Bibliographie Introduction








télécharger 344.58 Kb.
titreBibliographie Introduction
page8/10
date de publication06.01.2017
taille344.58 Kb.
typeBibliographie
b.21-bal.com > droit > Bibliographie
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

4.6. Troponine et amylose AL avec atteinte cardiaque


L’amylose AL est une maladie systémique rare caractérisée par le dépôt d’une chaîne légère monoclonale d’immunoglobulines le plus souvent lambda. Si l’atteinte rénale est la plus fréquente, c’est la cardiopathie amyloïde qui conditionne le pronostic, avec une médiane de survie inférieure à 4 mois.

Dispenzierilxxxii a démontré à travers une étude rétrospective concernant 261 patients souffrant d’une amylose AL, sans atteinte cardiaque encore authentifiée cliniquement ou par échocardiographie, que la détection dans le sérum plasmatique de cTnI ou cTnT était associée à une surmortalité, en comparaison avec la survie de patients sans positivité de ces enzymes cardiaques (6 à 8 mois contre 21 à 22 mois, de survie respectivement).

L’origine ischémique d’une élévation des troponines chez les patients porteurs d’une cardiopathie amyloïde n’est pas en rapport avec une atteinte des gros troncs épicardiques coronaires. Elle est davantage liée non seulement à un rapport apport/besoin en oxygène déséquilibré du fait d’une augmentation de la contrainte pariétale en relation directe avec l’hypertrophie ventriculaire droite et gauche, mais encore à la compression extrinsèque au niveau des myocytes, du fait de dépôts extracellulaires amyloïdeslxxxiii.

Par conséquent, il est tentant de penser que le dosage de troponine I en routine chez les patients porteurs d’une amylose AL, cardiologiquement infraclinique, pourrait permettre de dépister plus précocement une atteinte cardiaque dont dépend directement le pronostic vital de cette maladie systémique.

4.7. Troponine et myopéricardites


  • Myocardite :

Les myocardites aiguës peuvent mimer un tableau d’infarctus du myocarde en voie de constitution, du fait d’un syndrome douloureux thoracique associé à des anomalies de la contractilité segmentaire et d’une élévation de cTn. Le diagnostic de certitude d’une myocardite aiguë est histologique, assuré par la réalisation d’une biopsie endomyocardique, qui demeure un examen invasif non dénué de complications immédiates. Une infiltration focale ou diffuse du myocarde d’origine lymphocytaire peut facilement expliquer une élévation des troponines I ou T au cours des ces épisodes inflammatoires aigus. L’élévation de cTnI et cTnT ne permet pas de distinguer un événement inflammatoire aigu d’un infarctus de myocarde. Symétriquement, la cinétique d’élévation des troponines au cours des myocardites ne semble pas différer de celle de l’infarctus du myocardelxxxiv.

En outre, l’utilité diagnostique des troponines dans le diagnostic de myocardite aiguë semble peu démontrée.

  • Péricardite :

Parce que l’épisode inflammatoire aigu qui accompagne la péricardite implique l’épicarde, des dommages myocardiques semblent pouvoir survenir, qui expliquent l’élévation des enzymes cardiaques, telles que les CPK, CPK-MB et troponines. Cette élévation de troponine peut mimer dans un tableau douloureux thoracique, un SCA, tout comme le fait un épisode de myocardite aiguëlxxxv. On rapporte ainsi, selon les études, entre 32% et 49% d’élévation des cTn au cours des péricardites aiguës, en rapport direct avec le processus inflammatoire aigu touchant l’épicardelxxxvi.

Une étude récente menée par ImazioError: Reference source not found concernant 118 patients porteurs d’une péricardite aiguë virale ou idiopathique, a permis d’identifier une élévation de cTnI dans 32,2% des cas. Cette péricardite n’était toutefois pas pourvoyeuse de morbi-mortalité cardiaque plus élevée à court terme.

Par ailleurs, le diagnostic de péricardite est trop fréquemment un diagnostic d’élimination, notamment dans le cadre d’un syndrome douloureux thoracique avec élévation modérée de la troponine I ou T, en l’absence de lésions coronaires authentifiées à la coronaroangiographie.

Lauerlxxxvii a en outre mis en évidence une sensibilité plus élevée de la troponine T dans le diagnostic de myopéricardite aiguë, par comparaison avec l’examen anatomocytopathologique apporté par la réalisation de biopsie endomyocardique : la rentabilité des biopsies endomyocardiques est de l’ordre de 10% à 25% de diagnostic dans le cadre d’une suspicion clinique de péricardite, alors que la mesure de la troponine T ou I induit un diagnostic correct dans 34% des cas.

Le diagnostic de myo-péricardite aiguë demeure un diagnostic difficile à établir : un faisceau d’arguments en permet l’approche la plus fiable, parmi lesquels les troponines font partie intégrante.

4.8. Troponine et cœur pulmonaire aigu ou hypertension artérielle pulmonaire


  • Embolie pulmonaire :

L’embolie pulmonaire massive peut être associée à un choc cardiogénique, une dilatation aiguë du ventricule droit et une augmentation des taux de CPK et CPK-MB circulants. Le relargage des CPK dans ce contexte est dû à une dilatation et à un étirement du ventricule droitError: Reference source not found.

