Solutions : injections sous cutanées pérideltoidiennes d’un mélange d’anesthésique local et anti-inflammatoire








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CARNET DE BORD de STAGE AMBULATOIRE DE NIVEAU 1

Du 3/05/2010 au 31/10/2010

Paris 10e

TABLE DES MATIERES


Première semaine 4/05 au 7/05 :

4/05 :

  • Introduction au logiciel ALMAPRO, à la lecture de carte Vitale et à la télétransmission. Ca parait simple comme ca, mais ca demande une coordination importante…

PLAGE LABORATOIRE : Visite du LABORATOIRE NOVO NORDISK 

Présentation du liraglutide (VICTOZA°) : Indications : contrôle glycémique dans le diabète de type 2 en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant en cas d’échec de mono ou bithérapie avec ces traitements. Molécule : analogue des incrétines injectable comme l’éxénatide (BYETTA°)

Ce que dit le labo : -1% HBA1c en association avec la metformine comparativement à metformine seule, réduction de la glycémie à jeun, meilleur effet sur la perte de poids. (Etude LEAD 2 sur 26 semaines)

Ce que dit Prescrire : « n’apporte rien de nouveau » pas d’intérêt par rapport à l’éxénatide, apparition de cancers thyroïdiens et pancréatites, et manque de recul. En rester à l’éxénatide.

Ce qu’a dit mon praticien : Intéressant peut-être avec plus de recul, pas de prescription pour l’instant. Je suis assez d'accord.

CONSULTATIONS :

Mr B Ryad 28 ans: PALUDISME

Départ en Guyane dans 5 jours et demande de prophylaxie antipalustre.

Solutions : zone d’endémie, 80 à 300 cas/1000habitants, mais on est au-delà des 10 jours avant départ requis pour le LARIAM, donc MALARONE prescrit. Trousse de survie contenant un antibiotique prescrite (amoxicilline).

Après vérification sur le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de juin 2008 « Recommandations aux voyageurs » la trousse de sureté n’est pas censée contenir d’antibiotique. On aurait pu s’en passer, d’autant que l’éducation sur l’éventuel moment pour l’utiliser n’est pas consensuelle. (Pas même entre médecins ;-))

Sources : INVS, institut Pasteur.

BEH juin 2008 « recommandations aux voyageurs »

Mme T Marie 78 ans: MESOTHERAPIE

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs ancienne, avec échec de traitement antalgique per os. A déjà fait une séance de mésothérapie qui l’avait soulagée, et revient pour en refaire une.

Solutions : injections sous cutanées pérideltoidiennes d’un mélange d’anesthésique local et anti-inflammatoire.

Indications : Troubles rhumatologiques localisés confirmés, traumatismes en médecine du sport

Contre indications : état cutané défavorable (plaies..), allergie aux produits.

Remboursement par la SS : Article 15 de la NGAP - Contenu de la consultation, de la visite (modifié par la décision UNCAM du 18/07/05)

Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.), ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.).

Source : Société française de mésothérapie, AMELI.fr.

La mésothérapie outre ses effets placebos imaginables a-t-elle montré un intérêt dans les douleurs tendineuses ?

Pas d’infos retrouvées sur la mésothérapie sur le site de l’HAS ni sur PUBMED (le terme n’existe pas selon CISMEF) . Selon Wikipédia, la méthode n’aurait pas été évaluée et la Direction Générale de la Santé aurait passé une convention en 2008 avec l’INSERM pour étudier son efficacité. Sur le site de la DGS : pas d’infos retrouvées, idem sur le site de l’INSERM (sauf recherche sur la transmission de l’hépatite C… Hum)

Les patients se disant parfois soulagés, faut-il en faire ? Qui de la prescription intempestive d’AINS ou de cette méthode comporte le plus de risques ?

5/05 :

Mr S Ali, 41 ans: TOUX CHRONIQUE

Patient non fumeur, ATCD de 2 pneumopathies à germe indéterminé en 2009 de tt ambulatoire. Travaille comme cadre dans un bureau climatisé. Consulte pour toux sèche avec dyspnée depuis 15 jours. Notion de rash cutané fugace en campagne il y a 1 semaine. Peak Flow de base à 600, 320 la semaine dernière (chez son ancien MT) , pas d’asthme connu.

