Rapport d’analyse de pratiques présenté à la Faculté des études supérieures








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Université de Montréal

L’intervention de réseau auprès de personnes âgées aux prises avec un problème de toxicomanie : exploration de stratégies d’intervention à partir d’un service de soutien à domicile

Par

Jean Gardy Gauthier


École de Service social

Faculté des arts et des sciences
Rapport d’analyse de pratiques présenté à la Faculté des études supérieures

en vue de l’obtention du grade de Maîtrise ès sciences (M.Sc.)

en service social

Juin 2013

© Jean Gardy Gauthier, 2013

RÉSUMÉ

Le présent essai critique se veut une réflexion sur la pratique auprès des personnes âgées présentant un problème de consommation de substances psychoactives dans un contexte de Soutien à domicile (SAD) au CSSS Cœur-de-l’ile. Les interventions du SAD auprès de ces usagers sont contraintes par le contexte d’optimisation et la politique de Soutien à domicile, et par conséquent n’abordent le problème de toxicomanie que sur une base volontaire ou si cela nuit à la mise en place de services. De plus, la complexité des problèmes de toxicomanie complique la tâche aux intervenants du SAD qui ne sont pas outillés pour répondre adéquatement. En s’intéressant à l’intervention en réseau, cet essai critique explore certaines stratégies d’intervention permettant une meilleure prise en charge des ainés toxicomanes.

Mots clés : toxicomanie, personnes âgées, substances psychoactives, soutien à domicile, intervention réseau

