Crises convulsives généralisées puis état comateux (prodromes)

  • Risques maternels = état mal, complications cérébrales, asphyxie, OAP, DR

  • Risques fœtaux = souffrance fœtale anoxique aigue, mort fœtale

  • CAT :

- Libération VAS

- TTT anticonvulsivant (BZD)

- Extraction foetale URGENCE +++++

- Surveillance + sulfate Mg+ 48h

HRP

  • DPPNI (identique HRP)

  • Risques maternels = CIVD

  • Risques fœtaux = souffrance foetale aigue, mort foetale

- CAT : Extraction fœtale URGENCE ++ (si mort = accouchement VB)

HELLP Sd

(10% des prééclampsies sévères)

Hémolyse + Cytolyse hépatique + Thrombopénie

  • Complications :

- Mortalité

- Hématome sous capsulaire foie (= Echographie hép systématique +++)

- CIVD

- Crise éclampsie

- CAT : Extraction foetale URGENCE +++++

Troubles coagulation

- CIVD

(➘ facteurs + ➘ fibrinogène + ➘ plaquettes +➘ AT + ➚ D-dimères)

Prise en charge thérapeutique :


  • Hospitalisation en centre de médecine périnatale de niveau adapté (niveau III si < 32 SA ou poids < 1500 g)

  • Repos en DLG

  • Traitement anti-HTA (nicardipine = LOXEN)

  • Extraction fœtale par césarienne (si 24-34 SA = CORTICOTHERAPIE PRENATALE +++++ 48h)

  • Surveillance

  • Maternelle :

  • Courbe tension + signes gravité + poids + diurèse

  • Biologique (idem bilan initial)

  • Foetale :

  • RCF 2-3/j

  • Mouvements actifs

  • Echo obstétricale (vitalité (Manning), LA, Doppler ombilical + cérébral)

  • à 3 mois :

  • Bilan vasculo-rénal complet

  • Recherche thrombophilie et maladie AI

  • CI formelle Bromocriptine ++++

  • Prochaine grossesse = Aspirine 100 mg jusqu’à 35 SA


Références = Gynécologie Obstétrique Courbiere/Carcopino KB 2011


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