La dilatation du ventricule droit est responsable d’une élévation des troponines I et T dans environ 50% des cas. L’incidence de l’élévation des troponines au cours de l’embolie pulmonaire varie d’une étude à l’autre.

Mehtalxxxviii observe, parmi 38 patients présentant une embolie pulmonaire avérée, une élévation de la cTnI supérieure à 0,4 ng/ml chez 47% d’entre eux.

Les mécanismes pouvant accentuer cette cinétique croissante des troponines sont :

  • une élévation brutale de la pression artérielle pulmonaire

  • une réduction de la perfusion coronaire

  • une hypoxémie résultant de l’inadaptation du rapport perfusion-ventilation

  • un infarctus du ventricule droit.

En outre, une élévation de cTnT à l’admission d’un patient présentant une embolie pulmonaire est associée de manière significative à une sévérité plus importante de l’embolie pulmonaire — selon le système de gradation de Goldhaber — avec une valeur seuil prédictive de mortalité totale de 0,07 ng/mllxxxix. Par ailleurs, la cinétique de relargage de la troponine est différente dans l’embolie pulmonaire et dans l’infarctus du myocarde : elle semble plus courte et moins ample. La troponine doit ainsi régresser dans les quarante premières heures au plus. (Muller-Bardorff M, Weidtmann B et al. Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 48 : 673-678). L’association de ce marqueur élevé est finalement corrélée à un pronostic hémodynamique moins bon, et doit conduire à une prise en charge thérapeutique plus agressive, notamment par thrombolyseError: Reference source not found. Il a en effet été démontré qu’en présence d’une embolie pulmonaire avec une élévation de cTnI supérieure à 0,04 ng/ml, le risque d’événements graves est dix fois plus élevé, justifiant d’une prise en charge thérapeutique plus agressive (thrombolyse ou embolectomie chirurgicale)xc.

Amorimxci étudie une population de 77 patients atteints d’une embolie pulmonaire avérée (diagnostiquée par scanner thoracique, scintigraphie pulmonaire ou angiographie numérisée) dont la sévérité est classée selon trois stades (ESC) :

  • stade 1 : EP massive avec signes de choc ou hypotension

  • stade 2 : submassive avec hypokinésie du VD en échocardiographie

  • stade 3 : non massive, dans les autres cas.

Le taux de troponine I pris en compte pour l’étude était celui le plus élevé pendant les 24 heures suivant l’admission : la valeur seuil étant de 0,1 ng/dl. Parmi les 77 patients, 60 ont bénéficié d’un dosage de cTnI, et 42 d’entre eux ont une cTnI élevée. L’élévation de cTnI est associée de manière statistiquement significative à une dysfonction VD dans 81,3% des cas (p=0,038). Les résultats révèlent l’apparition plus précoce des signes fonctionnels d’embolie pulmonaire dans le groupe avec cTnI élevée. Ils montrent au surplus une atteinte plus proximale des vaisseaux, ainsi qu’une prise en charge thérapeutique plus agressive avec un recours à la thrombolyse significativement plus élevé dans le groupe avec cTnI élevée. Enfin, le pic de cTnI est plus élevé dans le groupe d’EP stade 1 et 2 par rapport au groupe d’EP stade 3 (0,77 ng/dl contre 0,08 ng/dl avec p<0,05). En conclusion, La cTnI est un marqueur fiable de dysfonction VD au cours de l’embolie pulmonaire et permet d’identifier des groupes de sujets courant un risque de détérioration hémodynamique plus important. Ces sujets doivent bénéficier d’une stratégie thérapeutique par thrombolyse.

  • HTAP :

Torbickixcii évalue la valeur pronostique d’une élévation de cTnT dans la stratification du risque de dysfonction VD — source de mortalité importante — chez des patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire chronique précapillaire. La cohorte de 56 patients porteurs d’une HTAP précapillaire sur cœur pulmonaire postembolique bénéficie d’un dosage systématique de cTnT dont la valeur seuil selon le laboratoire est supérieure à 0,01 ng/ml (cTnT+). On constate, quels que soient les résultats du cathétérisme cardiaque droit, que 14% des patients ont une cTnT+. Les caractéristiques cliniques et biologiques de ces patients sont, de manière statistiquement significative, plus péjoratives que celles du groupe cTnT- : tachycardie sinusale, saturation veineuse en oxygène plus basse, taux sérique de NT-pro BNP plus élevé, test de marche sur 6 minutes plus altéré. Enfin, la survie à 24 mois est significativement plus basse de 29% dans le groupe cTnT+ contre 81% dans le groupe cTnT- (p<0,001). En analyse multivariée, on conclut enfin que la détection de cTnT, le test de marche sur 6 minutes et la résistance vasculaire pulmonaire sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité. L’hypothèse physiopathologique sous-jacente est celle d’une progression des lésions des myocytes du VD qui aboutit à la détérioration hémodynamique, pourvoyeuse d’une lourde mortalité.

Ainsi, les troponines sont des marqueurs de dysfonction VD avérés, source de détérioration hémodynamique sévère. Elles sont également des facteurs de risque indépendants de mortalité dans le cœur pulmonaire aigu ou chronique.

