Rapport d’analyse de pratiques présenté à la Faculté des études supérieures
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Pertinence des écrits recensés pour le projet La pertinence des textes recensés consiste avant tout à retracer les fils conducteurs menant aux différentes manifestations du problème de la consommation des personnes âgées. Ces textes présentent, entre autres, la complexité du problème et sa proportion au Québec, la méconnaissance et le malaise des intervenants et les possibilités de s’en sortir. Cet état de connaissance renforce mon point de vue sur la toxicomanie des ainés comme problème complexe et multifactoriel dont la prise en charge devrait être faite dans une perspective de réseau intégré de services. À mon avis, une action concertée telle que mise en valeur par le Plan d’action interministérielle en toxicomanie (2006-2011) est un moyen qui peut réduire l’impuissance des intervenants face à ce problème. Je rejoins aussi les points de vue de Onen (2008) et Graziani (2010) qui voient la nécessité de faire à la base des activités de formation et de sensibilisation. Par ailleurs, les cadres d’analyse psychodynamique et motivationnel amènent un grand éclairage sur les problèmes de toxicomanie particulièrement celles des personnes âgées. Ces théories ont non seulement permis d’examiner les problèmes psychiques du toxicomane, mais apportent aussi une amélioration de notre compréhension de la complexité du processus de changement et des facteurs de motivation. De plus, les théories motivationnelles proposent des méthodologies d’intervention efficaces auprès de notre public cible. Sans nier la pertinence de ces théories, elles sont trop centrées sur la personne alors que notre public cible marginalisé dans le réseau de la santé et isolé à domicile avec des problèmes de consommation a un grand besoin en termes d’intégration et d’adaptation dans un réseau de service et de contact humain. Par souci de laisser plus de place au réseau de soutien familial, au service tant institutionnel que communautaire, notre lecture du problème s’inscrit, de préférence, dans une vision écosystémique. En lien avec ce cadre d’analyse, ce projet priorise l’approche réseau comme méthodologie d’intervention. Avec cette approche comme point d’ancrage, il est possible, selon le cas, d’aller chercher des outils d’intervention fournis par les approches précitées. Le prochain chapitre présente le projet découlant du cadre d’analyse écosystémique et de l’approche réseau. CHAPITRE II : PRÉSENTATION DU PROJET D’INTERVENTION Après la présentation de l’état des connaissances sur la problématique de toxicomanie des personnes âgées, il est maintenant question du projet d’intervention. Celui-ci part des préoccupations sur la marginalisation des usagers toxicomanes quant à l’accès aux services du réseau de la santé et l’impuissance des intervenants par rapport à leur souffrance. Dès mon arrivée en stage, ces préoccupations ont été discutées avec les responsables qui exposent, eux aussi, leurs grandes difficultés en ce qui a trait au dépistage de ces problèmes de consommation et leurs besoins en terme de stratégies d’intervention. Ce partage de préoccupations a abouti au présent projet clinique dont l’objectif consiste à identifier et à expérimenter certaines stratégies d’intervention afin de faciliter l’accès de Services du CSSS Cœur-de-l’ile aux personnes âgées ayant des problèmes de consommation afin de les raccrocher, si nécessaire, au programme approprié. Tout en présentant le CSSS, le programme dans lequel le stage est réalisé et le public cible, les points suivants font état des grandes lignes de ce projet.
