Algérie Compléments Alimentaires








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Besoins, carences et supplémentations en vitamines et minéraux
L'un des problèmes majeurs posés par l'évaluation des apports nutritionnels conseillés en micronutriments est l'évaluation du statut à partir d'outils biologiques sensibles et spécifiques. Ainsi, il n'existe pas, à l'heure actuelle, de marqueur unique et c'est plutôt sur la conjonction d'arguments cliniques et biologiques, ainsi que sur les résultats d'enquêtes épidémiologiques et de travaux de recherches cliniques réalisés dans les différentes situations où existe une malnutrition que sont définis les besoins d'une population. La carence en micronutriments, souvent isolée, est dans les pays développés le résultat d'une malabsorption augmentant les pertes ou, plus rarement, d'une augmentation des besoins non compensés par les apports. Le diagnostic clinique d'une carence, que celle-ci soit isolée ou associée à une dénutrition globale, est souvent difficile, car les signes cliniques sont très variés et plus ou moins présents selon les individus et les situations pathologiques associées.

Ainsi, par exemple, une carence en coenzyme B peut être « inaugurée » cliniquement par une anémie, par une neuropathie périphérique ou encore par des signes digestifs ou une atteinte de l'état général. L'évolution des méthodes biologiques d'évaluation du statut en micronutriments a permis également de définir des états subcarentiels et des états carentiels infracliniques, contribuant ainsi à la définition de groupes à risques où se pose le problème d'un dépistage et d'une supplémentation systématique (Le Moël et coll., 1998).

Nous envisagerons successivement les principales vitamines responsables de carences en France, puis nous aborderons trois situations où ont été évoquées des carences en micronutriments: la grossesse, les maladies cardiovasculaires et le cancer.
Généralités

Les besoins journaliers en micronutriments représentent la dose minimale quotidienne requise pour prévenir l'installation d'une carence. Les besoins sont variables selon les individus et les populations de l'ensemble du globe, et dépendent de facteurs nutritionnels, génétiques et environnementaux. Afin de permettre la couverture des besoins sur l'ensemble d'une population, les apports quotidiens moyens sur une période de temps prolongée, nécessaires à la prévention de la carence, définissent le concept d'apport nutritionnel conseillé. Ils correspondent théoriquement aux besoins journaliers moyens + 2 déviations standards.

Besoins journaliers et apports conseillés L'évaluation des apports nutritionnels conseillés pour les micronutriments est particulièrement difficile. Elle nécessite de disposer de moyens efficaces pour déterminer le statut en micronutriments. Parmi ces moyens, on peut citer la courbe de croissance (pour les enfants), la concentration sanguine et plasmatique en micronutriments, la concentration dans les cheveux et les phanères avant et après complémentation en micronutriments, la balance chimique, la détermination de perturbations des systèmes dépendants du statut en micronutriments, tels que le système immunitaire, les signes cliniques objectifs et les troubles cognitifs du comportement (O'Dell, 1996). La méthode la plus utilisée a été jusqu'à ce jour la balance chimique, particulièrement pour les éléments traces minéraux. Elle est cependant limitée par l'impérative nécessité d'une détermination précise des pertes, souvent difficile à mettre en oeuvre, et par une évaluation des ingesta à partir de tables de composition où il est difficile de tenir compte de la biodisponibilité, du fait d'interférences entre micronutriments, macronutriments et fraction non digestible de l'alimentation (Aras et Olmez, 1995; Shimbo et coll., 1996). Les apports nutritionnels conseillés sont en cours de réévaluation aux États-Unis ainsi qu'en France. Les données qui seront indiquées ici, datant en général de 1989, seront donc prochainement révisées.

Les dosages sur prélèvements biopsiques, notamment les prélèvements hépatiques, sont d'excellents indicateurs pour des éléments traces comme le fer, le cuivre et le sélénium, mais évidemment impossibles à mettre en oeuvre en dehors d'un contexte pathologique. La détermination des marqueurs sériques est souvent utile, mais non suffisante, car le taux circulant, à l'exception du fer, n'est pas représentatif des stocks tissulaires de l'organisme entier (O'Dell, 1996).

L'utilisation d'isotopes stables pour mesurer les pools et la compartimentation des éléments traces minéraux est un outil sophistiqué et précis, mais onéreux et uniquement accessible à des laboratoires très spécialisés. On peut utiliser plusieurs isotopes stables pour un élément trace donné; par exemple, L’administration de zinc 67, 68 et 70 permet de faire la part de l'excrétion, de l'absorption et de la répartition dans les différents compartiments. Finalement, ces techniques s'avèrent soit trop imprécises, soit trop complexes pour permettre une évaluation du statut sur un échantillonnage suffisamment large de la population. L'outil épidémiologique réalisé à partir d'enquêtes, telle SU.VI.MAX, s'avère particulièrement utile dans la mesure où il permet de confronter des marqueurs biologiques simples aux ingesta et au statut clinique de la population considérée. Les besoins journaliers dépendent de plusieurs facteurs de variabilité.