4.9. Troponine et insuffisance cardiaque


L’insuffisance cardiaque est une cause importante de morbi-mortalité cardiovasculaire. Elle concerne, aux États-Unis, cinq millions de sujets dont la survie à cinq ans est inférieure à 50%. La prise en charge thérapeutique médicale et chirurgicale des insuffisants cardiaques est en perpétuelle évolution. Pour être optimale, elle implique une identification des populations à haut risque d’insuffisance cardiaque sévère, pour lesquelles une prise en charge plus adaptée serait bénéfique.

On rapporte une élévation de troponine I et T entre 25% et 33 % selon les études chez les patients souffrant de décompensation cardiaque, en l’absence de SCA : cette élévation est responsable d’un mauvais pronostic cardiovasculaire à moyen termexciii, xciv, xcv.

Horwichxcvi étudie une population de 238 patients porteurs d’une insuffisance cardiaque sévère avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FeVG) moyenne de 25%. Plus de 50% d’entre eux sont en stade IV de la New York Heart Association (NYHA) et souffrent d’une cardiopathie ischémique associée. Par ailleurs, 33% des autres sujets ont une cardiomyopathie dite idiopathique. Deux groupes ont été déterminés selon le taux de cTnI : groupe 1 avec cTnI inférieure à 0,04 ng/ml et groupe 2 avec cTnI supérieure ou égale à 0,04 ng/ml. La fonction rénale est similaire dans les deux groupes. Le traitement médicamenteux par bêtabloquants est comparable dans les deux groupes ; une prescription plus adaptée des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des antagonistes de récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2) est mise en évidence dans le groupe 1. Dans le groupe 2, on retrouve 48% de patients porteurs d’une cardiopathie ischémique. Malgré une optimisation du traitement médical dans les deux groupes, on constate une élévation significativement plus haute des pressions artérielles pulmonaires et capillaires et une baisse plus marquée des index cardiaques dans le groupe 2. À six mois, on constate une altération significativement plus importante de la fonction systolique VG dans le groupe 2 (mesure échocardiographique selon la méthode Simpson). Enfin, une élévation de la troponine I au-dessus de 0,04 ng/ml, est un facteur de risque prédictif et indépendant de décès à six mois et de recours à la transplantation cardiaque en urgence. Pour conclure, la détection de troponine I dans cette cohorte est associée à des paramètres hémodynamiques péjoratifs, à une altération progressive de la fonction systolique ventriculaire gauche et à un surrisque de mortalité et de recours à une transplantation cardiaque en urgence à six mois, que les patients soient ou non porteurs d’une cardiomyopathie ischémique. Une prise en charge thérapeutique plus appropriée en amont, guidée par un dosage de troponine I, pourrait ainsi, dans un même type de population, augmenter la survie à six mois. L’hypothèse émise sur le mécanisme d’élévation modérée de la troponine I dans l’insuffisance cardiaque, est la présence limitée, irréversible, de lésions des myocytes sous l’influence des catécholamines adrénergiques, du système rénine-angiotensine-aldostérone, du stress oxydatif et de la contrainte pariétale directement liés à l’augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG). L’augmentation de la contrainte pariétale au niveau du mur ventriculaire gauche, conduit à une diminution de la perfusion du sous-endocarde, y compris en l’absence de coronaropathie associée, aboutissant à un déclin de la fonction systolique VG.

Angheloiuxcvii évalue une population de 40 patients insuffisants cardiaques (FeVG inférieure à 40%) avec une faible probabilité de coronaropathie associée. Celle-ci est divisée en sept groupes en fonction de la valeur seuil de troponine I choisie, allant jusqu’à 1,5 ng/ml. L’hypertrophie ventriculaire gauche diagnostiquée sur l’ECG de surface, la pression artérielle systolique et diastolique et l’origine africaine sont des facteurs associés de manière positive à une élévation de la troponine I, et de manière croissante avec la valeur seuil de troponine I. L’hypertrophie ventriculaire gauche est associée sur le plan physiopathologique à une baisse de la perfusion myocardique par une atteinte de la microcirculation épargnant les gros troncs artériels épicardiques. L’élévation de la post charge induite par des chiffres de pression artérielle systolo-diastolique élevés conduit à une dégradation finale plus importante de la troponine I.

Une élévation modérée des troponines dans l’insuffisance cardiaque identifie une population dont la mortalité à moyen terme est plus lourde. Grâce à un dosage de troponine de réalisation aisée, le dépistage de patients plus graves est facilité. Leur prise en charge thérapeutique plus précoce pourrait améliorer leur survie.

4.10. Troponine et anémie


L’anémie est une cause connue de décompensation de pathologie coronarienne. Elle engendre en effet une diminution des apports en oxygène au niveau du myocarde ischémié, dont les besoins sont accrus. L’élévation des troponines au cours d’un épisode d’anémie n’est donc pas surprenante mais son mécanisme demeure probablement mixte.