Cliniquement : Apyrétique, auscultation cardiorespiratoire sans particularités. Peak Flow 550. Toux sèche isolée.

Hypothèses : Légionelle ? Toux allergique ? Pneumopathie à mycoplasmes ? Coqueluche ?

Solutions : On prescrit un bilan avec de nombreuses sérologies : Aspergillus, légionella, EBV CMV, coqueluche, mycoplasma pneumoniae, VS CRP ASLO IgE spécifiques… + Radio de thorax.

A revoir avec les résultats, traitement symptomatique par clarytine et Euphon sirop.

Le 17/05 on recevra les résultats: Prélèvement positif à IGG pour EBV et mycoplasma pneumoniae, mais sérologie coqueluche en faveur d'une infection récente ( ?) . Légionelle négatif.

Est-ce pour autant que le patient a contracté une coqueluche ?

La sérologie dose 3 anticorps: Anti-toxine pertussique, anti-adényl cyclase et l’ hémaglutinine filamenteuse. En pratique, seuls les anticorps antitoxine pertussique sont spécifiques de la coqueluche et sont ininterprétables en cas de vaccination remontant à moins de 6 mois. En pratique, le prélèvement doit être contrôlé à 3 à 4 semaine d’intervalle pour être valide (ascension des Ac tardive).

En fait, la sérologie n’est pas le moyen biologique de référence : La culture sur aspiration naso-pharyngée est la méthode de référence (sensible 60% mais très spécifique), et doit être faite dans les 3 premières semaines.

La PCR est aussi possible.

Difficile donc de conclure dans ce cas. Quoiqu’il en soit le patient allait mieux quand on l’a revu…

Source :INVS : http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html#diagn

7/05 :

N Maryse 63ans : PERIOSTITE CALCANEENNE

Consulte pour nous montrer sa radiographie de pied droit : elle avait consulte il y a quelques semaines pour douleurs de pied droit à la marche et au repos, ayant débuté après une longue marche. La percussion au marteau réflexe était sensible dans son ensemble.

Les hypothèses diagnostiques étaient : Périostite calcanéenne ou épine calcanéenne, ou fracture de fatigue.

La radio met en évidence une épine calcanéenne, absence de fracture de fatigue, mais la clinique correspond davantage à une périostite dans le sens ou la totalité du calcanéum est douloureuse, cela même au repos.

CAT : On laisse sortir la patiente avec des orthèses plantaires et un traitement antalgique simple.

Explications : La périostite se retrouve souvent en médecine du sport ou elle est volontiers tibiale, favorisée par les micro-traumatismes répétés et les traumatismes directs. Chez la personne plus âgée et dans un contexte de marche prolongée avec chaussures inadaptées, elle peut être calcanéenne. La clinique associe des douleurs spontanées persistantes au repos, la mise en tension du périoste est douloureuse dans son ensemble. A la différence de la « myo-aponévrosite plantaire » secondaire (ou non) à une épine calcanéene (on peut la trouver de façon asymptomatique) qui est douloureuse à la marche et électivement à la percussion de celle ci. On note la nécessité de faire une radio pour éliminer une fracture de fatigue qui elle sera de traitement orthopédique par immobilisation (infiltrations pour la myoaponévrosite) .

Sources : http://www.med.univ-rennes1.fr/cgi-bin/adm/reponse.pl?prg=1&cod=M11044

« Pathologie periarticulaire » DMG Paris 7.fr

 

Enfant N Solal 4 ans : ANGINE

Odynophagie depuis 3 jours avec fièvre. Cliniquement : gorge et amygdales érythémateuses, T° 39.  On conclut à une angine érythémateuse. Oreilles ras. Poids 19kg. Vaccinations à jour.

TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE:

(
image www.wikipédia.org )

Principe: Détection du Streptocoque beta hémolytique du groupe A pour décider d'un traitement antibiotique pour prévention des complications.