TABLE DES MATIÈRES

RÉSUMÉ……………………………………………………………………………..i

TABLE DES MATIÈRES……………………………………………...……………ii

LISTE DES ABBRÉVIATIONS…………………………………...……………….v

REMERCIEMENTS………………………………………………………...………vi

INTRODUCTION……………………………………………………………..……1

CHAPITRE I : RECENSION DES ÉCRITS ET ÉTAT

DES CONNAISSANCES……………………………………………………..……3

    1. Portrait de la consommation chez les personnes âgées……………………..…...3

    2. Problèmes sous-diagnostiqués et sous-traités…………………………..………..6

    3. Prise en charge des ainés toxicomanes……………………………………..……7

    4. Théories utilisées pour comprendre la problématique……………………..……8

1.4.1 Théorie psychodynamique……………………………………………..…..8

1.4.2 Théories de la motivation…………………………………………………..8

1.5 Synthèse des écrits sur les méthodologies d'intervention…………………….…11

1.5.1 Les interventions brèves…………………………………………………...11

1.5.2 Thérapie cognitivo-comportementale……………………………………...12

1.5.3 Réduction des méfaits…………………………………………………..….13

1.6 Pertinence des écrits recensés pour le projet………………………………….…14

CHAPITRE II : PRÉSENTATION DU PROJET D’INTERVENTION………..…15

2.1 Présentation du CSSS Cœur-de-l’ile…………………………………….……...15

2.2 Présentation du Soutien à domicile (SAD)……………………………………17

2.2.1 Résumé de la politique de soutien à domicile………………………..17

2.2.2 Objectifs du programme PPALV…………………………………….18

2.3 Présentation du public cible…………………………………………………….19

2.4 Méthodologie de l’intervention………………………………………………...20

2.5 Activités………………………………………………………………………..22

CHAPITRE III : CADRE D’ANALYSE…………………………………………22

    1. Cinq concepts-clés de la théorie écosystémique………….…………………….25

3.2 Présentation de l’approche réseau………………………………………………28

      1. Le concept réseau……………………………………………………28

      2. Approche réseau et intervention auprès des ainés toxicomanes…….29

    1. Description du processus d’élaboration du projet………………………...……31

3.4 Description du processus d’implantation du projet…………………….……….31

CHAPITRE IV : ANALYSE ET RÉFLEXION CRITIQUE……………………...33

    1. Portrait des participants et problématiques rencontrées………………………....33

4.1.1 Le cas de Jacques………………………………………………………….34

      1. Le cas Denise…………………………………………………………....35

4.2 Bilan de l’implantation du projet………………………………………………..36

4.2.1 Obstacles à l’implantation du projet……………………………….….36

4.2.2 Ce qui a favorisé l’implantation du projet……………………….……38

4.3 Bilan de l’intervention…………………………………………………………39

4.3.1 Jacques ne reconnait pas son problème

et l’entretient ……………………………………….…………………39

4.3.2 Denise reconnait son problème de consommation

et s’accorde de l’espoir………………………………..………………41

4.3.3 Partenariat avec le centre Dollar Cormier……………………………..43

4.4 Analyse de la pertinence des décisions…………………….………………...43

4.4.1 Sensibilisation et présentation…………………….…………………...44

4.4.2 Intervention et partenariat…………………….……………………….44

4.5 Réflexion éthique sur la pratique du SAD auprès des aînés toxicomanes..…46

4.6 Recommandations…………………………………………………………….47

CONCLUSION……………………………………………………………...…..48

BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………..….52

Annexe A…………………………………………………………………….…..59

Annexe B………………………………………………………………………...60

Annexe C………………………………………………………………………...61

LISTE DES ABBRÉVIATIONS

AVC  Accident vasculaire cérébral

AVD  Activités de vie domestique

AVQ  Activités de vie quotidienne

CSSS  Centres de santé et des services sociaux

CLSC  Centre local de services communautaires

CDC  Centre Dollar Cormier

DEBA  Dépistage et d’évaluation du besoin d'aide – alcool/drogues 

DSM-IV  Manuel diagnostique et de statistique des troubles mentaux

FQCRPAT  Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes

MSSS  Ministère de la Santé et des Services sociaux

OÉMC  Outil d’évaluation multiclientèle

PPALV  Personne en perte d’autonomie liée au vieillissement 

RAMQ  Régie de l'assurance maladie du Québec

SAD  Soutien à domicile

REMERCIEMENTS

Cet essai est dédié à ma mère qui nous a laissés en automne 2011. Merci de m’avoir inculqué des valeurs qui font de moi la personne que je suis.

Un grand merci à ma femme Marlie qui m’a supportée pendant ces années d’études combien difficile.

Mes remerciements à Annie Fontaine, professeure au programme de Service social, qui a encadrée et guidée ce travail depuis le début du stage et à ma superviseure Marie-Josée Sanz, travailleuse sociale et spécialiste en activités cliniques au Soutien à domicile du CSSS Cœur-de-l’ile. Vos encadrements ont été pour moi très précieux.

Merci à toute l’équipe du CSSS Cœur-de-l’ile.

Merci à tous mes ami(e)s qui m’ont supporté.