Il existe de nombreuses interactions entre les différents micronutriments, mais également entre les micro- et les macronutriments et la fraction non digérée de l'alimentation. Ainsi, par exemple, le zinc influe sur l'absorption en folates, la vitamine C sur celle du fer, les phytates et les oxalates sur un grand nombre de nutriments... La biodisponibilité d'un micronutriment doit tenir compte également du rendement digestif de l'absorption et, par conséquent, du rendement physiologique propre à chaque individu. C'est ainsi que la biodisponibilité des micronutriments chez le sujet âgé ne peut être extrapolée à partir de celle déterminée chez les adultes d'âge inférieur. De même, le statut métabolique conditionne les besoins et l'évaluation du statut en micronutriments dans différentes circonstances de la vie, permettant de définir des groupes à risques, où les besoins sont augmentés sans augmentation des pertes. Ainsi, la croissance de l'enfant, la grossesse, l'allaitement, l'exercice physique intense et répété sont des circonstances où le statut métabolique est modifié.
Facteurs étiologiques d'une carence

Si l'inadéquation entre les besoins et les pertes est un cas possible de carence infraclinique et/ou de sub-carence dans la population, les carences en micronutriments sont souvent le résultat d'une augmentation des pertes secondaires à une pathologie digestive entraînant une malabsorption. D'un point de vue physiopathologique, les gastrites chroniques avec hypochlorhydrie affectent notamment l'assimilation du fer, du calcium, de la vitamine B12 et des folates.

L'insuffisance pancréatique peut, dans le cas d'une malabsorption globale, affecter l'absorption des vitamines liposolubles. Les pathologies hépatobiliaires et pancréatiques peuvent, en interrompant la circulation entéro-hépatique, provoquer une perte de micronutriments tels que la vitamine A, la vitamine D, les folates, la vitamine B12 excrétés dans la bile. Les atrophies villositaires, les entérocolites, mais aussi les séquelles de traitements médico-chirurgicaux (grêle inflammatoire, grêle court, syndrome de l'anse borgne, grêle radique) peuvent également être responsables d'un syndrome de carence par malabsorption souvent multiple en micronutriments (Guéant et coll., 1998).

Enfin, un dernier élément est à prendre en compte dans la survenue d'une carence.

Les stocks tissulaires en micronutriments sont très variables selon le type de micronutriments conseillés et ces stocks peuvent être diminués dans certaines pathologies. Le foie est un site de stockage prédominant pour un grand nombre de micronutriments, parmi lesquels la vitamine A, les coenzymes B. le fer. Ainsi, les hépatopathies chroniques, notamment celles provoquées par l'alcoolisme, peuvent constituer une cause favorisante de carence par diminution des capacités de stockage. Le délai d'apparition entre l'installation d'un déficit apports/besoins et l'apparition d'une carence clinique varie en fonction de ces stocks tissulaires. Classiquement, on considère que les carences en vitamines hydrosolubles apparaissent plus précocement que les carences en vitamines liposolubles, car leurs stocks tissulaires sont plus faibles (Alpers et coll., 1995).
Diagnostic positif d'une carence en micronutriments

Le diagnostic positif d'une carence repose sur des arguments essentiellement cliniques et biologiques, voire paracliniques. Ces signes sont très variables selon le micronutriment considéré et/ou l'existence d'un syndrome de carence affectant plusieurs nutriments. Sur le plan biologique, trois types de tests apportent une contribution au diagnostic positif: le dosage des micronutriments dans le sang, le dosage d'effecteurs métaboliques et les tests enzymatiques de complémentation.
Dosage des micronutriments dans le sang

Selon les cas, ces dosages se font par spectrométrie d'absorption atomique (éléments traces minéraux), par méthodologie microbiologique (coenzymes B), radio-immunologique (vitamine D3, vitamine B12, folates), radio-enzymatique (vitamine B6) ou par CLHP (la plupart des vitamines). La CLHP est de mise en oeuvre plus difficile, mais elle est, en général, une méthode de choix, car elle permet de séparer les différentes formes circulantes (vitamers), coenzymatiques ou non, des vitamines, dont certaines constituent d'excellents paramètres d'appréciation de leur métabolisme. Citons notamment le dosage des vitamers de la riboflavine, des folates, de la vitamine B12, de la vitamine A, de la vitamine D. Le dosage dans les érythrocytes est une approche très indirecte de l'évaluation du stock tissulaire, il se pratique notamment pour les folates, pour la vitamine B12, pour la vitamine B1.
Dosage d'effecteurs métaboliques