Le CSSS Cœur-de-l’île œuvre depuis 2004 à la santé et au bien-être de la population des quartiers de La Petite-Patrie et de Villeray dont la superficie totale est d’environ 9,9 km2. Pour une population estimée à 107 335 personnes en 2006, la densité s’élève à 10 845 personnes/km2 ce qui représente près de trois fois plus que celle de Montréal estimée à 3 716 personnes/km2. De plus, la population desservie par le CSSS est défavorisée matériellement et socialement. Cette défavorisation est caractérisée, entre autres, par une augmentation de décrochage scolaire, un grand nombre de personnes qui vivent sous le seuil de faible revenu, un fort taux de chômage, une augmentation de personnes qui vivent seules et un grand nombre de familles monoparentales. Notons aussi qu’une grande proportion, soit un quart des résidents du CSSS, est née hors Canada. Ils sont d’origine africaine, européenne, asiatique, d’Amérique latine et de la Caraïbe. La majorité de cette population immigrante vit dans le quartier Villeray qui est plus défavorisée que La Petite-Patrie. Dans les services offerts à la population, le CSSS valorise le respect des personnes, la recherche constante de l’excellence et de l’innovation dans ses différents établissements. Il est composé du regroupement de l'hôpital Jean-Talon qui dispose 186 lits et un centre de traumatologie secondaire, du CLSC de Villeray, du CLSC de La Petite-Patrie, ainsi que des centres d’hébergement Auclair (160 lits) et Paul Gouin (100 lits). Sur le plan organisationnel, le CSSS est chapeauté d’un conseil d’administration (CA) regroupant des personnes élues par la population, des citoyens engagés dans leur milieu ainsi que des représentants et cliniciens de l’établissement. Son rôle consiste, entre autres, à administrer les affaires et à exercer tous les pouvoirs prévus dans la Loi sur les services de Santé et Services sociaux. Il définit les orientations stratégiques en conformité avec les orientations nationales et régionales. Le CA établit également les orientations de l’établissement et voit à leur respect. Autre que le CA, le CSSS Cœur-de-l’île est doté d’une équipe de direction. La structure de cette équipe se définit de la sorte : une direction générale, une direction générale adjointe, cinq directions de services cliniques, trois directions de services administratifs et trois directions de soutien clinique notamment responsables de l’encadrement de la pratique professionnelle. Pour l’exercice 2011-2012, le travail du CSSS Cœur-de-l’ile est rendu possible grâce à un budget de 147, 945,257 $, financé en grande partie par l’État via son agence de la santé et des services sociaux, et à la contribution de ses 2000 employés, de ses 88 gestionnaires et de ses 200 médecins. Le travail du CSSS est rendu possible aussi grâce à la collaboration d’environ 200 organismes communautaires, deux corporations de développement économique communautaire, deux commissions scolaires, plus de 25 écoles et centres de formation, une vingtaine de centres de la petite enfance, de cliniques médicales et autant de pharmacies, ainsi que plusieurs autres organismes et établissements publics. Ces partenaires aident le CSSS à élaborer des programmes en fonction des besoins de la population avec qui ils sont en contact permanent.
Le stage se déroule au sein de l’équipe psychosociale du SAD du CSSS Cœur-de-l’ile. Le SAD relève du programme « Personne en perte d’autonomie liée au vieillissement » (PPALV) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Pour mieux cerner les objectifs du PPALV, il faut d’abord le replacer dans le contexte de la politique sociale qui l’encadre. Voici un résumé des grandes lignes de la politique « Chez soi : le premier choix. La politique de soutien à domicile » (MSSS, 2003).