Rallixcviii étudie les liens entre anémie (inférieure à 13 g/dl, chez les hommes et inférieure à 12 g/dl chez les femmes), élévation de cTnI (supérieure à 0,04 ng/ml), BNP (supérieure ou égale à 485 pg/ml) et mortalité à un an chez 264 patients insuffisants cardiaques sévères (FeVG moyenne à 24% et 28% des patients en stade IV de la NYHA) sans SCA associé. Une plus grande proportion de patients présente une troponine I détectable lorsqu’une anémie est associée, mais de manière non statistiquement significative. Cette étude suggère que la présence d’une anémie associée à une troponine I détectable chez l’insuffisant cardiaque sévère ischémique ou non, a tendance à majorer le risque de mortalité à un an, mais de manière non significative. Ceci suggère un lien physiopathologique entre l’anémie et l’élévation de la troponine I. Une prédisposition à l’ischémie et à la nécrose en présence d’anémie, par exemple, pourrait être à l’origine d’une élévation de cTnI.

Les études citées ci-dessus se sont intéressées à l’élévation des troponines dans un cadre nosologique particulier, celui de l’insuffisance cardiaque (ischémique ou non). Or, la survenue d’une anémie chez l’insuffisant cardiaque constitue un tournant évolutif péjoratif et bien connu de la maladie, dont les nombreux mécanismes sont complexes. Ainsi, l’élévation des troponines au cours de l’anémie chez l’insuffisant cardiaque pourrait être simplement consécutive à la dysfonction ventriculaire. Des études s’intéressant à la responsabilité de l’anémie dans cette élévation enzymatique pourraient être intéressantes en dehors du contexte spécifique de l’insuffisance cardiaque.

4.11. Troponine et transplantation cardiaque


Il est reconnu depuis les années 1990 que la cTnT et la cTnI sont relarguées pendant les 2 à 3 mois suivant une transplantation cardiaque réussie. Le mécanisme de ce relargage — plus long qu’après un infarctus du myocarde ou une intervention de chirurgie cardiaque — n’est pas clairement élucidé.

Carrierxcix a analysé la mesure de CPK-MB et troponine T dans les 48 premières suivant la transplantation cardiaque de 14 patients. Les donneurs présentaient une fonction cardiaque échocardiographiquement normale. La durée d’ischémie et l’âge du donneur apparaissent comme significativement associés au pic précoce de CPK-MB et de troponine T. Cependant, la corrélation disparaît lorsque l’analyse prend en compte l’ensemble des mesures des 48 premières heures.

Alexisc s’est intéressé chez 90 sujets transplantés cardiaques à rechercher une corrélation entre rejet histologique et élévation de troponine T. Chaque sujet bénéficie d’un dosage de troponine T avant la réalisation de chaque biopsie endomyocardique sur une période deux mois suivant la transplantation. L’analyse n’a pas permis de mettre en évidence une quelconque relation entre les quatre patients dont la troponine T précédant la biopsie était élevée. De plus, la troponine T lorsqu’elle était élevée ne retrouvait pas son taux basal au terme du suivi, sans qu’aucune cause évidente ne puisse l’expliquer.

Zimmermannci a suggéré, quant à lui, que le rejet aigu au cours d’une transplantation cardiaque était associé à une augmentation de cTnT sérique qui précédait les signes cliniques évocateurs de rejet. Cette augmentation était d’autant plus présente en cas de rejet aigu de haut grade (ISHLT grade 3A et plus). En outre, la valeur prédictive négative de la cTnT retrouvée en cas de rejet significatif était évaluée par ces auteurs à 95%. Malgré une place incontestée de la biopsie endomyocardique dans le diagnostic de rejet, ces résultats semblent démontrer que la cTnT puisse être un outil utile lorsqu’elle est normale pour éliminer à 95% un rejet de haut gradecii.

Siaplaourasciii met en évidence des résultats similaires dans une population de 25 enfants transplantés cardiaques. La troponine I apparaît en effet comme un marqueur spécifique des rejets de haut grade de manière statistiquement significative, mais trop peu sensible (59%) pour constituer un bon outil diagnostique de rejet.

L’utilisation des troponines dans le dépistage de rejet est séduisante. Cependant les données de la littérature sont encore sujettes à controverse. La survenue d’un rejet histologique de haut grade engage le pronostic fonctionnel du greffon et vital du patient : la biopsie endomyocardique demeure par conséquent le gold standard dans le diagnostic de rejet. D’autres travaux sont nécessaires afin d’élucider ces données contradictoires.

4.12. Troponine et trouble du rythme


Il n’est pas rare de constater au cours ou au décours d’un épisode de tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire soutenue, une élévation modérée des troponines dont l’origine exacte reste le plus souvent incertaine.

Redfearnciv analyse de manière rétrospective à partir d’une petite série de 7 patients (4 hommes et 3 femmes de 22 à 76 ans) les facteurs physiopathologiques pouvant expliquer une élévation de cTnI>0,6 ng/ml chez des sujets hospitalisés pour tachycardie supraventriculaire sans coronaropathie sous-jacente détectée dans les douze derniers mois et sans pathologie pulmonaire telle qu’une embolie pulmonaire associée. Il apparaît à travers cette cohorte que la durée de l’arythmie n’est pas corrélée au pic de cTnI (cTnI entre 0,11 et 2,47) ce qui était intuitivement suspecté. Il semble que la contrainte pariétale directement influencée par la tachycardie soit une des raisons pour expliquer le relargage de cTnI dans la circulation sanguine. D’autres facteurs qui ne peuvent être exclus sont : le vasospasme coronaire, une altération de la relaxation du VG souvent associée à l’HVG, elle-même source de tachyarythmie.