Le dosage d'effecteurs métaboliques intervient souvent en complément des dosages sériques, ainsi peut-on doser les acides organiques urinaires pour évaluer le statut en coenzymes B. notamment en thiamine et en riboflavine. L'acide lactique, le pyruvate, l’a-cétoglutarate et l'alanine, sont des marqueurs indirects de la carencé en vitamine B1. L'homocystéine, I'acide méthylmalo-nique et la cystathionine sont des marqueurs utiles au dépistage des carences en folates, vitamine B12 et vitamine B6 (Schneede et coll., 1994).
Tests de complémentation enzymatique

Les tests de complémentation sont parfois de meilleurs indicateurs d'une carence tissulaire que le taux circulant de la vitamine ou de l'élément trace considéré. Les activités enzymatiques sont déterminées avant et après complémentation en micronutriments, permettant la détermination d'un rapport a entre, respectivement, l'activité en présence ou en absence du micronutriment. Le rapport augmente en situation de carence. Ces tests concernent la transcétolase érythrocytaire pour la vitamine B1, la glutathion réductase pour la vitamine B12 et les transaminases érythrocytaires pour la vitamine B6.
Diagnostic étiologique d'une carence

Il repose sur la mise en évidence d'une malabsorption en micronutriments et fait appel à des tests de charge (Guéant et coll., 1998). Le test de charge le plus connu est le test de Schilling qui permet de dépister la malabsorption en vitamine B12 par ingestion de vitamine B12 radiomarquée au cobalt 57 ou 58. L'excrétion urinaire du traceur est déterminée après saturation des protéines de transport endogènes par injection de vitamine B12 non radioactive.

D'autres tests de charge sont également utiles: test de charge en rétinol, avec dosage du rétinol plasmatique, avant et cinq heures après l'administration de rétinyl palmitate afin de déterminer un index RDR (réponse relative à la dose). D'autres tests de charge existent, comme ceux évaluant l'absorption des folates et l'absorption du fer, avec mesure de la concentration plasmatique du fer après ingestion de fer ferrique comparée à celle du fer ferreux.

Les dosages des protéines de transport et des enzymes cibles sont souvent utiles pour le diagnostic des maladies génétiques affectant soit le transport, soit l'activité métabolique du co-enzyme ou de l'élément trace minéral.

Plus récemment ont été mises au point des techniques de génotypage des protéines de transport et des enzymes cibles qui permettront, dans un avenir proche, de tenir compte des facteurs génétiques dans la définition des besoins et de l'identification de groupes à risques. Cela concerne notamment le génotypage de la MTHFR (méthylène tétrahydrofolate réductase) et de la transcobalamine.

Les tests cellulaires réalisés souvent sur fibroblastes permettent de rechercher les anomalies du transport et du métabolisme intracellulaire des coenzymes. Ils consistent à étudier l'incorporation de précurseurs métaboliques radiomarqués et de déterminer le taux de conversion en produit métabolique. Ces taux sont notamment utiles pour dépister les affections congénitales du transport intracellulaire des cobalamines.
Carences en principaux micronutriments inorganiques

Les carences en principaux micronutriments concernent le calcium, le magnésium, le fer et le zinc. Elles peuvent résulter d'une baisse d'apport nutritionnel ou de circonstances pathologiques ou physiopathologiques qui augmentent les besoins.
Calcium

Les besoins en calcium, cation majoritaire du tissu osseux, sont corrélés aux apports énergétiques. Le calcium est principalement apporté par les aliments d'origine lactée, ainsi que par les fruits et légumes, la viande et le poisson.

L'absorption du calcium dépend du pH gastrique. À pH acide, inférieur à 3,5, le citrate et le phosphate de calcium sont solubles et le calcium est sous forme ionisée. Le rôle de la caséine est mal précisé, ainsi que l'effet de l'hydrolyse de la caséine par la pepsine. À pH neutre, le calcium est principalement sous forme de phosphate de calcium en suspension dans des micelles de caséine. Le calcium peut également se complexes avec d'autres anions tels que le citrate. Le calcium d'origine végétale peut se complexer avec des phytates, des oxalates et autres fibres non digestibles qui peuvent diminuer sa biodisponibilité. Dans les aliments d'origine animale, le calcium est complexé avec les protéines et il est probable que l'hydrolyse des protéines augmente sa biodisponibilité. La digestion des lipides affecte également l'absorption du calcium. En effet, le calcium peut coprécipiter avec les acides gras. À l'opposé, le lactose, le fructose et le glucose ont un effet favorable sur l'absorption du calcium (Alpers et coll., 1995).