La Politique de soutien à domicile, priorité du ministère de la Santé et des Services sociaux, a été élaborée en 2003 en vue de combler les lacunes du système de soins à domicile. Cette politique priorise trois perspectives qui doivent orienter toutes les actions en matière de soutien à domicile. Selon ces perspectives, les usagers doivent toujours avoir une place plus importante dans la gestion des services à domicile, les interventions doivent tenir compte de leurs attentes et de leurs besoins et les actions concertées doivent être menées en faveur des personnes ayant une incapacité ainsi que de leurs proches aidants. En termes de vision, la politique de soutien à domicile met fondamentalement l’accent sur le domicile comme première option à considérer dans toutes les étapes de l’intervention. Elle priorise le respect du choix des individus ayant une incapacité et qui décide de vivre dans son milieu. Selon cette politique, « le domicile est un lieu privé et les décisions des personnes prévalent toujours quant à leurs choix de vie au quotidien et au choix des ressources qui les soutiennent » (2003 : 5). Or, l’une des premières ressources sur laquelle compte le service à domicile est la collaboration des proches aidants. De ce fait, leur statut est reconnu par cette politique qui admet qu’ils sont des volontaires et que leur décision de s’engager auprès de leurs proches ayant une incapacité résulte d’un choix libre et éclairé. Cette reconnaissance de l’engagement des proches aidants implique à la fois un appui et un accompagnement afin de les aider à accomplir ce rôle et jette, du même coup, les bases d’une nouvelle relation avec les professionnels du réseau de la santé. Le dernier point sur lequel est axée la vision de cette politique est une philosophie d’action qui va au-delà de l’offre de service. Le fait de ne pas considérer le domicile comme un simple site de soins ou le prolongement de l’hôpital, cette philosophie d’action amène un autre regard sur les services offerts. Ces derniers sont flexibles et ajustés en fonction des valeurs telles que le respect du choix de la personne et de son intimité dans son milieu de vie. Quant aux orientations, la politique de soutien à domicile réclame la mise en place des services adaptés et un soutien personnalisé. Elle exige une gestion efficace qui définit clairement le partage des responsabilités et valorise le travail ensemble pour une stratégie nationale de soutien à domicile. 2.2.2 Objectifs du programme PPALV Le programme PPALV a pour objectifs de prévenir les chutes, d’agir sur les déterminants de la santé, tel que le développement du logement social, et de contribuer aux actions pour contrer la maltraitance. Il entend aussi favoriser l’adoption de pratiques adaptées à la personne âgée dans les hôpitaux et à définir l’offre de services dans la communauté pour l’ensemble des usagers incluant les proches aidants. Ces objectifs sont repris par les services du SAD qui les reformulent de façon plus adaptée à leurs pratiques. Les informations disponibles sur le site internet du CSSS Cœur-de-l’ile précisent que les CLSC donnent des services à domicile dans le but de permettre aux personnes de vivre le plus longtemps possible à leur domicile. Ces services sont donnés dans l’objectif d’éviter l’hospitalisation ou d’en réduire la durée ainsi que pour faciliter le retour à la maison après une maladie ou une chirurgie. Ce programme s’adresse aux personnes âgées et aux personnes en perte d’autonomie, à leur famille et aux proches aidants. Il leur offre une gamme de services, dont l’évaluation de leur état de santé, des conseils sur la nutrition, l’exercice, les saines habitudes de vie et la prévention des chutes. Il évalue aussi les besoins en adaptation du domicile et offre un répit aux proches aidants. Il met en place des soins d’assistance, d’infirmiers, de fin de vie et du soutien psychologique. Le prochain point à développer présente le public cible du projet qui bénéficie, entre autres, de ces services.
Comme il vient d’être souligné, les usagers du programme PPALV dont relève le SAD sont des personnes en perte d'autonomie qui présentent généralement des incapacités temporaires ou permanentes dont la cause est peut-être liée à une perte d’autonomie fonctionnelle, à des problèmes cognitifs ou à des maladies chroniques (CSSS, 2006). Parmi cette population rejointe par le SAD, mon projet d’intervention cible plus précisément les personnes âgées qui présentent une dépendance aux substances psychoactives ou qui en abusent. Ce volet dépendance ciblé par le projet ne relève pas de la mission du SAD qui n’a pas non plus de compétence pour travailler sur ce problème. Selon le manuel diagnostique et de statistique des troubles mentaux (DSM–IV), (Voir annexe A), l’abus de substances renvoie à une mode d’utilisation inadéquate d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois. Dans le cas des personnes âgées, ces manifestations sont des comportements physiquement dangereux, des problèmes interpersonnels ou sociaux et des incapacités à remplir des activités de vie quotidienne (AVQ) ou domestique (AVD). Plus complexe que l’abus, la dépendance à une substance est caractérisée par la présence de trois ou plus des manifestations suivantes à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois. Ces manifestations sont, entre autres, la tolérance et le sevrage de la substance, la substance est prise en plus grande quantité ou plus longtemps que prévu, le désir persistant ou des efforts infructueux de diminuer la substance consommée. D’autres manifestations sont envisageables, par exemple, l’usager consacre beaucoup de temps à des activités pour obtenir la substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets. L’usager poursuit la consommation malgré les conséquences physiques ou psychologiques manifestes et l’utilisation des substances provoque chez lui une baisse des activités de vie quotidienne et domestique. Par ailleurs, les proches aidants ou les membres de la famille sont aussi concernés par le projet, car ils jouent un grand rôle auprès des usagers et peuvent leur faciliter dans bien des cas l’accès aux services du réseau de la santé. De ce fait, ils sont des acteurs importants dans nos interventions en réseau et le projet les accompagne en leur offrant, si nécessaire, un support psychosocial.