Malheureusement, le nombre de travaux reste insuffisant pour conclure de manière tranchée sur le mécanisme et le pronostic d’une élévation de ce marqueur biologique dans ce cadre nosologique.

4.13. Troponine et accident vasculaire cérébral (AVC)


Le relargage des enzymes cardiaques à la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral (AVC) est connu depuis les années 1970. Sur le fondement de nombreuses recherches, le dommage myocardique occasionné après un AVC était attribué à un taux anormalement élevé de catécholamines circulantes secondaire à une élévation brutale de la pression intracrâniennecv.

Barbercvi s’est intéressé au mécanisme d’élévation de la troponine I et à sa valeur pronostique à trente jours, chez 222 patients consécutifs ayant présenté un AVC ischémique. La prévalence de l’élévation de la troponine I au-dessus de 0,2 ng/ml est de 20%. Le groupe de patients ainsi défini présente par ailleurs une élévation significative d’épinéphrine circulante. Le degré de dommage cérébral selon le score de gravité ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) n’est pas corrélé à l’élévation de troponine, de même que les modifications du segment ST et de l’onde T sur les ECG quotidiennement réalisés (bien qu’une proportion plus importante de ces modifications sur les ECG sont mises en évidence dans le groupe ayant une troponine élevée). L’analyse par régression logistique démontre que l’élévation de la troponine I est associée significativement à l’âge, à la créatininémie et au taux de catécholamine circulante. L’hypothèse d’une activation des catécholamines au cours des AVC ischémiques est donc avancée par les auteurs. En revanche, la troponine n’apparaît pas comme prédictive dans cette population de décès à trente jours.

Les troponines cardiaques sont considérées comme le marqueur biologique le plus pertinent de nécrose myocardique. Plusieurs études ont permis d’identifier que les patients ayant présenté un AVC et qui ont un taux élevé de cTn ont un pronostic clinique neurologique péjoratifcvii, cviii.

Angelantoniocix évalue de manière prospective le pourcentage d’élévation de cTnI chez 330 patients consécutivement admis en soins intensifs de neurologie pour un AVC avéré (diagnostic d’imagerie systématique par IRM ou TDM cérébrale). La cTnI est dosée à l’admission et est considérée selon la technique utilisée comme pathologique au-delà de 0,07 ng/ml. Les résultats montrent que 83,9% des patients avaient une cTnI normale (groupe 1), 10,6% une valeur de cTnI entre 0,10 et 0,39 (groupe 2, dont le cut-off est choisi de manière arbitraire), et 5,5% une valeur supérieure à 0,4 ng/ml (groupe 3). Le critère principal de jugement était la mortalité totale ; les critères secondaires comportant la mortalité d’origine cardiaque et d’origine neurologique. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 3 groupes sur les caractéristiques cliniques à l’admission. Les résultats étaient en faveur d’une association hautement significative entre cTnI élevée et sévérité du déficit neurologique défini par un score de référence (NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale). L’analyse de la mortalité dans le groupe 3 permet de remarquer que, chez ces patients-ci, 50% des décès surviennent à pendant la phase hospitalière. En outre, les deux tiers d’entre eux décèdent d’une cause cardiaque, contrairement aux groupes 1 et 2 où le ratio de décès d’origine cardiaque n’excède pas 30%. Cette différence n’était pas statistiquement significative mais il semblait raisonnable de spéculer qu’une proportion non négligeable de patients ayant subi un AVC et dont la cTnI était supérieure à 0,4 présentent des dommages myocardiques associés pourvoyeurs d’une haute mortalité d’origine cardiaque. La cTnI s’avère un facteur pronostic significatif de mortalité, dont le gradient croît en fonction des trois groupes : risque de décès multiplié par 2,1 dans le groupe 2 et par 2,5 dans le groupe 3, en comparaison avec le groupe 1. Enfin, la cTnI se révèle en tant que facteur de risque indépendant de mortalité après ajustement sur l’âge et le score de sévérité neurologique (NIHSS). Les mécanismes physiopathologiques potentiels ne sont pas abordés dans cette étude mais au vu des résultats, il semble évident qu’une prise en charge multidisciplinaire de ces patients vasculaires est nécessaire pour améliorer leur survie.

Jensencx a examiné la prévalence et les caractéristiques d’une élévation de troponine T au sein d’une population de 244 patients ayant présenté un AVC ischémique, indemne de cardiopathie ischémique connue. La troponine T est dosée et un ECG est réalisé de manière quotidienne pendant les cinq jours consécutifs au diagnostic neurologique. Le critère principal de jugement est la mortalité totale après 19+/- 7 mois de suivi. Les résultats sont en faveur d’une faible prévalence d’élévation de la troponine T au-dessus de 0,1 ng/ml de l’ordre de 10%. Une scintigraphie myocardiaque réalisée chez tous les sujets ne permet pas de mettre en évidence de différence de perfusion myocardique, que la troponine T soit ou non élevée. L’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale sont statistiquement plus fréquentes dans le groupe de sujets pour lesquels la troponine T est élevée. Enfin, en analyse uni et multivariée, la troponine T est associée à une mortalité totale significativement plus élevée à deux ans.