Quand le faire? Après 3 ans devant une angine érythémateuse/erythematopultacée. Sensibilité 90% spécificité 95%. VPN> 96%.

Comment: Prélèvement par grattage à l'écouvillon des amygdales, mise en suspension dans un mélange de 3 gouttes de liquide 1+2 dans la pipette, puis mise en place d'une lame: 1 trait= negatif, 2 traits= positif

Limites: Réactifs périmés, manque de temps, cout... cf revue de presse prescrire: http://www.prescrire.org/bin/cqp/index.php?id=21450

En l'absence de Test de Diagnostic Rapide (TDR) on peut proposer un algorithme pour la probabilité d'étiologie bactérienne:

CRITERES de Mac ISAAC

  • absence de toux et de rhinorrhée (+1)

  • T°> 38,5 (+1)

  • Odynophagie (+1)

  • Adénopathies sensibles (+1)

  • Age>25ans (-1)

Un score à >3 correspond à une forte probabilité d'angine bactérienne.

CAT : CLAMOXYL 500mg*2/j pendant 7 jours, PARACETAMOL. 

Etude PAAIR

La chance d’avoir le TDR qui est fiable et reproductible permet d’éviter les prescriptions injustifiées d’antibiotiques. Cependant, les reste des infections ORL et respiratoire hautes reste soumis à des prescriptions souvent abusives d’antibiotiques.

Pour cela l’ étude PAAIR a analysé les raisons invoquées par les médecins de prescription ou de non-prescription d’antibiotiques (respectivement ICF : Incident critique à issue favorable et ICD : à issue défavorable). Ont été prouvés comme source d’influence en faveur de l’abstention : un patient ressenti « en forme » et une bonne conviction de la part du médecin de l’origine virale. Inversement, un patient « fatigué »ou jugé « à risque » influençait la prescription d’AB, ainsi que le doute sur l’origine virale et la conviction du médecin de l’indication de ceux-ci.

Des techniques pour éviter de prescrire abusivement ont été mises en évidence : Prise de décision rapide, repérage des situations à problèmes (souhait du patient, antécédents de prise d’antibiotiques, traitement déjà initié, épreuves personnelles du patient et pluralité des motifs de consultation, récidives, malade « fatigué » ou « à risque », conviction moyenne du médecin…), travail sur les raisons de la demande et ritualiser la consultation autour de cette décision.

L’étude PAAIR 2 a montré que la formation des médecins au repérage de ces situation à risque a permis la diminution de prescription d’antibiotiques.

Enfin l’Etude PAAIR 3 a montré que cette formation « accélérée » sur 2 jours au lieu de 3 avait les mêmes effets.

Source : Rev Prat Med Gen 2003:17(601):155-60.

DMG PARIS7.fr

Mme Y Aldija 54 ans : COQUELUCHE

Elle nous présente en consultation son résultat de sérologie coqueluche en faveur d’une infection récente. Cette patiente avait consulté dans le cadre d’une toux chronique non productive évoluant depuis 2 mois.

Que faire ? : Cette patiente avait été en contact avec des enfants de 2à4 ans. Ces enfants avaient leurs vaccinations à jour donc pas de précautions particulières.

Pourquoi ? :  La coqueluche est une infection respiratoire à B.Pertussis. Elle est contagieuse 10jours avant et 3semaines après le début des symptômes. Cliniquement, il faut évoquer le diagnostic devant une toux persistante quinteuse, à prédominance nocturne, parfois émétisante.. Elle peut-être grave chez les sujets fragiles en particulier les nourrissons de moins de 3 mois (hospitalisation nécessaire)

  • La prévention primaire consiste en la vaccination : TETRAVAC : 2,3 et 4 mois avec rappel à 18 mois. Un 2e rappel est préconisé à 11-13 ans, puis éventuellement tous les 10 ans.

  • Prévention secondaire : Un traitement par macrolides doit être envisagé si :

Diagnostic affirmé dans les 21 jours après le début des symptômes

Contage avec femmes enceintes ou personnes âgées et nourrissons avant vaccination.

Un rappel REPEVAX est indiqué chez les adultes en âge de procréer ou susceptibles d’être grands parents. A noter cette infection n’est pas immunisante et on peut en refaire dans sa vie !

