Examinateur : Club / structure : Entretien








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titreExaminateur : Club / structure : Entretien
date de publication03.02.2018
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Suivi médical des sportifs de haut niveau

Fédération Française de Tennis de Table
Nom : Prénom : Date de Naissance :

Date de l’examen : Sport pratiqué :

Nom examinateur : Club / structure :
Entretien :
ATCD : Médicaux : Etat vaccinal :
Chirurgicaux : DTP :
Allergie : Hépatite B :

µ

Pathologie depuis le dernier examen :
Traitements en cours :

Niveaux et résultats : Sportifs : Nbs heures entrainement :

Scolaires : Demande AUT :

Professionnel : Menstruations : 

Biométrie :
Taille : cm Poids : Kg IMC :

Plis cutanés: Biceps ( ) - Triceps ( ) - Sous scapulaire ( ) - Sus Iliaque ( ) Somme des plis : % MG

Examen clinique :
Auscultation cardio-pulmonaire : Pouls périphérique :

Tension artérielle : Aires ganglionnaires :

Palpation abdominale : Examen auditif :

Examen visuel : Cavité buccale et ORL :

Apophysose : Stade pubertaire :
Evaluation musculaire :

Ischios-Jambiers : Quadriceps :

Psoas : DMS :

Examen du rachis :
Examen des membres supérieurs :

Epaule : Coude :

Poignet : Main :
Examen des membres inférieurs :

Genou : Cheville :

Hanche : Pied :
Examens complémentaires :
ECG de repos (interprétation) :

ECG d’effort : Consommation maximale d’oxygène: ml/min/kg

Echographie cardiaque : Biologie :

Bandelette urinaire : Protéines : glucose : sang : Ph : Densité :

Justifications thérapeutique pour une AUT :
Evaluation spécialisée :
Evaluation psychologique :
Bilan nutritionnel : 
Questionnaire de Prévention du surentrainement :
Conclusions :

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