Une élévation des troponines au cours d’un AVC semble donc associée à un pronostic vital péjoratif, devant conduire à une prise en charge médicale pluridisciplinaire. Le mécanisme physiologique le plus récemment avancé est celui d’une activation sympatho-adrénergique, source directe de dommage myocardique.

4.14. Troponine et effort physique intense


Il est clairement établi qu’un exercice physique d’endurance soutenue est associé à des dommages concernant les cellules musculaires squelettiques, mais il existe beaucoup moins de certitudes concernant les lésions provoquées au niveau des cardiomyocytes. De nombreuses études ont démontré la corrélation entre élévation de troponine I ou T et exercice physique intense et prolongécxi. Néanmoins, ni le mécanisme de cette élévation, ni le pronostic sur la mortalité globale ne sont certains à l’heure actuelle. D’après ces différentes études, cette élévation de troponine après un effort physique soutenu reste transitoire, modérée et doit se normaliser dans les 24 heures suivant la coursecxii.

NeumayrError: Reference source not found rapporte, dans une étude concernant 38 athlètes de haut niveau pratiquant le vélocyclisme en montagne, une élévation de cTnI chez 34% d’entre eux, pouvant aller jusqu’à 5 µg/l immédiatement après la course. La plupart des ces anomalies biologiques se corrigeaient dans les 24 heures suivant la course. Les auteurs concluaient à des lésions myocardiques infracliniques associées à ce type d’effort physique intense. Ces auteurs avancent l’hypothèse suivante : l’élévation des troponines cardiaques résulte d’une augmentation transitoire des petites et immunoréactives fractions de cTnI (3 à 6%) et cTnT (5 à 8%) du pool cytoplasmique libre à travers les cardiomyocytes. Il reste cependant difficile de savoir quelle est l’exacte signification de ce phénomène en de telles circonstances d’exercice physique extraordinaire. Quant à leur retentissement futur, les auteurs ont supposé, à la faveur d’un parallèle avec les myopéricardites, que ces élévations de cTn n’avaient pas d’implication pronostique péjorative ; cependant, ils n’ont pu y apporter aucune certitude.

Scharhagcxiii a examiné les variations de NT-pro-BNP, de CPK/CPK-MB et de cTnI et cTnT, chez 105 athlètes d’âge moyen 40 ans, sans cardiopathie sous-jacente, après un exercice d’endurance prolongé. Les prélèvements sanguins ont été réalisés avant l’exercice puis 15 minutes, et 3 heures après un marathon pour 46 d’entre eux ; avant l’exercice puis 15 minutes, et 3 heures après une course de 100 km pour 14 autres et enfin, avant l’exercice puis 15 minutes, et 3 heures après un marathon en vélo tout terrain pour les 45 derniers. En ce qui concerne les résultats de troponines, la cTnI est supérieure à la valeur seuil (0,04 ng/dl) avant l’effort chez 4 sur 105 avec une valeur n’excédant pas 0,05 ng/dl et chez 74% après l’effort (avec une variation allant de 0,04 ng/dl à 0,10 ng/dl). La cTnT n’était pas élevée avant l’effort et supérieure à la valeur seuil de 0,01 ng/dl chez 47% d’entre eux. Ces variations constantes des enzymes cardiaques avec l’effort n’étaient pas corrélées à l’âge, à l’existence de facteurs de risque cardiovasculaires, à l’élévation des CPK et CPK-MB. En outre, elles se normalisaient dès le lendemain de l’effort chez tous les athlètes. L’élévation du NT-pro-BNP n’était pas en rapport avec la sévérité de l’exercice mais avec la durée de l’activité d’endurance. L’élévation de CPK et CPK-MB, quant à elle, concernait les trois types d’exercices avec une très grande significativité, de manière prévisible (p<0,001).

Tullohcxiv évalue chez 38 participants (sans cardiopathie sous-jacente connue) à un triathlon en Australie, la valeur de la troponine T la veille, immédiatement après l’effort et le lendemain de la compétition. Il étudie également des paramètres échocardiographiques simples tels que la fraction d’éjection ventriculaire gauche, le volume VG, le débit cardiaque et la cinétique segmentaire et globale, la veille, immédiatement après l’effort et deux à six semaines plus tard. Aucun des 38 sujets n’avait une troponine T détectable avant la compétition. 86,5% avaient une cTnT supérieure à 0,01 ng/dl immédiatement après la course, dont 16,2% avec une cTnT supérieure à 0,1 ng/dl. Le lendemain de la course, 23,7% d’entre eux avaient toujours une cTnT détectable, dont deux des coureurs avec un taux toujours supérieur à 0,1 ng/dl. Au plan échocardiographique, on constatait une corrélation modeste entre le pic de cTnT et la valeur de la FeVG (p=0,02). Les athlètes ayant une élévation de cTnT présentaient de manière significative une altération de la FeVG et une chute du débit cardiaque, associés à une augmentation du volume VG, et de manière d’autant plus sévère que le pic de cTnT était élevé. Les conséquences à long terme et le degré de signification des ces constatations restent à déterminer.