Sources : institut Pasteur, INVS. 

http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html#diagn

Mr C Laurent 43 ans: SUBSTITUTION par SUBUTEX

Ancien toxicomane bien réintégré, consulte pour renouvellement de son ordonnance de SUBUTEX (buprénorphine).

Comment ca marche et pourquoi?

Molécules analogues des récepteurs opiacés, utilisées pour compenser un manque, obtenir une diminution et si possible à terme un sevrage, associées à une prise en charge médico-psycho-sociale et à une volonté du patient bien évidemment.

Depuis l'apparition de la substitution il a été démontré une baisse des accidents de surdosage et de la morbi-mortalité globale, des accidents au cours de la grossesse, diminution du nombre de patients dit « injecteurs », meilleure insertion psychosociale.

Problèmes:

L'accès à la substitution n'est pas encore optimal, le mésusage et le marché parallèle de substitutifs existe.

Quels produits?

METHADONE: type « agoniste »: plus de surdosages et d'accidents mais meilleure satisfaction. La prescription initiale se fait en centre spécialisé ou hospitalier, sur ordonnance sécurisée pour 14 jours (délivrance en 7 jours). Prise quotidienne unique orale, de 10 à 40mg/j initialement, puis augmentation en fonction de la clinique par paliers de 5/10mg tous les 3 jours.

BUPRENORPHINE: « agoniste-antagoniste » présentant moins de risques de surdosages mais moins satisfaisant. Délivrance pour tout médecin sur ordonnance sécurisée pour 28 jours (délivrance 7 jours, complète sur dérogation). Prise initiale de 4 à 8mg quotidienne sublinguale puis augmentation par paliers de 1à2mg toutes les 48h. Respecter un intervalle d'au moins 24h entre 2 prises.

Penser à traiter les comorbidités psychiatriques et somatiques, notamment l'intoxication aux psychotropes associée++ (BZD contre indiquées pendant une substitution par Subutex°)
Source: Conférence de consensus « Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes

des opiacés : place des traitements de substitution » 23 et 24 juin 2004 www.has-sante.fr

Enfant G Vincent 12ans: ERUPTION DE LA FACE

Consulte avec son père pour éruption papuleuse depuis quelques jours, non prurigineuse, atteignant électivement le front et le nez. A l'interrogatoire, on ne retrouve pas de signes de puberté débutante autre, pas de pilosité ni de masculinisation des organes génitaux externes. On commence à lui parler d'adolescence débutante , puis on décide de regarder les lésions de plus près.

La T° est à 38°, les lésions sont de taille différente sans comédons visibles, un seul microkyste est visualisé. Les muqueuses semblent saines.

Acné ou furonculose?

On conclut à une probable furonculose devant l'hyperthermie, l'absence de signe de puberté associé et la topographie précise (s'est probablement gratté le nez puis le front...). Le patient sort avec un traitement par PYOSTACINE et PARACETAMOL.

Interrogations: Je pense que cet adolescent a été gêné de parler d'une puberté possible devant son père, et de répondre à nos questions assez intimes. On aurait probablement du faire sortir le parent. Dans le cas présent on a conclu au diagnostic le plus raisonnable, mais peut-être qu'on aurait du faire un examen cutané plus traditionnel sans vêtements. De surcroit, si l'on avait conclu à une acné, on aurait pu s'il était seul faire de la prévention ou répondre à des interrogations propres à un adolescent en début de puberté. Je pense qu'il est nécessaire de préserver l'intimité du patient quand il commence à s'individualiser comme tout adolescent. En pratique, quand on connait les parents en tant que patients, il est délicat de les faire sortir....

La suite! L'enfant revient 15 jours plus tard pour persistance de l'éruption, moins inflammatoire, T° toujours 38,4 et apparition de comédons. On poursuite le traitement par voie locale (fucidine°). Je me demande en fait si ce n'est pas vraiment de l'acné...

Il reviendra une troisième fois pour échec de la Fucidine° : Pas de fièvre, nous initions un traitement antiacnéique.
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