Tel qu’explicité dans le prochain chapitre, la méthodologie retenue pour ce projet est l’approche réseau qui se traduit par un accompagnement individuel auprès des personnes âgées toxicomanes. Ce type d’accompagnement apporte un soutien biopsychosocial (Blanchet, 1981) qui renvoie à une assistance psychosociale incluant les mesures de maintien à domicile (livraison de repas, visites d’amitiés, aide aux niveaux des AVD et AVQ, etc.), sanitaire et médicale. Cet accompagnement renforce les liens de confiance avec l’individu et crée un climat de travail permettant de faire l’évaluation de ses problèmes de consommation afin de mobiliser les ressources nécessaires pouvant l’aider. Cette démarche permet d’avoir la collaboration de l’individu et passe, du même coup, à travers les difficultés liées au dépistage de la toxicomanie dans un contexte de soutien à domicile. Par ailleurs, le projet mise beaucoup sur la collaboration des proches aidants qui sont parties prenantes du processus d’accompagnement et de suivi auprès de ces usagers. Pour parvenir à établir le climat de confiance permettant d’offrir à l’usager l’accompagnement nécessaire, plusieurs outils du SAD, dont le test de Folstein communément appelé le mini-mental et l’outil d’évaluation multiclientèle (OÉMC) ont été utilisés. Ces outils ont permis d’évaluer les différents types de problèmes confrontés par l’individu avant d’aborder son problème de consommation qui est approfondie par le questionnaire de « dépistage et d’évaluation du besoin d'aide – alcool/drogues » (DEBA)1. Deux raisons expliquent la pertinence de ce choix méthodologique. D’abord, il permet de miser sur la compétence des intervenants du SAD qui sont plus habitués à travailler avec des usagers ayant des problèmes de démence et à utiliser des outils tels que l’OÉMC et le test de Folstein. Étant donné que les facteurs de risques (chutes, incapacités AVD et AVQ, mettre le feu dans son milieu de vie, etc.) chez les usagers ayant des problèmes de démence sont les mêmes que chez ceux toxicomanes, il devient alors plus facile pour les intervenants du SAD de transposer leurs compétences auprès des usagers toxicomanes. À ce niveau, la seule différence apportée par le projet dans la pratique du SAD est l’utilisation du questionnaire DEBA. Ce questionnaire n’est pas inconnu aux intervenants du SAD qui ont suivi une formation avec le programme dépendance du CSSS avant mon arrivée en stage. Par le fait que le SAD n’a pas la mission de travailler sur la problématique de toxicomanie, les intervenants ne le priorisent pas alors qu’il peut grandement aider à dépister la consommation et à orienter l’usager vers la ressource appropriée. En effet, le questionnaire DEBA permet d’identifier le degré de sévérité de la consommation d’alcool, de médicaments sédatifs et de diverses drogues illégales afin d’assurer par la suite la prise en charge. Ce questionnaire, qui n’est pas tout à fait adapté à la catégorie 65 et plus, a été créé pour pallier au manque d'instruments de détection qui permettent de classifier la gravité des problèmes liés à la consommation d’alcool et de drogues chez les adultes. La deuxième raison est liée au fait que l’approche réseau met à profit l’accompagnement individuel auprès des personnes âgées ayant des problèmes de toxicomanie. Progressivement, cet accompagnement peut aider à travailler l’autonomie de ces usagers afin de les réintégrer dans un réseau de contacts humains qui peut leur apporter un soutien tant émotionnel que psychosocial. |
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