Ainsi, les mécanismes physiopathologiques restent incomplètement élucidés. Certains apportent comme hypothèse alternative le relargage des troponines libres dans le cytoplasme à travers la membrane des myocytes, en rapport avec une augmentation transitoire de la perméabilité de la membrane cellulaire, secondaire à la sévérité de l’exercice physique. D’autres attribuent ces élévations des troponines à des dommages infracliniques à type de nécrose cellulaire myocardique a minima en rapport avec l’intensité de l’effort physique mené. Cependant, cette hypothèse conduirait à constater chez une grande majorité des athlètes d’endurance, un surrisque de dysfonction ventriculaire à long terme, ce qui n’a jusqu’à présent pas été démontré.

4.15. Troponine et pathologies extracardiaques engageant le pronostic vital


Les patients admis en unité de réanimation pour des pathologies aiguës, graves et non cardiologiques engageant le pronostic vital ont une mortalité élevée. Bien que parmi ces patients, nombre d’entre eux soient d’un âge avancé et présentent des comorbidités cardiaques fréquentes, l’incidence de l’IDM dans cette population n’est estimée qu’à 3% environcxv.

Guestcxvi réalise un dosage systématique de cTnI chez 209 patients admis en unité de réanimation pneumologique et de réanimation médicale, de manière prospective et monocentrique. Une cTnI élevée était identifiée chez 15% d’entre eux dont 37% avaient fait un IDM. Cela signifie donc que 63% des patients avaient une cTnI élevée de manière inexpliquée. En outre, les patients ayant une élévation de cTnI — qu’ils aient ou non un IDM associé — avaient une mortalité plus élevée (40%). Les auteurs n’étaient certes pas surpris de constater dans 15% des cas une élévation de la cTnI : ils évoquent en particulier l’existence de comorbidités lourdes chez les patients de réanimation, telles que l’insuffisance rénale ou une cardiopathie ischémique ancienne associées, une augmentation des besoins du myocarde liés à une fièvre intense, une ventilation en pression expiratoire positive et le recours aux amines vasopressives.

Le groupe de Zurich a publié des résultats similaires à travers une étude concernant 58 patients de réanimation hospitalisés pour un tout autre motif que l’infarctus du myocarde. Parmi ces patients atteints de pathologie grave engageant leur pronostic vital, 55% d’entre eux avaient une troponine I élevée en l’absence de SCA et une mortalité significativement plus élevée. Ces derniers étaient le plus souvent atteints de sepsis grave, de choc septique, de syndrome de réponse inflammatoire systémique et avaient probablement un certain degré de dommage myocardique, induisant une mortalité plus élevéeError: Reference source not found.

Les pathologies graves, extracardiaques, rencontrées dans les services de réanimation concernent le plus souvent des patients aux lourdes comorbidités dont la mortalité est plus élevée, en partie du fait de dommage myocardique pauci-symptomatique : l’élévation des troponines en témoigne.

4.16. Troponine et pathologie de l’aorte thoracique


Bonnefoycxvii étudie la prévalence d’une élévation de troponine I chez 119 patients consécutifs présentant une dissection de l’aorte thoracique ascendante (type A). La troponine I s’avère comprise entre 6,1 et 14,5 ng/ml chez 28 d’entre eux (23,5%) et positive mais inférieure à 1,5 ng/ml chez 12 patients (10%). Les patients présentant une troponine I élevée, ont des taux de catécholamines circulant et de créatininémie significativement plus hauts. La mortalité totale dans leur population est de 29,7% et la mortalité opératoire est de 16,8%. En analyse univariée, l’élévation de troponine I est associée à un surrisque de mortalité totale. Cependant, en analyse multivariée prenant en compte l’âge, la créatininémie, le taux circulant de catécholamines, les signes de tamponnades échocardiographiques et le sus-décalage du segment ST, la positivité de la troponine I n’est plus un marqueur pronostique péjoratif de surmortalité. Les auteurs en concluent, que d’une part l’élévation de la troponine I est fréquente au cours d’une dissection de l’aorte ascendante, et, d’autre part, qu’elle traduit une stimulation sympathoadrénergique source de stress hémodynamique mais, en aucun cas, n’est prédictive d’une surmortalité précoce.

