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TOUR DE SYNTHESE D4
Romain LEVY
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2014
2015
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Enoncé
Une femme de 48 ans, amenée par les pompiers, est rapidement installée au déchoquage pour détresse respiratoire.
Les constantes sont les suivantes: Température : 37,2°C ; FC : 120/min ; FR : 22/min, TA : 220/110, Sat: 93% en AA.
Elle vous explique péniblement que c’est son 3ème œdème pulmonaire cette année, qu’elle est suivie pour un diabète, une HTA mal contrôlée malgré une quadrithérapie, du cholestérol et qu’elle prend de l’Aspégic pour un stent cardiaque. Son ordonnance mentionne Metformine, Daonil, Cardensiel, Corenitec, Amlor, Tahor, Stilnox le soir.
L’examen retrouve des crépitants dans les deux champs pulmonaires associés à quelques sibilants, un souffle d’IM minime, un souffle carotidien droit. Les pouls pédieux droits et gauches ne sont pas perçus. L’ECG s’inscrit en FA sans trouble de la repolarisation.
Q1/ Quel diagnostic posez-vous ? Quels peuvent en être les causes dans le cas présent ? Q2/ Quelle est votre prise en charge immédiate ?
La patiente est stabilisée rapidement mais conserve une tension élevée (18/10), l’ECG s’inscrit en rythme sinusal.
Au bilan biologique: GB : 10,1 G/L (formule normale) ; plaquettes : 320 000/mm3, Hb : 12g/dL, créatinine : 90 μM, urée : 9 mM, Na : 135 mM, K : 2,9mM, bicarbonate : 27 mM ; troponine < 0,05.
Q3/ Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour expliquer l’ensemble du tableau ? Quel bilan réalisez-vous pour l’étayer ? Qu’en attendez-vous? Q4/ Votre hypothèse se vérifie et un geste thérapeutique est décidé, du fait de l’inefficacité d’un traitement médical optimisé. Lequel ? Décrivez brièvement comment procéder.
Par votre traitement, la tension artérielle se normalise ainsi que le bilan biologique. La patiente est sortante mais vous rappelle 3 semaines plus tard pour des douleurs des orteils insupportables, des douleurs abdominales et une grande fatigue. A l’arrivée, outre ce que vous constatez cliniquement (iconographie 5), le bilan est le suivant: Na : 140, K : 6,2, bicarbonate : 19, urée : 24 mmol/L, créatinémie 390 μmol/L, GB : 9,8 G/L, (lymphocytes 20%, neutrophiles 55%, éosinophiles 20%) ; CRP 66 mg/L ; BU normale, sédiment urinaire normal.
L’échographie rénale ne retrouve pas de dilatation pyélocalicielle ou d’anomalie en Doppler.
Q5/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels autres marqueurs biologiques peut-on retrouver ? Quel examen peut-on faire pour affirmer le diagnostic ? Que savez-vous du pronostic de cette pathologie ?
La patiente estime avoir été victime d’une négligence qui a conduit à un accident médical et veut poursuivre en justice le service.
Q6/ Quels sont les moyens légaux pour parvenir à une solution en matière d’accident médicaux ?
Après une aggravation initiale et plusieurs séances de dialyse, la créatinémie se stabilise à 240 μmol/L (clairance estimée à 30 ml/min).
Q7/ Quels sont les objectifs principaux de la prise en charge ?
Dossier 5 : Iconographie 5
DOSSIER N°5
Q1/
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5 points
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Détresse respiratoire aigue sur OAP cardiogénique
Multifactoriel.
Ecart de régime (repas riches en sel/ surcharge hydrosodée)
Poussée hypertensive (sur arrêt des traitements anti hypertenseurs par exemple)
Passage en FA.
Infarctus du myocarde.
Insuffisance rénale aigue.
IM aigue
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1
1
1
1
1
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Q2/
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15 points
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Prise en charge thérapeutique:
Urgence
Position demi assise
Pose d’un scope, d’une voie veineuse périphérique avec Glucosé 2,5%
Oxygénothérapie nasale (VNI acceptée)
Traitement diurétique de l’anse type furosémide 60 mg IVD à renouveler.
Traitement par dérivés nitrés IVSE
Supplémentation potassique.