À ma famille qui me manque beaucoup, merci pour vos supports.

INTRODUCTION

Cet essai critique est rattaché à un projet d’intervention clinique qui a été expérimenté en stage, du 2 octobre 2012 au 2 mai 2013, au sein de l’équipe psychosociale d’un service Soutien à domicile du CSSS Cœur-de-l’ile. Ce service relève du programme Personne en perte d’autonomie liée au vieillissement (PPALV) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Ces usagers sont des personnes en perte d'autonomie qui présentent généralement des incapacités temporaires ou permanentes dont la cause peut être liée à une perte d’autonomie fonctionnelle, à des problèmes cognitifs ou à des maladies chroniques (CSSS, 2006).
Parmi cette population rejointe par le SAD, mon projet d’intervention cible plus précisément les personnes âgées qui présentent une dépendance aux substances psychoactives ou qui en abusent. Au sein de cette population, la toxicomanie est considérée comme un facteur de risque de chutes, de sous-alimentation et de vulnérabilité par rapport à l’abus financier. Ces facteurs de risque et les problèmes présentés (pertes cognitives, désorganisation au niveau des activités de vie quotidienne et domestique) par ces usagers ressemblent aux problèmes qui sont liés au vieillissement et à des personnes en perte d’autonomie qui relèvent du SAD. Cette confusion fait en sorte que les usagers ayant des problèmes reliés à la consommation sont souvent référés au SAD pour un suivi.
Plusieurs facteurs rendent difficile le soutien des intervenants du SAD à ces usagers. D’abord, la non-reconnaissance du problème de consommation par les usagers eux-mêmes et leur manque d’ouverture à l’aide limitent le potentiel de l’intervention. Ensuite, le manque d’expertise des intervenants du SAD à propos de la problématique et enfin la politique du maintien à domicile qui ne confère pas au SAD le mandat pour intervenir auprès des usagers ayant des problèmes de toxicomanie imposent des contraintes à cette intervention.
Le projet d’intervention tente d’apporter des éléments de solution à ces problèmes. Il a pour objectif d’identifier et d’expérimenter certaines stratégies d’intervention afin de faciliter l’accès aux Services du CSSS Cœur-de-l’ile aux personnes âgées ayant des problèmes de consommation et à les raccrocher au programme approprié. Pour atteindre cet objectif, la méthodologie d’intervention utilisée s’inscrit dans une perspective de réseau. Elle consiste à faire un suivi individuel auprès des usagers, de la co-intervention avec les intervenants pivots et ceux impliqués dans le dossier, de la concertation et du travail en partenariat avec les institutions et les ressources appropriées ainsi que des rencontres avec les proches de la personne. Cette méthodologie d’intervention permettra d’apporter non seulement une assistance psychosociale, sanitaire et médicale aux ainés (Blanchet et al, 1981), mais aussi l’activation ou le renforcement d’un réseau de service approprié aux besoins de ces usagers.
Cet essai critique comprend quatre chapitres. Le premier est une recension des écrits pertinente sur la toxicomanie des personnes âgées. Cette recension permet de faire un état des connaissances sur la problématique. Elle met aussi en évidence les différentes perspectives théoriques et méthodologies d’intervention mobilisées dans ce champ ainsi que leurs limites.
Le second chapitre présente l’objectif du projet, sa méthodologie et les différentes activités à réaliser. Il permet également de situer le CSSS Cœur-de-l’ile, de présenter le programme PPALV dont relève le service Soutien à domicile où j’ai effectué mon stage et la politique de maintien à domicile.
Tout en retraçant les processus d’élaboration et d’implantation du projet, le troisième chapitre expose le cadre d’analyse et l’approche retenue. Enfin, le quatrième chapitre dresse le bilan de l’implantation du projet et des interventions réalisées. En terminant, il propose une réflexion éthique sur la pratique du SAD auprès des ainés toxicomanes. Pour conclure ce travail, un retour est fait sur l’objectif du projet et les préoccupations qui l’ont guidée. Cette conclusion relate la contribution du projet dans l’amélioration de la pratique du SAD auprès de ces usagers et dégage quelques pistes de réflexion à explorer pour des recherches et des stages futurs. Finalement, en nous appuyant sur notre démarche d’intervention et les retombées du projet, nous proposons certaines recommandations au SAD pour une meilleure prise en charge des personnes âgées présentant des problèmes de consommations de substances psychoactives.