4.17. Faux positifs et faux négatifs de troponine : existent-ils ?


  • Faux positifs

Par définition, 1% des volontaires sains présente une élévation mineure de cTnT ou I, puisque 99% des patients sains testés ont une valeur inférieure à la limite détectable (99e percentile). En pratique clinique, une élévation de troponine est le plus souvent attribuée à un faux positif, quand des lésions coronaires ont pu être éliminées par angiographie coronaire. Comme nous avons pu le constater à travers une revue exhaustive de la littérature, cette attitude conduit à une sous-estimation de bon nombre de pathologies cardiovasculaires non ischémiques et même ischémiques, et, par conséquent, à une inadéquation de traitement. En outre, l’utilité des troponines dépend largement de la qualité de l’évaluation clinique et du degré de probabilité clinique d’une pathologie cardiovasculaire. Ainsi, chez des sujets ayant une forte probabilité clinique de pathologie coronarienne, l’absence de lésions coronaires non significatives n’est pas en contradiction avec la présence d’une plaque athéromateuse instable non visualisée au cours de l’angiographie coronaire. Dans le cas de patients à risque intermédiaire ou faible de coronaropathie, d’autres diagnostics doivent alors être envisagés. Fréquemment, l’élévation de troponine est le seul indicateur d’une pathologie cardiaque extracoronarienne, ou systémique pouvant être associée à une atteinte cardiaque. Les progrès considérables dans les techniques de dosage (troisième génération de dosage de cTn) des troponines ont permis de réduire le taux de faux positifs attribués à des interférences avec l’héparine ou à des réactions croisées avec les protéines du muscle squelettique.

Le terme de faux positif doit donc être réservé à un nombre très limité de situations bien définies :

  • rhabdomyolyse avec kits de dosage de première et deuxième génération

  • anticorps hétérophiles

  • facteur rhumatoïde

  • caillots de fibrine

  • dysfonction des analyseurs.




  • Faux négatifs

Erikssoncxviii a montré que le relargage de troponine dans la circulation sanguine stimule la production d’autoanticorps de troponine qui sont à l’origine de faux négatifs en bloquant la liaison de la troponine à l’anticorps utilisé comme cible dans les techniques de dosage de dernière génération. Il semble donc possible que des autoanticorps des troponines masquent un relargage mineur de ces protéines lors d’une lésion réversible du myocarde, mais cette hypothèse n’a pas encore été démontrée chez l’homme.

Okazakicxix a en outre démontré, chez la souris, que ces autoanticorps sont nocifs pour le myocarde, en ce qu’ils provoquent une dilatation et une dysfonction cardiaque en stimulant de manière chronique l’influx calcique au niveau des myocytes. C’est ainsi que Gösercxx a suggéré, à partir de modèles murins recombinants de troponine I et T cardiaques (mc-TnI et mc-TnT), que la provocation d’une réponse auto-immune chez des souris recombinantes de troponine I (mc-TnI) est source d’une sévère inflammation suivie d’une fibrose myocardique intense et d’une insuffisance cardiaque qui accroît la mortalité à 9 mois des souris concernées. L’absence de ce processus auto-immun chez les souris mc-TnT, semble due au fait que la troponine I cardiaque est à la fois présente dans le compartiment intracellulaire et à la surface des myocytes du ventricule, alors que la troponine T cardiaque n’est pas retrouvée à la surface des cardiomyocytes. Les auteurs évoquent par ailleurs la possibilité que, les autoanticorps des troponines étant des antigènes étrangers, ils ne doivent donc pas conduire à la détection de troponine T et I dans le sérum du sujet porteur de myocytes sains. Cette dernière hypothèse reste controversée. Une autre équipe a en effet su détecter chez des sujets indemnes de pathologie cardiaque, des concentrations de troponines 10 à 100 fois inférieures à la valeur seuil usuelle, et cela grâce à des techniques de dosage de dernière générationcxxi.

Toutes ces études semblent convenir du fait que les autoanticorps de troponines existent et doivent contribuer à la progression de l’insuffisance cardiaque. Ceci pourrait en partie expliquer que les sujets porteurs d’une insuffisance rénale chronique ou d’une pathologie extracoronarienne autre, qui ont une élévation fréquente de toponine, risquent davantage de développer une dysfonction ventriculaire, par la production accrue d’autoanticorps de troponines. Ainsi, les traitements habituellement prescrits dans les pathologies auto-immunes, pourraient se révéler utiles dans ce cadre nosologique, en ralentissant la progression de l’insuffisance cardiaque. D’autres travaux sont nécessaires pour conclure plus clairement sur ces mécanismes physiopathologiques complexes. Enfin, le problème reste entier dans la mesure où il n’existe pas aujourd’hui de méthode de dosage de ces autoanticorps.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

similaire:

Bibliographie Introduction iconBibliographie Introduction

Bibliographie Introduction iconBibliographie Introduction

Bibliographie Introduction iconBibliographie introduction

Bibliographie Introduction iconBibliographie Introduction à l'étude de la médecine expérimentale

Bibliographie Introduction iconBibliographie Introduction
«rurale» à certains comportements qualitatifs uniquement (respect des traditions, etc.)

Bibliographie Introduction iconBibliographie. Introduction
«à simplifier et à clarifier les modalités d’organisation des projets pour les sorties scolaires»

Bibliographie Introduction iconBibliographie 1- introduction
«difficiles, résistants et manipulateurs». Par le biais de ces invalidations réitérées, la boucle de la répétition du traumatisme...

Bibliographie Introduction iconBibliographie 44 Table des matières 47 introduction la biomécanique...

Bibliographie Introduction icon9-Bibliographie 1- introduction
«classique» (type pavlovien) et «opérant» tel celui mis en place 20 ans après les expériences de Pavlov par le psychologue Skinner...

Bibliographie Introduction iconBibliographie thématique restreinte (1995-2006) Vous pouvez consulter...








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
b.21-bal.com