Pas d’arrêt du cardensiel, tahor, aspegic.
Arrêt des biguanides, sulfamides et relais par insuline SC
Anti coagulation curative par HNF IVSE
Prise en charge diagnostique en parallèle:
ECG 18 dérivations
GDS artériels
Hémogramme
TP, TCA, Fibrinogene
Ionogramme sanguin, urée, créatinémie, bilan hépatique
Glycémie capillaire et veineuse
Troponine
Radiographie de thorax
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2
2
3
2
2
2
2
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Q3/
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20 points
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Hyperaldostéronisme secondaire sur sténose de l’artère rénale athéromateuse
Cliniquement: palpation et auscultation des trajets artériels: souffle lombaire
Paraclinique:
Ionogramme urinaire des 24 h (Kaliurèse), dosage de l’aldostéronemie (), rénine plasmatique active () après arrêt des diurétiques, IEC, B bloquants (interagissant avec le SRAA).
Echo-Doppler des artères rénales: asymétrie de taille des reins, augmentation des index de résistance au niveau de l’artère, quantification de la sténose en %
Angio IRM des artères rénales
NB : Angioscanner non recommandé (risque accru de néphropathie tubulaire toxique).
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5
5
2+2
2
2
2
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Q4/
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20 points
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Artériographie des artères rénales avec angioplastie transluminale +/_ stent.
Après accord de la patiente
Information sur les bénéfices: contrôle tensionnel, préservation de la fonction rénale
Information sur les risques: hématome, saignement, embolie systémique, infarctus rénal, dissection artérielle Notion de rapport bénéfice/ risque en faveur du geste.
Informer sur les modalités de réalisation:
Arrêt de l’Aspégic 1 semaine avant en accord avec le cardiologue.
Arrêt des biguanides et sulfamides hypoglycémiants, relais par insuline.
Arrêt des diurétiques, IEC, relais par Ica +/- alpha 1 bloquants.
Hydratation avant, pendant et après le geste intraveineuse.
Prescription de Nacetyl cystéine.
Surveillance de la créatinémie pendant 48 h avant la sortie
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5
3
3
3
3
3
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Q5/
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20 points
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Insuffisance rénale aigue vasculaire / néphropathie vasculaire aigue sur maladie des emboles de cholestérol.
Baisse du complément sérique CH50, C3, C4, élévation des CPK et de la lipase.
Fond d’œil (cristal de cholestérol visualisé) voire biopsie cutanée du livedo.
Pronostic vital engagé/sévère:
A court terme: décès : IRA- infarctus mésentérique
A long terme : IRC terminale
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5
3+2
5
5
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Q6/
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10 points
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Arrangement à l’amiable: consultation du dossier à la demande de la patiente par le CRCI (comité régional de conciliation et d’indemnisation) Indemnisation possible par l’ONIAM
Arrangement judiciaire: tribunal administratif Versement dommages et intérêts
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5
5
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Q7/
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10 points
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Ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale:
Contrôle tensionnel et de la protéinurie
Objectifs : TA<13/8 (125/75 si Pu>0,5g/l) et Protéinurie<0,5g/24h
Par IEC ou AA2
Régime pauvre en sel 4-6g/j
Arrêt de tous les néphrotoxiques (AINS, iode, aminosides)
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires:
Sevrage tabac, LDLc< 1g/l , HdLc>0,4g/l, TA<13/8, HbA1c< 7,5%, IMC<25
Prise en charge des complications:
Supplémentation fer et EPO si Hb<11 g/dl
Régime pauvre en K+, résine type kayexalate
Alcalinisation par bicarbonate de sodium PO, eau de vichy
Chélateurs de phosphore et apport en calcium (osteodystrophie rénale) par carbonate de calcium, vitamine D
Régime hypo-uricémiant, voire allopurinol.
Préparer l’avenir :
Préservation du capital veineux.
Vaccin VHB.
Préparer à la dialyse par création de fistule artério-veineuse quand Cl<10ml/min.
Inscription sur liste de greffe +++
Soutien psychologique.
Déclaration en ALD30.
Surveillance régulière à vie
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2
2
2
2
2
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rmn.levy@gmail.com
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