CHAPITRE I : RECENSION DES ÉCRITS ET ÉTAT DES CONNAISSANCES
La littérature scientifique sur la problématique de toxicomanie chez les personnes âgées est abondante. Des chercheurs tant en Europe qu’en Amérique intéressés par cette problématique l’ont abordée sous différents angles. Les points suivants présentent l’état des connaissances sur la problématique en faisant un portrait de la consommation chez les personnes âgées, les problèmes liés à la prise en charge, les différentes théories et les méthodologies d’intervention généralement utilisées auprès de ces usagers.



    1. Portrait de la consommation chez les personnes âgées

La relation des personnes âgées avec les substances psychoactives est un problème préoccupant pour le réseau de la santé (MSSS, 2006). L’alcool et les médicaments psychotropes sont les substances les plus utilisées par cette population (Ebbing, 2010 ; MSSS, 2006 ; Préville et al, 2003 ; Fernadez et Cassagne-Pinel, 2001). Une enquête de l’Institut de la statistique du Québec (2009-2010) sur la fréquence de la consommation d’alcool des personnes ayant bu au cours des 12 mois précédant l’enquête révèle que 58% des 65 ans et plus consomment l’alcool à une fréquence de quatre fois par semaine ou plus (Du Mays et Bordeleau, 2011). Bien que le taux de buveurs réguliers soit moins important que les autres catégories d’âge (82,8% chez les 18-24 ans, 74,5% chez 25-44ans, 75,5% chez les 44-64 ans), une consommation à cette fréquence est considérée comme une consommation à risque pour cette catégorie de la population (Santé Canada, 2002). Les recommandations canadiennes et américaines pour les 65 ans et plus tournent autour d’un verre standard d'alcool par jour et pas plus de 3 verres en une occasion (Butt, Beirness, Stockwell, Gliksman et Paradis, 2011 ; Couderc, 2010 ; Educ’alcool, 2006). Selon Butt et al (2011), un verre standard équivaut à une bouteille de 341 ml (environ 12 oz) de bière, de cidre ou de cooler à 5 %, à un verre de 142 ml (environ 5 oz) de vin à 12% ou à une dose de 43 ml (environ 1,5 oz) de spiritueux à 40 %.
Par ailleurs, certaines études (Adams, Barry et Fleming, 1996; Barnea et Teichman, 1994) citées par Santé Canada (2002) observent une diminution de la consommation avec l’âge chez les ainés. Pour ces études, la tranche 55-65 ans présente en moyenne une consommation beaucoup plus active en termes de quantité et de fréquence que la tranche 75-85 ans.
Parallèlement à l’alcool, un portrait de la consommation médicamenteuse des ainés (RAMQ, 2001) montre que les médicaments anxiolytiques et sédatifs-hypnotiques (ASH) sont au quatrième rang des médicaments utilisés par les ainés et leur utilisation est moindre chez les générations plus jeunes (Pérodeau, Grenon, Savoie-Zajc, Forget, Green-Demers et Suissa, 2008). Une étude plus récente menée en 2008 auprès de 2785 personnes âgées de 65 ans et plus au Québec indique que 25, 4% de cette population consomment des benzodiazépines (Guindon et Cappeliez, 2011). À cet effet, Cohen et Collin (1997) répertorient six classes principales de médicaments utilisés par les ainés. Il s’agit des neuroleptiques ou antipsychotiques (tranquillisants majeurs), des régulateurs de l’humeur (le lithium et certains anticonvulsivants), des antidépresseurs, des anxiolytiques ou tranquillisants (tranquillisants mineurs), des sédatifs-hypnotiques ou somnifères et des stimulants.
D’autres études (Ben Amar, 2007 ; Butt, Beirness, Stockwell, Gliksman et Paradis, 2011) ont mis en évidence la contre-indication d’associer des médicaments prescrits à l’alcool. Selon le Plan d’action interministériel en toxicomanie (2006-2011), leur combinaison représente un problème et peut créer des interactions pharmacologiques extrêmement dangereuses et même mortelles (Ben Amar, 2007).
Par ailleurs, la consommation de substances psychoactives varie selon le sexe. Certaines études (Marquette, 2010 ; Ebbing, 2010 ; Cohen et Collin, 1997 ; Graham et al, 1996) indiquent que les hommes ont plus de risque que les femmes de développer une dépendance à l’alcool. À l’inverse, les femmes ont plus tendance à abuser des médicaments psychotropes que les hommes. Selon Cohen et Collin (1997), la socialisation et la différence dans les rapports entre les hommes et les femmes face au système de santé sont, entre autres, deux facteurs importants pouvant expliquer cette différence de genre dans la consommation de substances psychoactives.
Au-delà de la différence de genre, d’autres recherches (Moriconi, 2012; Forget, 2000) ont tenté d’identifier les raisons qui amènent les ainés aux substances psychoactives. La revue de littérature en lien avec l’usage de l’alcool faite par Moriconi (2012) pointe du doigt les événements de vie stressants, le manque de soutien social ou la défaillance du réseau social, les changements de rôles, la perte d’un conjoint, l’isolement et les problèmes financiers. Outre ces motifs, Forget affirme que :
« La consommation de substances psychoactives peut être un moyen de réduire la douleur physique, de réduire l’anxiété, de soulager l’insomnie, de masquer les effets dépressifs et de réduire les troubles somatiques. Pour plusieurs, la perspective ou la proximité de la mort, les problèmes de santé chroniques, de même que la difficulté de donner un sens à leur vie, peuvent aussi donner une couleur tout à fait particulière à la consommation » (2000 : 4).
En fait, l’utilisation des substances psychoactives est une arme à double tranchant. Elle peut avoir des effets positifs ou négatifs. Par exemple, certaines études (Ellison et Martinic, 2007 ; Ebbing, 2010) reconnaissent les effets positifs sur la santé d’un usage modéré de l’alcool. Pour ces chercheurs, une utilisation modérée de l’alcool a un effet favorable sur le système cardiovasculaire. Elle diminue le risque de démence vasculaire et non vasculaire, l’évolution défavorable de troubles cognitifs légers et du développement du diabète de type 2.
Par contre, la consommation abusive des substances psychoactives peut nuire gravement à la santé. Elle est associée à un risque accru de démence chez les personnes âgées (Quevillon et Bédard, 2003 ; Farcnik et Persyko, 2005 ; Debersaques, 2006), à de graves conséquences physiques et psychologiques telles que la dépression, l’hypertension artérielle, l’insomnie (Sher, 2004), l’augmentation du risque de suicide (Karvonen et al, 2008), les maladies du foie et gastro-intestinales, les déficiences nutritionnelles et les cancers (Santé Canada, 2002 ; Doll, Forman, La Vecchia, et Woutersen, 1999), les risques de chutes fréquentes et les fractures (Institut canadien d’information sur la santé, 2011 ; Leclerc, 2010).

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