Parmi les sources principales de calcium dans l'alimentation, on citera les yaourts, les fromages, le lait, les fruits secs, le chocolat. Les apports moyens journaliers sont estimés à 800 mg/j chez l'adulte; ils sont compris entre 800 et 1500 mg/j chez le sujet âgé, sans qu'il y ait de consensus (Aras et Olmez, 1995). Les apports nutritionnels sont augmentés de respectivement 300 et 200 mg/j au cours de la grossesse et de l'allaitement. Ils augmentent de 400 à 800 mg/j au cours de la première décennie et se situent à 1 200 mg/j pendant la période de croissance de l'adolescence.

L'évaluation du statut en calcium repose sur le dosage du calcium ionisé plasmatique. Le calcium non ionisé est complexé aux protéines de manière pHdépendante,ce qui explique que l'acidose ou l'hypoprotéinémie peuvent donner une fausse hypocalcémie. La phosphatage alcaline sérique représente à la fois l'activité enzymatique d'origine hépatique et d'origine osseuse. Il y a une augmentation de cette activité en cas de résorption du tissu osseux. L'élévation de l'activité est observée pour une modification importante du statut en calcium et la détermination des isoenzymes par électrophorèse permet de faire la part entre les activités d'origine hépatique et osseuse. Le dosage en PTH (hormone parathyroïdienne) est également utile en cas d'hypercalcémie, ainsi que le dosage de la 25 OH-D3 et de la 1,25 OH2-D3. En cas de carence d'apport ou de malabsorption en calcium, on observe une hypocalcémie, une hypophosphatémie, un diminution de la vitamine D et une augmentation de la parathormone dans le sang. L'hypocalcémie provoquée par une hypoparathyroïdie s'accompagne d'une hyperphosphatémie et d'une diminution de la parathormone Crique. Il est utile de pouvoir estimer la densité osseuse par absorptiométrie biphotonique ou par tomodensitométrie. Parmi les aires osseuses, la colonne lombaire est classiquement utilisée comme aire de référence.

Les principales causes de carence en calcium sont les carences d'apport, dans la mesure où les apports sont souvent proches des besoins. Toutes les circonstances pathologiques ou physiopathologiques qui augmentent les besoins en calcium sont donc susceptibles de générer une carence. La carence en vitamine D s'accompagne d'une carence en calcium à la fois par trouble de l'absorption, trouble du métabolisme et trouble de l'incorporation osseuse du calcium. Ainsi, on décrit deux types d'ostéoporose: le type 1 correspond principalement à la ménopause avec une densité osseuse normale ou subnormale, une diminution de la parathormone sérique, une calcémie normale ou diminuée et un effet favorable du traitement oestrogénique; au contraire, l'ostéoporose de type 2 concerne le sujet âgé, se traduit par une diminution de la densité osseuse, la survenue fréquente de fractures (col du fémur notamment), une augmentation du taux de parathormone sérique, une diminution du taux de vitamine D sérique et un effet favorable du traitement combiné par vitamine D et apport calcique.

L'intérêt d'une supplémentation en calcium pendant et après la période d'allaitement était classiquement admis. Cependant, un travail récent a montré que chez des femmes recevant un apport alimentaire insuffisant, inférieur à 800 mg/j, une supplémentation de 1 000 mg/j n'avait pas d'effet significatif sur la densité osseuse, à la fois pendant et après l'allaitement. Il n'y avait pas non plus d'effet sur le contenu en calcium du lait maternel. Dans cette étude, le groupe de femmes allaitantes était comparé à un groupe de femmes non allaitantes, et la densité osseuse était déterminée respectivement au bout de 3 mois et 6 mois de post-partum (Prentice, 199l; Kalkwarf et coll., 1997). La supplémentation en calcium est cependant de plus en plus utilisée, à la fois dans la prévention de l'ostéoporose et pour son effet protecteur vis-à-vis de l'hypertension artérielle. Un effet protecteur du calcium vis-à-vis des cancers colo-rectaux a également été évoqué et pourrait être expliqué par une modification de l'excrétion en acides biliaires, avec notamment une diminution de l'acide chénodésoxycholique et de l'acide lithocholique (Lupton et coll., 1996).
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